Закритий масаж серця і штучна вентиляція легень.

При брадиаритмії внутрішньовенно вводять атропін. При тахіаритмії внутрішньовенно вводять 0,5-1 мл 0,25 % розчину анаприліну або піндолу в еквівалентній дозі. При фібриляції шлуночків терміново розпочинають ШВЛ, закритий масаж серця й електричну дефібриляцію (500 Вт/с).

  Для профілактики ускладнень інгаляційного наркозу необхідно: 1) ретельно готувати хворого до операції; 2) уважно стежити за станом хворого під час проведення наркозу і операції; 3) своєчасно виявляти і надавати адекватну медичну допомогу (уведення медикаментозних засобів, штучна вентиляція легень, переливання кровозамінників  гемодинамічної дії тощо).

1.4.5. Додаткові заходи анестезіологічного забезпечення.

Основною метою інгаляційного наркозу є забезпечення не тільки надійної анестезії, виключення свідомості, а й оптимальне розслаблення мускулатури (релаксація). Розслаблення мускулатури здійснюють за допомогою м’язових релаксантів (міорелаксантів).

Міорелаксанти (лат. myorelaxantia; від міо – м'яз + relaxans, relaxantis - послабляю, розслабляю) – це препарати  (курареподібної дії), що мають здатність блокувати передачу збудження з нервових закінчень на м’язи (нервово-м’язових синапсах) скелетної і дихальної мускулатури й зменшувати рухову активність аж доповного її знерухомлення.

Розслаблення скелетної мускулатури йде зверху вниз, від мімічних м'язів до кінчиків пальців ніг. Останньою розслабляється діафрагма. Відновлення провідностійде у зворотному порядку. Ознакою закінчення міорелаксації є спроба пацієнта дихати самостійно, він може підняти і утримати голову,  стиснути руку та ін. За типом дії усі міорелаксанти поділяють на:

А. Деполяризуючі препарати (короткої дії) – викликають розслаблення мускулатури за рахунок деполяризації клітинних мембран, що призводить до порушення проведення збудження з нерва на м’яз. Найпоширенішими препаратами цієї групи є: 1. Сукцинілхолін хлорид (Sukcynilcholin chloridum), міорелаксин,  лістенон, дитилін – використовують у 1-2 % р-ні з розрахунку 1-2 мг/кг. Через 10-15 сек після введення препарату настають фібрилярні посмикування м’язів обличчя, шиї, кінцівок, які тривають 10-15 сек (спастична фаза), після чого настає повне розслаблення мускулатури (фаза розслаблення), яке триває 6-8 хв, після чого відбувається поступове відновлення тонусу м’язів і дихання. Для тривалого розслаблення препарат вводять повторно по 0,2-0,3 мг/кг.

Б. Антидеполяризуючі препарати (тривалої дії) – блокують взаємодію ацетилхоліну з кінцевими пластинками нервово-м’язового синапсу, паралізують нервово-м’язову передачу і тим  викликають стійку релаксацію скелетних м’язів. Ці препарати відносяться до справжніх курареподібних речовин (d-тубокурарин, ардуан, павулон, тракріум і ін.). 

1. Тубокурарин-хлорид (Tubocurarini chloridum) – релаксант тривалої дії. Дія розпочинається через 3-5  хв і триває 30-45 хв. Початкову дозу вводять внутрішньовенно з розрахунку 0,4–0,5 мг/кг маси тіла. При передозуванні антидотом є прозерин.

2. Ардуан (Arduanum) – білий кристалічний порошок в ампулах по 4  мг – використовують при різних хірургічних втручаннях із розрахунку 0,04-0,06 мг/кг, в цих дозах препарат викликає через 2-3 хв повну релаксацію тривалістю до 56  хв. Залишкова дія ардуану знімається прозерином.

В. Препарати змішаної дії – можуть викликати антидеполяризаційну і деполяризаційну дію. Найбільш широко застосовують імбретил.

1. Імбретил (Imbrethil) випускають в ампулах по 2  мл 0,2  % розчину. Після внутрішньовенного введення 0,04-0,07 мг/кг настає повне розслаблення скелетної мускулатури, яке триває 30-40 хв. Препарат погано виводиться з організму, тому повторні дози слід значно зменшувати.

За механізмом дії міорелаксантів розрізняють: короткочасну, періодичну, часткову і тотальну м’язову релаксацію. Короткочасну релаксацію використовують у період інтубації, ендоскопії, при вправлянні вивихів і переломів.

Періодичної релаксації досягають введенням в основному міорелаксантів з коротким періодом дії, коли потрібно досягнути найбільшого розслаблення мускулатури під час операції.

Часткову релаксацію використовують тоді, коли потрібно розслабити мускулатуру, не виключаючи дихання. З цією метою використовують малі дози тубокурарину-хлориду або диплацину.

