Глава XVII

ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ ПРИ ТРАВМІ ГОЛОВНОГО МОЗКУ

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ

Психічні розлади, обумовлені травматичним по-вреждением головного мозку, займають важливе місце серед психи-ческих захворювань у дітей.

Усі травматичні ушкодження головного мозку прийнято де-лить на три групи: внутріутробні, родові і післяродові. По локалізації розрізняють травми центральної і периферичної нервової системи, тобто головного і спинного мозку. Для психопато-логии найбільш важливе значення мають травми головного мозку.

По характеру травматичної дії на головний мозок виділяють відкриті і закриті травми черепа. Перші характе-ризуются порушенням цілісності кісток черепи, які, у свою чергу, підрозділяються на проникаючі травми з ушкодженням мозкових оболонок і речовини мозку і непроникаючі. При за-крытой травмі кости черепи не пошкоджені. Зустрічається вона зна-чительно частіше, ніж відкрита. Тому нижче ми розглядаємо психічні порушення при закритій травмі головного мозку у де-тей і підлітків.

Травматизация головного мозку може статися як усередині-утробно, так і в процесі пологів. Надалі у дітей можуть воз-никать побутові, ігрові, вуличні, транспортні і інші її види.

Спостереження показують, що травми голови у дітей частіші

зустрічаються в п'ятирічному віці, потім їх крива падає, поды-маявшись знову до десятирічного віку. . k

Внутріутробна травма, пов'язана з різними ударами бере-менной при падінні, підйомі тяжкості, стрибках і іншими факто-рами, призводить до порушення внутріутробного розвитку плоду.

Родова травма (тривалі, стрімкі пологи, акушерсько-хірургічне втручання) може привести до виникнення внутрішньочерепного крововиливу. Встановлено, що крововиливи можуть відбуватися і в результаті асфіксії, що спостерігається при патологічних пологах, і при порушенні плацентарного кровооб-ращения матері. Нерідко наслідком родової травми є хвороба Литтла, що проявляється парезом черепних нервів, спасти-ческим тетрапарезом, різними підкірковими симптомами і незначним зниженням інтелекту.

Закрита травма мозку диференціюється на струс (ком-моция) і удар (контузія). При струсі вражається преиму-щественно мозковий ствол (довгастий мозок, міст, іноді середній мозок). При ударі страждають в основному півкулі большо-го мозку. Наявність цих двох видів травм обгрунтована не лише клінічними, але і анатомічними даними. Може наблюдать-ся поєднання струсу і удару мозку.

При струсі грубо порушується функція мозку, але в той же час виражених анатомічних змін не спостерігається. Че-ловек при цьому миттєво втрачає свідомість і падає: обличчя його рез-ко блідне, погляд нерухомий, зіниці розширені, не реагують на світло, дихання поверхневе, пульс рідкісний, сухожильні реф-лексы не викликаються. Іноді спостерігаються блювота і судоми. В-тяжелых випадках може наступити смерть в результаті пораже-ния довгастого мозку. При струсі легкої міри свідомість через декілька хвилин повертається, іноді відразу ж потім трав-мы з'являються психомоторне збудження і ретроградна амне-зия. Перші дні спостерігаються головний біль, що посилюється при різких рухах, запаморочення, шум і дзвін у вухах, тошно-та, лабільність пульсу та ін. У основі цих явищ лежить нару-шение мозкового кровообігу і функції вестибулярного ап-парата.

Протягом тривалого періоду після травми можуть спостерігатися головний біль, запаморочення, підвищена емоційна воз-будимость, гипомнезия. У пізньому періоді травми іноді на пер-вый план виступають гострі психічні розлади з двигатель-ным збудженням, сплутаною свідомості і наступної амне-зией, які надалі призводять до істотних змін ядра особи.

Контузія легкої міри клінічно проявляється лише состоя-нием оглушеності, іноді порушення свідомості повністю отсут-ствует. В цілому ж осередкові і загальномозкові симптоми при конту-зии виражені різкіше, ніж при струсі. Вони залежать передусім від локалізації поразки і обумовлені возникаю-щим при цьому руйнуванням мозкової речовини в результаті пропптывания його кров'ю, що вилилася, а також ударом тканини мозку внаслідок контрудару. Важча течія контузії по сравне-нию із струсом мозку викликана тим, що при контузії окрім мозкового ствола страждають і півкулі великого мозку. Від ин-тенсивности і локалізації ушкодження залежить симптоматика психічних розладів.

