Глава XXV

НЕДИФЕРЕНЦІЙОВАНА ДЕБІЛЬНІСТЬ

Дебільність є легкою мірою розумової от-сталости, розпізнати яку дуже важко, бо незважаючи на недо-развитие вищих форм пізнавальної діяльності при дебильно-сти відсутні грубі органічні зміни в тканини головного мозку, що спостерігаються при ідіотії і імбецильності. Трудність діагностики цих станів обумовлена ще тим, що бувають слу-чаи, коли у дітей, що страждають дебільністю, досить добре розвинена мова. Тому при розпізнаванні дебільності потрібне учи-тывать усі властивості особи, пам'ятаючи, що словарний запас сам по собі ще не зумовлює здатності до узагальнення. Звичайно, мова тісно пов'язана з мисленням, проте ототожнювати їх не можна. При моторній афазії, наприклад, мова може повністю отсутство-вать, але здатність до утворення понять збережена. І, наобо-рот, при так званій легкій імбецильності і деяких формах гідроцефалії відзначається багатомовність, але понятійне мислення відсутнє. Різниця між думкою і словом полягає в тому, що думка - це віддзеркалення об'єктивної реальності, а слово - спосіб вираження думки.

Діти з подібною розумовою відсталістю в достатній мірі практично орієнтовані в нескладних ситуаціях, багато з.них способи вести самостійний спосіб життя. Вони значно

відрізняються від дітей з важким формами недоумства. Але все таки, при необхідності більш високого рівня узагальнення, мыслитель-ные операції дебіла теж виявляються неповноцінними.

Фактично досі ще не розроблена типологія рас-стройств мислення у таких дітей, ще не вироблені чіткі кри-терии меж дебільності за ознакою достовірності представле-ний, суджень, а також критерії торпідності, однорідності і не-однородности цього дефекту залежно від його етіології. Це теж одна з причин, що обумовлюють значні труднощі діагностування дебільності.

Як вже вказувалося, психометрична шкала тестів для оп-ределения інтелектуального рівня, запропонована французьким психологом А. Бине, в цьому відношенні виявилася малоэффектив-ной.

У роботі вітчизняних психологів А. Р. Лурия, Б. В. Зейгарни-ка і Ю. В. Полякова "Про застосування психологічних тестів в кли-нической практиці" із цього приводу говориться наступне: "При-менение психометричних тестів не може набувати самостоя-тельного клінічного значення. Потрібне детальне клінічне, фізіологічне і психолого-педагогическое обстеження. Немає сумніву в тому, що внесення до дослідження хворого ретельно зібраних тестів, що дають поштовх для самостійного потоку во-ображения, дозволяє зробити істотний крок у вивченні позна-вательной життя. До клінічного спостереження додаються важ-ные прийоми об'єктивного дослідження. Проте думати, що ці тести можуть замінити клінічне дослідження і що їх примене-ние може спростити складний процес аналізу психічного життя хворого, означало б здійснювати дуже велику помилку" *.

Методологічно неспроможним і невиправданим виявилося вивчення психічної діяльності у осіб, дебильно-стью, що страждають, шляхом механічного обчислення і ізольованого аналізу окремих функцій, як це робили представники ідеалістичної психології, а також стирання якісних відмінностей між психо-логией нормального і психічно аномального. Лабораторні ис-следования А. Г. Иванова-Смоленского, Н. И. Красногорского і інших авторів продемонстрували корінні відмінності замыка-тельной функції, кортикального аналізу і синтезу у здорових дітей і у розумово відсталих. Усе це свідчить про необхо-димости подальшої розробки методів психологічного иссле-дования і застосування їх для корекції порушених функцій.

Залежно від проявів дебільності і умов життя ум-ственно відсталого формується його своєрідний внутрішній світ, його свобода певною мірою обмежується, через що він потребує сторонньої допомоги.

Давно відомо, що всяке страждання відбивається на психіці людини, змінює характер його відношення до самого собі і окру-

ж. пощему, тобто обумовлює дисгармонію особи. Адже немає ни-чего загального між психопатологічними порушеннями при ле-гальности і психікою здорового школяра. Тому дуже важливе анать і розуміти особливості психічної діяльності аномаль-ного, кваліфіковано застосовувати психологічні методи в ди- II цілях гностик і прогностичних.