Тотальна релаксація характеризується тривалим і повним розслабленням скелетної і дихальної мускулатури. Вона здійснюється за допомогою недеполяризаційних релаксантів тривалої дії і використовується при великих операціях на органах грудної і черевної порожнини.

Слід пам’ятати, що при використанні міорелаксантів необхідно мати поруч все для проведення серцево-легеневої реанімації і бути готовим розпочати її без промидлення!

 Центральна аналгезія – це метод оснований на використанні великих доз наркотичних анальгетиків (морфін, фентаніл, альфетаніл, суфентаніл і ін.), що викликають глибоку аналгезію і пригнічення рефлекторної активності. Ці препарати не викликають ретроградну амнезію і лише незначно пригнічують свідомість хворого. Тому при проведенні центральної аналгезії її доповнюють транквілізаторами (діазепам, мідазолам) і закисом азоту. Центральна аналгезія показана хворим з тяжкою серцевою недостатністю, комбінованими вадами серця, при необхідності проведення тривалої ШВЛ у післяопераційному періоді.

Нейролептаналгезія і атаралгезія

Нейролептаналгезія – це своєрідний стан, при якому виникає аналгезія, відчуття байдужості та сонливість. Для цього застосовують синтетичний наркотичний анальгетик – фентаніл (1 мл – 0,05 мг) і нейролептик – дроперидол (1 мл – 2,5 мг) або офіційну суміш фентанілу та дроперидолу під назвою "Таламонал".Використовують два варіанти: нейролептаналгезія зі збереженим диханням і нейролептаналгезія в поєднанні з інтубацією трахеї,  релаксацією та ШВЛ. Нейролептаналгезію застосовують переважно у хворих з високим операційним ризиком, при порушеннях гемодинаміки та необхідності проведення штучної вентиляції у післяопераційному періоді.

Атаралгезія. Поєднання транквілізатора діазепаму або його аналогів (реланіуму, сибазону) з наркотичними анальгетиками – фентанілом або пентазацином, дипідолором та ін. отримало назву атаралгезії. За механізмом дії цей метод знеболювання подібний до нейролептаналгезії.

.Штучна гіпотермія (грец. Hypo- + thermē теплота, жар) – штучне зниження температури тіла для зменшення інтенсивності обміну речовин в організмі. Залежно від методики використання розрізняють: локальну (місцеву) гіпотермію (краніоцеребральну – охолодження голови, кінцівок, черевної порожнини та ін.) і загальну – за допомогою апарата штучного кровообігу, внутрішньосудинного вливання охолоджуючих розчинів, обкладання хворого міхурами з льодом та ін. Залежно від мети штучної гіпотермії розрізняють: помірну гіпотермію (34-28 ^оС), проміжну (27-20 ^оС),  глибоку (нижче 20 ^оС).

Основними показаннями до застосування штучної гіпотермії є: операції на серці, лікування черепно-мозкової травми, внутрішньочерепних крововиливів,  у випадках клінічної смерті та ін.).

При проведенні штучної гіпотермії здійснюють обов'язковий контроль температури тіла мінімум в 2 точках: в прямій кишці і на великому пальці стопи або встравоході і на великому пальці стопи та ін. Після закінчення операції і штучної гіпотермії розпочинають зігрівання хворого. При використанні апаратів штучного кровообігу температуру в теплообміннику доводять до 42-44 ^оС, поряд з цим, використовують грілки з водою (40-42 ^оС), тепле повітря та водяні ванни.

Неінгаляційний наркоз і його види.

Неінгаляційний наркоз залежно від шляхів введення може бути внутрішньовенним, внутрішньом’язовим, підшкірним, внутрішньокістковим, прямокишковим та ін.

Внутрішньовенний наркоз – використовують головним чином як ввідний і базис-наркоз. Для цього використовують розчин тіопенталу натрію, оксибутират натрію, пропофол (діпріван), кетамін (каліпсол, кеталар, кетанест). Після внутрішньовенного введення цих препаратів сон настає через 5-10 хв і триває 30-40 хв.

Для отримання сумарної і потенціюючої дії різних засобів для внутрішньовенної анестезії (транквілізаторів, нейролептиків, анальгетиків і ін.) використовують різні схеми так званої тотальної внутрішньовенної анестезії (ТВВА), при якій в результаті дії двох чи більше засобів моделюють ефект рівний сумі ефектів кожного із них. Такий феномен сумації і потенціювання дає можливість введення невеликих, часто субнормальних доз препаратів для анестезії.

.Внутрішньокісткова анестезія – вид знеболювання заснований на тому, що розчин анестетика, введений в губчастий шар кістки, заповнює всю венозну сіткукінцівки нижче накладеного джгута, і блокує нервові закінчення. Внутрішньокісткову анестезію можна проводити на різних ділянках кісток скелета при травмах та операціях на кістках.