ПАТОГЕНЕЗ ЗАКРИТОЇ ТРАВМИ ЧЕРЕПА

У клінічній картині закритої травми черепа можна выде-лить три стадії патофізіологічних змін мозку, подвергше-гося травмуванню. Для кожної стадії характерні особливі як психопатологічні, так і неврологічні і соматичні про-явления.

Перша, гостра, стадія виникає безпосередньо після трав-мы мозку. При цьому в клітинах кори великого мозку розвивається розлите охоронне гальмування, поширеність і про-должительность якого прямо пропорційні міри тяжкості травми. Об'єктивно це виражається втратою свідомості, нарушени-ем діяльності серця і дихання. Поступово окремі області кори великого мозку, клітини яких не постраждали, а також под-корковые утворення звільняються від гальмування. Свідомість відновлюється, загальномозкові симптоми зникають і з'являються ознаки осередкового ураження головного мозку. Оскільки слух і мова, особливо в ранньому онтогенезі, тісно взаємозв'язані, то в першій стадії закритої травми мозку глухота поєднується з немо-той.

У тому випадку, коли охоронне гальмування в корі большо-го мозку тривало не слабшає, а в підкірці зникає, разви-вается клінічна картина травматичного психозу з делірієм або без нього. Поза деліриозним станом психічні расстрой-ства проявляються посиленням моторики, ейфорією, зниженням кри-тичности і безглуздою поведінкою типу пуерилізму. Може також спостерігатися рухова загальмованість з апатією, млявістю, що доходить до ступора.

У важчих випадках виникають амнезія, осередкові рас-стройства у вигляді афазії і парезу. У дітей деліриозний стан при травматичному психозі спостерігається рідше, ніж при инфекци-онном. Проте у них частіше спостерігається стан оглушення і розгубленості, недостатнього осмислення оточення, рас-стройство аналізу і синтезу явищ зовнішнього середовища : діти скаржаться, що навколишні їх предмети змінилися. У гострій стадії закры-той травми мозку можуть спостерігатися різні по тяжкості пси-хические розладу, при найбільш важких ситуаціях в перші ж дні після травми настає смерть. У більшості ж випадків після закінчення гострої стадії, тривалість якої в середньому від 3 до 7 тижнів, починається поступове відновлення функцій, зменшення гострих явищ.

Друга, пізня, стадія патофізіологічних змін разви-вается через 3--7 тижнів після травми. Характеризується вона, головним чином, послабленням активного торможения,'инертностью і слабкістю процесів збудження. Клінічно це проявляється різними астенічними і энцефалопатическими станами, переважанням функції підкірки, різким пониженням работоспо-собности, емоційною нестійкістю у вигляді підвищеної афектної і лабільності емоцій. З щонайменшого приводу боль-ной плаче, причому сльози зникають так само швидко, як і появля-ются. Спостерігаються виражені вегетативні порушення: тахи-кардия при щонайменшому хвилюванні, червоний дермографізм, гипере-мия шкіри особи, шиї, грудей, підвищена пітливість та ін. До невро-логическим симптомів відносяться тремтіння повік, мови, пальців витягнутих рук, підвищення сухожильних рефлексів. Неблагопри-ятные біологічні мікросоціальні чинники середовища посилюють цю симптоматику, аж до судом певних груп м'язів, що трансформуються в епілептиформні припадки або психиче-ские еквіваленти.

Третя, віддалена, стадія патофізіологічних змін, обумовлених закритою травмою черепа, спостерігається через 2- 3 року після травми. Педагогам-дефектологам і медичному персоналу допоміжної школи особливо важливо знать психопа-тологическую симптоматику, характерну саме для цієї отда-ленной стадії, що іменується періодом залишкових явищ. Він зна-менуется формуванням стійких осередкових або загальномозкових порушень, тяжкість яких може бути дуже різною, і опре-деляется мірою травмування і лікувально-педагогічними ме-роприятиями в першій, гострій, стадії. При цьому діють дві протилежні тенденції: з одного боку, пластичність расту-щего організму сприяє компенсації порушених функцій, а з іншої - молодші в онтогенетичному відношенні струк-туры нервової системи піддаються процесам рубцювання, анато-мически-деструктивным змінам.