Значення психології для розуміння психопатологічних.за-кономерностей відзначалося передовими вітчизняними ученими - И. М. Бехтеревым, И. М. Сеченовым, И. П. Павловым, П. И. Кова-левским, С. С. Корсаковым, В. П. Сербським, А. А. Щегловым, Ф. Е. Рыбаковым, Д. А. Дрилем, Л. С. Выготским, А. Р. Лурией, !>. В, Зейгарником, Л. В. Занковым.

"Тільки за допомогою уважного вивчення клініки і патоло-гически зміненої нервової діяльності дитини, - пише Л. Р. Лурия, - ми можемо зрозуміти ті психологічні порушення, які описують учителя і які складають основні риси розумової відсталості дитини" *.

Основним проявом дебільності, незалежно від етіології, патогенезу цієї аномалії, симптоматики окремих її форм, явля-ется недорозвинення пізнавальної діяльності, яке выража-ется в неможливості повноцінного понятійного мислення і уста-новления логічних зв'язків між явищами навколишньої дейст-вительности. У осіб, що страждають дебільністю, переважає кон-кретно-описательный тип мислення, до того ж - малопродуктив-ного; він не може охопити ситуацію цілком, класифікувати об'єкти за провідною ознакою, аналізувати їх і формулювати пыводы. Неповноцінні, таким чином, ті психічні функції, кото-рые складають, основу інтелекту.

Нормальне мислення можливе лише при певній рабо-тоспособности кіркових клітин, рухливістю кіркових процесів (збудження і гальмування) -легкостью або трудністю, з якою вони змінюють один одного, що визначається, а також їх уравно-вешенностью між собою. Внаслідок дифузної поразки ко-ры великого мозку нормальна течія кіркових процесів у деби-лов порушується. Звідси недосконалість замыкательной функції кори, дефектність активного гальмування, інертність кіркових процесів і неповноцінність зв'язків другої сигнальної системи. Ці провідні ознаки дебільності поєднуються з психічними рас-стройствами у сфері емоцій, потягів, моторики, психомоторики та ін.

Діти, що страждають дебільністю, все ж здатні до приобрете-нию елементарних теоретичних знань і трудових навичок. Проте із-за порушення утворення логічних зв'язків у них сни-жены опосередкована пам'ять і здатність відтворення. Вони краще запам'ятовують зовнішні ознаки предметів і явищ. Спо-собность до порівняння за істотними ознаками визначається

не віком, а завглибшки морфологічних змін в тканині моз-га і доступна лише мало чим з них.

Зниження пам'яті в області безпосереднього запам'ятовування і репродукції нерідко замінюється письменництвом. Разом з цим зустрічається і посилення механічного запам'ятовування. Відомі не-мало випадків, коли виражена дебільність супроводжується виключно хорошою пам'яттю на дати, імена, здатністю множити в думці багатозначні цифри, запам'ятовувати і воспроизво-дить музичні мелодії та ін. Але із-за загального дефекту интел-лекта ці здібності не можуть знайти застосування. Такі діти удер-живают в пам'яті обривки знань, якими по слабкості сужде-ния не уміють оперувати.

Важливим критерієм для визначення рівня інтелектуального розвитку дитини є фантазія. Дитина не безпідставний фантазер, його письменництво ніколи не відривається від реальної дійсності, бо такий відрив - це вже не фантазія, а про-жектерство і чудасії. У нормальної дитини фантазія проявля-ется в заняттях, які він сам вибирає, в іграх і сочинитель-стве, в яких він розширює свій внутрішній світ, пізнає окру-жающее, проявляє винахідливість.

Одній з істотних рис психіки дітей, що страждають дебільністю, являється відсутність у них фантазії, воображе-ния.

До особливостей емоційно-вольової сфери дебіла відносяться переважання нижчих емоцій, патологія потягів, посилення ин-стинктов, безмотивное упертість або подражательность, повышен-ная навіюваність або імпульсивність. Не завжди вдається провести паралель між вираженістю у таких дітей здатності до судження і мірою порушення емоційної, морально-эти-ческой сфери. Слабкість суджень і зниження критичності ведуть до несприятливих проявів емоційних і моральних ка-честв у осіб з дебільністю, вступаючих в самостійне життя. Добросовісне відношення до праці відзначається лише у деяких з них

У школі дитини, що страждає дебільністю, опікають, але після виходу з неї він потрапляє в незвичну, складну для нього сре-ду, що може привести до, декомпенсації психопатологічної симптоматики і посиленню неадекватних вчинків. У цьому полягає небезпека спокушання недоумкуватих, які можуть стати знаряддям злочину в руках істинних злочинців. Інтелектуальний дефект, посилення інстинктів у дебілів нерідко супроводжуються або періодичними станами збудження з раздражитель-ностью і гнівом, або постійним кляузництвом і обидчи-востью.