Для введення анестезуючої речовини вибирають таку ділянку, де кортикальний шар кістки є тонким, легко проколюється і має чіткі орієнтири.

Схема плечової внутрішньокісткової анестезії.

                                                                       

Перед початком анестезії кінцівці надають припідняте положення на 2-5 хв. Потім вище вибраного місця введення анестетика, накладають гумовий джгут до зникнення пульсу на периферії артерії. Після обробки шкіри кінцівки антисептиком (спиртовим розчином йоду),  короткою голкою (Біра, Кассірського) з мандреном проколюють м’які тканини до кісток і коловими рухами проводять голку в губчастий шар кістки на глибину 1,0-1,5 см. Після видалення ман дрена, крізь голку вводять 0,25 % р-н новокаїну: на верхніх кінцівках – 80-90 мл, на нижніх – 100-120 мл. Анестезія триває до 2 год. Цей вид знеболювання протипоказаний при тромбофлебіті, варикозному розширенні вен, гнійничкових ураженнях шкіри.

Новокаїнова блокада місця перелому кістки – один із найпростіших і ефективних методів знеболювання, який застосовують при переломах трубчастих кісток, особливо перед транспортною іммобілізацією.

Після відповідної обробки рук і змащування шкіри ушкодженої кінцівки спиртовим розчином йоду, на рівні перелому вводять голку до кістки і вливають 20-40 мл 1 % р-ну новокаїну. При цьому забезпечується блокада нервових рецепторів безпосередньо в осередку ушкодження. Не рекомендується проводити пункцію в тому місці, де уламки визначаються безпосередньо під шкірою.

. Схема новокаїнової блокади місця перелому.

 

Внутрішньосудинна анестезія – застосовують виключно при оперативних втручаннях на кінцівках. З цією метою найчастіше вводять  розчин новокаїну нижче накладеного джгута.

 Схема внутрішньосудинної анестезії.

 

Для анестезії верхньої кінцівки використовують 60-80 мл 1 % р-ну новокаїну, для нижньої – 100-120 мл. При цьому потрібно ретельно стежити за станом джгута, тому що попадання новокаїну такої концентрації і кількості в центральний кровообіг може призводити до різкого зниження артеріального тиску та зупинки серцевої діяльності.

Епідуральна анестезія вона ж ”перидуральная“ – метод реґіонарної анестезії, при якому лікарські препарати вводяться в епідуральний простір хребта черезкатетер, що призводить до втрати больової чутливості (аналгезії), загальної чутливості (анестезія) і розслаблення м'язів.

 

Механізм дії епідуральної анестезії пов’язаний з проникненням анестетика (лідокаїну) через муфти твердої оболонки спинного мозку в субарахноїдальний простір, внаслідок чого виникає блокада нервових імпульсів (у тому числі больових) по корінцевих нервах і їх передача в спинний мозок. Епідуральну анестезію проводять у положенні хворого сидячи зі зігнутою спиною. Це є суто лікарська маніпуляція. Після обробки рук і змащування шкіри антисептиком  та проведення проби на чутливість до анестетика проводять тонкою голкою місцеву  анестезію. Потім,  на  рівні ІІ і ІІІ або ІІІ і ІV поперекових хребців, спеціальною голкою достатньо широкого просвіту з мандреном, обережно і чітко по середній лінії хребта (щоб не попасти в спинномозковий канал) проходять в епідуральний простір.

       

Методика виконання епідуральної          Епідуральний катетер.

анестезії: а – вибір місця пункції; б – положен-

ня голки.

 

Досить часто для проведення тривалої анестезії, коли місце розташування голки визначено (кінчик голки знаходиться в епідуральному просторі) через її просвіт в епідуральний простір заводять тонку трубочку (епідуральний катетер). Найбільш часто, для  епідуральної анестезії використовують 1-2 % р-н лідокаїну – 15-20 мл, прилокан (ксилонест), бупівакаїн, ропівакаін та ін. Після введення перших 3-5 мл р-ну (пробна доза) вичікують 3-5 хв і вразі відсутності ознак спинальної анестезії вводять всю дозу анестетика. Адекватною ознакою знаходження катетера в перидуральному просторі є помірна гіпотонія (10-20 мм рт. ст.) після введення пробної дози анестетика.

Спинномозкова анестезія – це один з найбільш ефективних методів проведення знеболювання. Механізм дії спинномозкової анестезії пов’язаний з введеннямрозчину анестетика в субарахноїдальний простір спинного мозку. При цьому блокуються задні корінці спинного мозку, вимикаються чутливі і рухові волокна нижче місця знеболювання. Спинномозкову анестезію переважно використовують  при операціях на органах таза і нижніх кінцівках. Для пункції субарахноїдального простору спинного мозку готують шприци з поділками на десяті долі мілілітра, довгі голки Біра з ман дреном.