ХРОНІЧНІ ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ ЯК НАСЛІДКИ ТРАВМ МОЗКУ

Наслідками травм мозку можуть бути як незначні органічні зміни у вигляді церебрастении, так і грубі орга-нические порушення, аж до травматичного недоумства. Сте-пень тяжкості стійких психічних розладів значною мірою визначається локалізацією травми, її характером, эффективнос-тью лікувальних заходів, проведених у момент травми, в гострій і пізніше стадіях, а також умовами середовища, в якому проживав хворий в проміжок часу між травмою і розвитком отда-ленных наслідків. Значною мірою обважнюють віддалені наслідки травм навіть незначні повторні травми черепа, інфекції, інтоксикації і інші несприятливі дії довкілля. У більшості дітей і підлітків, що перенесли

черепномозкову травму, порушені функції компенсуються. Дефектологові доводиться зустрічатися з наступними разновид-ностями безповоротних резидуальных психічних розладів.

Травматична церебрастения спостерігається у дітей і подрост-ков, що перенесли переважний струс мозку, і клінічно нагадує неврастенію або астенію. У клінічній картині травматичними церебрастении виражені емоційні расстрой-ства. Довгий час, іноді протягом багатьох років, ці хворі жа-луются на головний біль і запаморочення, виникаючі спон-танно або за певних умов - шкільних занять, шу-ме, повороті голови. У таких хворих відзначаються раздражитель-ность, нестійкість настрою, схильність до раптових аффек-тивным спалахів; для них характерні послаблення пам'яті, замед-ленный тип мислення, зниження уваги. Можливі зміни характеру з більш вираженими, ніж у дорослих, антисоціальними і істеричними реакціями.

Діти з подібним психічним розладом відрізняються непо-слушанием в школі і удома, агресивні, схильні до втеч і бро-дяжничеству. Деякі з них перебільшують свій хворобливий стан, демонструють неприродне заїкання, тремтіння, со-провождая це плачем, криком, погрозами. Такий патологічний стан призводить до відриву дитини від шкільного життя, обуслов-ливает своєрідне інтелектуальне і соціальне зниження, яке не слід ототожнювати з істинним недоумством, несмот-ря на деяку неповноцінність інтелекту. Навчання подібних дітей представляє відомі труднощі, ускладнює роботу педагога і вихователя.

Діти (підлітки), що страждають травматичною церебрастенией, особливо на початку навчання в школі, частіше за інших стають вто-рогодниками, проявляють іпохондричні ідеї з тенденційним тлумаченням оточення : вони стверджують, що до них погано відносяться, проти них виконують ворожі дії і тому вони відмовляються відвідувати школу. Завдяки уважному от-ношению батьків і педагогів, своєчасному лікуванню, правиль-ному режиму, соціальній спрямованості розвитку інтересів настає поліпшення, хворий починає критичніше відноситися до оточення.

Прогноз при подібних психічних розладах залежить від тяжкості травми і подальших умов життя дитини після неї. Оскільки вказана патологія визначається не стільки интеллек-туальным дефектом типу недоумства, скільки неповноцінністю эмоци-онально-волевой сфери, то відповідні лечебно-педагогичес-кие заходи поза сумнівом сприяють значною компен-сации дефекту.

Травматична енцефалопатія виникає переважно внаслідок контузії мозку і характеризується більш вираженими неврологічними і психопатологічними симптомами органиче-ского ураження мозку. У цих випадках виражена осередкова (парез черепних нервів, афазія, алексія, аграфія, апраксия) і загальномозкова (безповоротні порушення пам'яті, мислення, афектна нестійкість та ін.) неврологічна симптоматика. Прогноз у хворих з травматичною енцефалопатією несприятливіший, ніж у хворих з травматичною церебрастенией, із-за атрофії окремих ділянок тканини мозку, рубцевих перероджень, внутрен-ней водянки і інших органічних змін. Спостерігаються і вестибулярні розлади, але вони менш виражені, чим при травматичній церебрастении.