Для таких дітей характерні порушення фізичного розвитку, симптоми органічної поразки центральної нервової системи, недосконалість рухово-кінестетичних функцій. Обстоя-тельное дослідження, проведене Е. Н. Правдиной-Винарской (1958), ілюструє наявність дифузної, переважно кіркової, неврологічної симптоматики органічного происхожде-ния. Ці стійкі неврологічні знаки підтверджують наявність у цих хворих деструктивних змін речовини мозку і мозкових оболонок.

За даними досліджень С. А. Чугунова, Н. И. Озерецкого, Н. И. Красногорского, И. М. Соловйова, Л. В. Занкова, В. И. Лу-бовского, О. Е. Фрейерова і інших авторів, про органічну при-роде дебільність свідчать некоординированность рухів, паретичні пози, порушення сприйняття і аналізу афектних роздратувань, слуху і зору, моторної і сенсорної мови. Запозда-лое розвиток мови спостерігається приблизно у 75-80 % учнів допоміжної школи, а ходьба--у 60 %.

Таким чином, аналізуючи зміни, що відбуваються при де-бильности, можна зробити наступні висновки:

1. За допомогою спеціальних методів дослідження при дебиль-ности виявляється резидуальная неврологічна симптомати-ка різній етіології, що свідчить про анатомічні зміни тканини головного мозку, переважно.у корі боль-шого мозку і в мозкових оболонках. Відзначаються і інші психо-патологические і соматичні порушення.

2. Дифузне і відносно поверхнева поразка кори великого мозку є причиною порушення динаміки основних кіркових процесів - збудження і гальмування.

3. У осіб, що страждають дебільністю, порушуються функції обох сигнальних систем і зв'язок між ними.

4. Внаслідок неповноцінності кіркового аналізу і синтезу умовні зв'язки при дебільності виникають в узагальненій формі. При цьому переважає або процес збудження, або гальмуванняз різними атиповими варіантами переходу одного процесу в іншій.

5. У дітей з дебільністю переважають образне мислення і чуттєве пізнання. Суть інтелектуального дефекту опре-деляют трудність переробки сприйнять, слабкість узагальнень і неповноцінність диференціації.

6. До певної міри особам, що страждають дебільністю, до-ступно і понятійне судження, але воно носить образно-примітивний характер, що обумовлює бідність фантазії і суб'єктивне, у ряді випадків упереджене тлумачення оточення.

7. При дебільності відсутня виборча ініціатива: ре-бенок автоматично виконує волю інших.

8. Дитина з дебільністю може бути старанною, може орієнтуватися в простій життєвій ситуації, але при усложне-нии середовища виявляє розгубленість, неадекватність вчинків, не в змозі зв'язати явища навколишньої дійсності в єдине ціле.

9. Дітям, що страждають дебільністю, доступне пізнання прос-тых і конкретних явищ, проте їх інтелектуальний рівень недостатній для опосередкованого пізнання, для абстракції.

10. Примітивність інтересів, недоцільність вчинків

дратівливість або апатичність, неохайність і навіюваність свідчать про дефект суджень у дітей з дебильностыо.

Таким чином, терміни "недоумство" і "дебільність" не явля-ются позначенням строго обкресленої клінічної форми хвороби з чіткими проявами. Це узагальнювальні поняття, які вклю-чают як глибоку міру недоумства, так і легку розумову відсталість. Якщо класифікація різноманітних важких форм недоумства за етіологічною ознакою представляє відомі труднощі, то при спробі групувати різні види дебиль-ности вони ще більш виражені.

Головна ознака недоумства - інтелектуальний дефект. Од-нако при розпізнаванні дебільності легкої міри його не завжди можна своєчасно виявити.

1. Легку міру дебільності можна встановити тільки в опре-деленном віці: зазвичай тоді, коли така дитина поступає в перший клас масової школи і учбове навантаження дає воз-можность порівняно легко встановити його розумову от-сталость.