У одних випадках травматичної енцефалопатії у зв'язку з рез-ким послабленням регулюючого впливу кори великого мозку на підкіркові утворення на перший план виступають афектні розлади, переважання примітивних потягів і інстинктів. Хворим з цим варіантом травматичної енцефалопатії свой-ственны імпульсивні дії, спалахи гніву, схильність до конфліктів з оточенням, сваркам, бійкам. Критичне отно-шение до своєї поведінки у них понижено, вони розгальмовані і су-етливы, наполегливі в досягненні своїх егоїстичних бажань, ігнорують громадські норми поведінки, погано уживаються в колективі, проявляють грубість, жорстокість, схильність до бро-дяжничеству. Подібна гіпердинамічність з порушенням интел-лектуальной діяльності (без вираженого недоумства), проявля-ясь то дратівливістю із спалахами гніву, то ейфорією, клоунадою і придуркуватою поведінкою, спричиняє за собою неуспевае-мость в школі, нездатність до засвоєння учбового матеріалу, втрату інтересу до учбових занять. Гипомнезия, неповноцінність мы-слительных операцій, патологічний аспект характерологических особливостей, схильність до розвитку, при ускладненні життєвої ситуації, реактивних психозів, псевдодеменції, ступора і інших патологічних феноменів призводять до різкого зниження работо-способности таких дітей. Сім'я і школа повинні враховувати, що корекція подібних посттравматичних психічних розладів представляє великі труднощі. Діти з вказаними проявами потребують систематичного лікування і навчання спеціальними методами.

При іншому варіанті травматичної енцефалопатії на перший план в клінічній картині виступає неврологічна симптому-тика у поєднанні з апатією, млявістю, повільністю, різким зниженням активності і руховою загальмованістю. В цьому випадку переважають ознаки поразки кори великого мозку і стійкі психічні розлади у вигляді зниження пам'яті, різкої виснажуваності, втрати колишніх знань і навичок, трудності сосре-доточения, значного зниження або втрати працездатності. Таким чином, цей апатико-адинамический варіант энцефалопа-тии характеризується значним зниженням інтелектуального рівня.

Травматична епілепсія, що виникає у віддаленому періоді черепномозкової травми, характеризується полиморфностью пато-логических проявів - судорожними припадками з підкірковим компонентом, вегетативними розладами, психічними эквипалеитами у вигляді дисфорії, присмеркового стану свідомості. Спостерігаються і істеричні припадки з виразними движе-ниями. Судорожні припадки обумовлені рубцюванням тканини ИОЗга в області моторної і премоторной зон лобової долі полуша-рии. Можливі судорожні припадки типу джексоновских з сохра-нением свідомості. Судоми спершу охоплюють обмежену груп-пу м'язів, а потім набувають генерализованный характеру і со-четаются з втратою свідомості (також, як при істинній епілепсії).

На відміну від істинної, при травматичній епілепсії припад-ем виникають, по-перше, під впливом зовнішніх патогенних чинників, по-друге, не супроводжуються швидким наростанням і (менений особи за епілептичним типом. Тривалість забо-левания, частота судорожних припадків, психічні эквивален-м1, які спостерігаються і при травматичній епілепсії, обу-словливают зниження інтелекту, переважання тужливості і ллобности. Але все таки в більшості випадків травматична эпи -'| пеня не спричиняє за собою таких виражених змін психіки, Які характерні для істинної епілепсії, що є само-стоятельным захворюванням. Органічний характер поразки ИОага при травматичній епілепсії дає основа для примене-ния патогенетичного лікування, під впливом якого судорож-ные припадки у багатьох хворих зникають.

Травматичний паркінсонізм являється переважно след- I гвием травматичної поразки основи мозку (мозкового iшила). На тлі вестибулярних і вегетативних розладів, осо-бенно в ранньому дитячому віці, розвиваються розлади, сход-ные з паркінсонізмом, обумовленим енцефалітом, При цьому розлади сну і настирливість виражені не так яскраво, як при эпидемическом'энцефалите. З боку психіки, разом з амимией і скутістю, спостерігаються млявість, апатія, відсутність иници-ативы, байдужість до оточення. Несприятливі умови довкілля сприяють розвитку психопатоподібного стану, провідними ознаками якого є ограничен-ность інтересів і гнівлива.