2. У скрутних випадках при розпізнаванні дебільності слід спиратися на загальноклінічні і психологічні дані, а також на результати спостереження батьків, які при цьому розповідають, що дитина в ранньому дитинстві не посміхалася, пізно почала тримати голову, фіксувати погляд, сидіти, стояти, ходити, що мова у нього з'явилася на третьому або четвертому році життя. Батьки скаржаться на неохайність дітей, незграбність ходи, ьедостаточную координацію рухів, відмічають, що діти не на-ходят собі місця під час гри, хапаються то за одне, то за інше, на умовляння не реагують або виявляють афекти гніву, про-являют безглузда завзятість, мучать дрібних тварин і со-вершенно не прив'язані до батьків.

3. При навчанні вже в допоміжній школі поведінка де-тей з легкою мірою дебільності може бути різною. Для одних характерні апатичність, млявість, незлобивість, чувстви-тельность і плаксивість, боязнь усього нового і переважання в кіркових процесах гальмування. Для інших - нестійкість настрою, збудливість, нестриманість і дратівливість, патологічне переважання процесу збудження з порушенням довільної регуляції. Такі діти завжди розгальмовані, двига-тельно неспокійні і гнівливі, не підкоряються педагогічному авторитету.

Нерідко серед допоміжних шкіл, що вчаться, зустрічаються особи, поведінка яких характеризується придуркуватим фоном. У них інтелектуальний дефект поєднується з порушенням актив-ности і афектними розладами у вигляді пустотливості, ребя-ческой придуркуватості, дивацтва з клоунадою і расторможен-ностью. Деякі типові особливості в поведінці дебілів відзначаються при поєднанні розумової відсталості з порушеннями слуху, розмови, ендокринними розладами і центральними пара-личами.

Загальноприйнятої класифікації варіантів дебільності немає, а ті, які пропонувалися, не мали наукового значення. Наприклад, не-мецкий психіатр К. Шнейдер залежно від переважаючих у дебілів рис особи виділяє наступні типи хворих : "ко-варный хитрун", "закоренілий ханжа", "ледачий жуїр", "самоуве-ренный всезнайко", "упертий егоїст", що "постійно дивується" і навіть "агресивно нападаючий", але його класифікація произ-вольна.

Виходячи з особливостей інтелектуального дефекту, рівня раз-вития моторики і емоцій можна виділити наступні варіанти дебільності.

Аффективно-дисфорический варіант ускладнюється і утяжеля-ется вираженим порушенням поведінки. У анамнезі таких боль-ных виявляються відомості про дію у внутріутробному періоді шкідливих чинників і про перенесених в періоді новорож-денное™ захворюваннях, а також дані про важку обстановку в сім'ї. З самого раннього віку у таких дітей відзначається двига-тельная расторможенность, плаксивість, порушення сну.

У дошкільному періоді у багатьох з цих дітей вже диагности-ровалась дебільність, частина з них перебували на обліку в психонев-рологических диспансерах і іноді піддавалися госпіталізації в дитячі психіатричні стаціонари. У цьому ж віці у них з'являлися аффективно-дисфорические риси поведінки : вони не ладнали з дітьми, не уміли грати з ними, кривдили молодших, були вередливими, відрізнялися крайньою дратівливістю (кричали, падали на підлогу, наносили побої не лише молодшим, але набрасыва-лись на батьків - били і кусали їх).

У дебілів шкільного віку виявляються соматичні і неврологічні зміни: диспластичное статура, нару-шения загальної моторики, особливо довільної і виразної лицьової психомоторики. Відзначається також органічна резиду-альная неврологічна мікросимптоматика, найчастіше у вигляді на-рушения функцій III, IV, VI і VII пар черепних нервів. Такі учні погано піддаються педагогічній дії. Їх выс-казывания і судження примітивні, мислення носить конкретно-наочний характер, сенс абстрактних понять ним майже недо-ступен, у них понижена працездатність і недостатньо виражена цілеспрямованість.

При ускладненій життєвій ситуації поведінка таких дітей стає абсолютно безладною, мислення їх втрачає кор-ригирующее властивість, вони не піддаються умовлянням і впадають в со-стояние люті, яке може привести до скоювання карних злочинів. Після закінчення допоміжної школи дітей з таким варіантом дебільності частіше, ніж інших недоумкуватих, направляють на судово-психіатричну експертизу, оскільки вони порівняно легко вступають в конфлікт із законом.