Травматичне недоумство є найбільш тяже-лую формою віддалених наслідків черепномозкової травми, пре-имущественно контузіями, особливо при одночасній поразці лобових і тім'яних доль півкуль великого мозку. Іноді та-кого ж роду недоумство є наслідком сильного струсу ИОЗга без ушкодження речовини мозку. У клінічній картині тгого недоумства виявляються значні зміни лич-ности і стійкі зниження інтелекту у вигляді різних варіантів олігофренії. Незалежно від віку дитини відзначаються труд-ность утворення нових тимчасових зв'язків, неможливість вос-произведения минулого досвіду, що, власне, і визначає кар-твань недоумства.

Характерне різке послаблення пам'яті, особливо здібності запам'ятовувати поточні події, слабкість суджень, зниження сооб-разительности. У хворих відсутні цілеспрямовані інтереси, понижена критичність, нерідко спостерігаються амнестична афазія і інші форми розладів мови, листи, рахунки та ін. У міру поглиблення патологічного процесу порушується осмысле-ние, іноді відзначаються сплутана свідомості і галлюцинаторные переживання.

Пізній травматичний психоз може виникати через багато років після черепномозкової травми, проявляючись найчастіше у вигляді епізодичного розладу свідомості за типом деліриозного со-стояния. Можлива поява істеричної реакції, кратковре-менных деспрессивного, маніакального і гебефренічного синд-ромов. Проте у дітей вони спостерігаються порівняно рідко. Ці гострі, епізодичні психічні розлади розвиваються в тих випадках, коли хворий із залишковими явищами травми моз-га піддається дії несприятливих мікросоціальних або біологічних чинників (надмірна психічна травма, ускладнена життєва ситуація, гостра інфекція).

Психічні розлади можуть виникати при поразці ор-ганизма людини (у тому числі головного мозку) блискавкою, электри-ческим струмом, тривалій або інтенсивній дії солнечно-го і теплового (інфрачервоного) випромінювання.

Проходження через тіло сильного електричного струму вызыва-ет оглушеність або втрату свідомості, воз-буждением, що супроводжується, і афектами страху з наступною амнезією. Іноді в результаті травми електричним струмом спостерігаються резиду-альные явища у вигляді церебрастении, епілептиформних припад-ков, гипомнезии і запаморочення.

Сонячний удар викликається тривалим або інтенсивним воз-действием на організм прямих сонячних -лучей, тепловий - нару-шением терморегуляції організму в результаті тривалого воз-действия високої температури повітря або теплового випромінювання. Передвісниками сонячного і теплового ударів являються голово-кружение, шум у вухах, блювота, хистка хода. Потім настає деліриозний або коматозний стан, температура тіла повыша-ется до 40 °З і більш. Прогноз досить серйозний, у важких випадках можливий летальний результат. Стійкі наслідки: длитель-но стан церебрастении, що спостерігається, іноді афазія.

Лікування полягає в штучному диханні, застосуванні тонізуючих засобів (камфары, кофеїну, ефіру), вступі изо-тонического розчину натрію хлориду, кровопусканні; при солнеч-ном або тепловому ударі, крім того, потрібне охолодження (об-ливание холодною водою, холодний компрес та ін.).

ЛІКУВАЛЬНО-ПЕДАГОГІЧНІ ЗАХОДИ

Прогноз закритої травми черепа залежить передусім від її тяжкості, характеру біологічного "грунту", який травмується, віку потерпілого, об'єму і характеру лечебно-педагогичес-ких заходів в гострій і пізніше стадіях, а також від воздей-ствующих на організм додаткових хвороботворних чинників.Несприятливі наслідки спостерігаються в тих випадках, коли травмується вже дещо неповноцінний в результаті остаточ-ных явищ перенесених захворювань або онтогенетически ще мозок, що повністю не сформувався. В цьому випадку травма за-держивает розвиток дитини і призводить до виражених интеллек-туальным розладів. При травмі у дитини старшого віку наслідку її сприятливіші. Активність лікувального вмеша-тельства, усунення додаткових шкідливих чинників також мають прогностичне значення.

Лікування хворих з травмою головного мозку в гострій стадії передусім полягає в дотриманні повного спокою і строгого по-стельного режиму, тривалість якого залежить від тяжкості по-вреждения : при легкій травмі, відсутності втрати свідомості, блювота і нудота - до 15 днів, при важкій - до 2 місяців. Якщо хворий знаходиться в несвідомому стані, він повинен лежати на бо-ку. Для посилення функції органів дихання і кровообігу застосовують стимулюючі лікарські засоби - камфору, кофеїн, лобелії та ін. У цьому періоді доцільно призначати снодійні, загальнозміцнюючі і тонізуючі препарати.

Хворим, таким, що перенесло травму головного мозку, вводять внутри-венно гіпертонічні розчини і призначають інсулін. При эн-цефалопатии, гіпердинамічністю, що супроводжується, і растор-моженностью, застосовують лікарські засоби, які усили-вают процес гальмування в корі великого мозку і зменшують дратівливість. Призначають також препарати, стимулюючі центральну нервову систему (коразол, кордіамін, кофеїн та ін.). Для зниження внутрішньочерепного тиску застосовують спинно-моз-говую пункцію, але не відразу після травми, а через деяке вре-мя.

Лікувально-педагогічні заходи у віддаленому періоді після травми визначаються характером резидуальных явищ, індивідуальними і віковими особливостями хворого. Стра-дающим травматичними церебрастенией призначають гипертоничес-кие розчини, фізіотерапевтичні процедури, гідротерапію, невеликі дози снодійних засобів.

При енцефалопатії добрі результати дає лікування биохино-лом, препаратами йоду, застосування діатермії, ультрафиолетово-го опромінення: при підвищенні внутрішньочерепного тиску - рент-геновское опромінення, спинно-мозкова пункція, помірні дози наркотичних анальгетиків; при розладах мови - введе-ние глюкози, магнію сульфату, гексаметилентетраміну, натрію йодиду.

При травматичній епілепсії, супроводжуваним наполегливим го-ловной болем, ефективний внутрішньовенний вступ гіпертонічних розчинів. Разом із застосуванням протисудомних засобів хо-рошие результати дає введення повітря в шлуночки мозку (пнев-моэнцефалография), сприяюче ліквідації спайок, образо-вавшихся після травми і відновленню нормальної циркуляції спинно-мозкової рідини. При необхідності виконують нейрохірургічне втручання. Рекомендується застосування лікувальноїгімнастики. -

Профілактика загострення наслідків черепномозкової трав-мы полягає в усуненні різних чинників, здатних уси-ливать хворобливу симптоматику. Необхідно оберігати дітей, що перенесли травму головного мозку, від охолодження і перегре-вания, інфекцій і інтоксикацій, перевтоми і дозвільного вре-мяпрепровождения. Одним з найважливіших профілактичних і ле-чебно-педагогических заходів є правильно организо-ванный режим.

Діти і підлітки, що перенесли важку травму мозку, повинні протягом тривалого часу перебувати на диспансерному обліку і періодично отримувати попереджувальне лікування.

Велике значення мають педагогічні заходи, направ-ленные на тренування здатності до інтелектуального напряже-нию, вироблення навичок по зосередженню уваги, а також поступове включення такого учня в колектив, робота по індивідуальному плану. Не менш важливим є усунення психічної травматизации. Учбове навантаження повинне контроли-роваться учителем і лікарем з метою своєчасного предоставле-ния короткочасного відпочинку або перемикання на інший вид діяльності, що не вимагає напруги.

Для учнів, перенесли травму мозку, характерна поли-морфность психічних порушень : зниження пам'яті, неполно-ценность розумових операцій, розлади мови, дислексия та ін. Наполегливість учня в досягненні мети далеко не завжди дає необхідні результати; він починає відчувати і розуміти свою неспроможність, самолюбність його ущемляється, виникає образа на тих, хто не дуже уважний або дуже вимогливий до нього. Саме у цих випадках важливу роль грають психотерапев-тические бесіди учителя з учнем, емоції в потрібне русло, що направляють його, мобілізують його силу волі для вироблення компенсаторно-пристосовних механізмів, що збільшують можливість включення в учбово-трудову діяльність. Значи-тільна інтелектуальна неповноцінність є діагностичним критерієм переведення такого учня із загальноосвітньої в допоміжну школу.

Одним з лікувально-педагогічних заходів є вибір майбутньої професії. При цьому слід враховувати характер травми мозку, міру вираженості стійких залишкових наслідків, компенсаторно-пристосовні можливості організму або, на-оборот, схильність до рецидивів, подальшого посилювання пси-хопатологической симптоматики, а також період часу, про-шедший з моменту травми, що за відсутності грубих деструктив-ных змін в тканині мозку є позитивно діючим чинником.