У пубертатному періоді відбувається посилювання симптоматики цього варіанту дебільності. Якщо в ранньому шкільному віці у такого дебіла порушена головним чином моторика, тобто отмеча-

ются занепокоєння, непосидючість, безцільна метушня, різкі пе-ремены в настрої - від благодушно-веселого до раздражитель-но-злобного, то в пубертатному періоді спостерігаються якісні психопатологічні прояви, аж до дисфорії.,

Апатико-абулический варіант відрізняється від попереднього об-щей млявістю, втратою інтересу до оточення, апатією, затор-моженностью психічних процесів, аж до абулії - безвілля і бездумия. У анамнезі дітей, що страждають цим варіантом де-бильности, є вказівки про дію на різних етапах онто-генеза екзогенних вредностей і про наявність в періоді новорожден-ности тривалих гарячкових станів невиясненої этиоло-гии, локальних судом і діатезу. Характерна різноманітна неврологічна мікросимптоматика, у тому числі осередкова, а так-же рентгенографічні зміни кісток черепа. У таких дітей дуже низький чуттєвий фон, що доходить іноді до эмоциональ-ной тупості, різко понижені потяги, у тому числі і сексуальне, через що вони в більшості випадків не одружуються.

У сім'ї, лікувальній установі, в школі, а в наступному і під час трудової діяльності вони не проявляють ініціативи, на питання відповідають після неодноразових повторень і тривалої паузи, у них відсутні вольові спонукання, властива нор-мальным дітям виборча ініціатива. Вони спостерігають за граючими дітьми, але самі грати не можуть, абсолютно безучаст-ны до подій, що відбуваються, байдужі до заохочення або по-рицанию. Вираз обличчя у них тупий, лицьова психомоторика, навички мови і листа недиференційовані.

Неповноцінність судження і логіки виявляється не лише в процесі теоретичних занять, але й в практичній деятельнос-ти. Під час занять ручною працею таким дітям складно приме-нить послідовність елементарних трудових процесів, їм не вистачає здатності правильно оцінити послідовність дейст-вий і застосувати свої знання з практики. Зрозуміло, і нормаль-ный дитина може помилятися із-за неуважності або необ-думанности, але, навчаючись на своїх помилках, він виправляє їх і мо-жет перемикатися з одного виду діяльності на іншій. Внезап-ное перемикання дитини з апатико-абулической дебільністю з одного об'єкту психічної діяльності на іншій викликає у нього почуття розгубленості.

Оскільки при такому варіанті дебільності окрім порушення за-мыкательной функції кори великого мозку відзначається преобла-дание процесу гальмування, що обумовлює лякливість і по-давленность, то після закінчення навчання в школі у таких дітей може легко виникнути почуття панічного страху, аж до глибокої псевдодеменції. У цьому стані вони біжать в простран-ство без мети і сенсу, аби піти від тривожної і незвичної ситуації. Іноді у подібних хворих виникає зовні немоти-вированное різке збудження з агресивними тенденціями, причому гнів і несамовитість позбавлені всякої логіки і здорового глузду.

Гебефренічний (придуркуватий) варіант дебільності окрім розумової відсталості характеризується неадекватною ейфорією, придуркуватою поведінкою і грубим морально-етичним дефектом, аж до емоційної тупості. У анамнезі є відомості про воз-действии у внутріутробному періоді екзогенних вредностей, на-личии в першому критичному періоді розвитку інфекції, длитель-ных соматичних захворювань, що протікали з картиною хронио-сепсиса, гідроцефалії і незначних ендокринних розладів. Іноді відзначається спадкова обтяжена (алкоголізм і інші психічні відхилення у батьків і родичів). Не-смотря на відмінність етіологічних чинників, що зумовили ин-теллектуальный дефект, провідними ознаками цього варіанту є дитяча придуркуватість з безглуздою поведінкою, рас-торможенность і ейфорія. Схильність до безтурботності, стан безглуздої жвавої пустотливості, проявляється у дітей, страдаю-щих дебільністю вже в дошкільному віці. У школярів ці прояви дебільності стають різко вираженими, до них приєднуються гримасничание і кривляння, посилення потягів і емоційна тупість. Подібні особливості поведінки є діагностичними критеріями цього варіанту дебільності.

Такі діти завжди і усім задоволені, в школі вони дезорганізують учбовий процес, створюють багато шуму, намагаються притягнути до себе увагу однолітків своїм паясничанием і поганою поведінкою. У них немає прихильності до батьків, вони не реагують на роди-тельскую любов і турботу, смерть близького не справляє на них ніякого враження. Суб'єкт з гебефренічний варіантом де-бильности не знає співчуття до людей, у нього немає почуття сорому і самолюбності, відсутня свідомість провини, він схильний до праздноша-танию, посиленню примітивних хвилинних потягів, які быст-ро виконує без боротьби мотивів.