Матеріали підготовки до практичного заняття №1

З анестезіології та реанімації

Організація анестезіологічної служби в Україні. Відділення анестезіології та інтенсивної терапії. Наука анестезіологія. Підготовка хворих до наркозу та їх анестезіологічне забезпечення.

 

Поняття про біль та знеболювання

     Біль - це особливе відчуття, яке виникає внаслідок захворювання або дії травмуючого чинника і характеризується відповідними реакціями та рефлекторними змінами функцій внутрішніх органів, спрямованих на звільнення організму від дії ушкоджуючого чинника. Біль – це неприємний, попереджуючий сигнал про небезпеку, є специфічне відчуття організму, що відіграє важливу роль у його захисті. На сьогодні доведено, що у виникненні больового відчуття лежить найпростішанейрорефлекторна дуга. У різних морфологічних структурах організму (шкіра, слизові оболонки, очеревина тощо) є вільні нервові закінчення, які розташовані між клітинами і проникають у їх цитоплазму. При дії травмуючого чинника на клітини із них    виділяються гістаміноподібні речовини (гістамін, ацетилхолін, плазмокінін, та інші), які  подразнюють больові рецептори. Від них по нервових волокнах імпульси надходять у спинний мозок, а потім у таламус головного мозку. Таламус є центром ”штаб квартирою“ больових і всіх інших відчуттів й переживань людини, він розподіляє ці відчуття та передає сигнал у кору великих півкуль (центральну нервову систему). У формуванні больових реакцій приймають участь і гіпоталамус, ретикулярна формація, а також лімбічна система головного мозку та сітчастий утвір – спинного мозку .

 

Слід відмітити теж, що будь-яке відчуття, що ґрунтується на подразненні тих чи інших рецепторів (температурних, тактильних та ін.), може перейти в біль, якщо сила його перевищує відповідну надпорогову межу. Так, дія на шкіру температури вище 45 ˚С, або нижче 15 ˚С зумовлює виникнення болю. Такий біль не є корисним. З ним треба боротись і впливати на одну з ланок нейрорефлекторної дуги. З цією метою застосовують різні групи анальгетиків і зокрема морфін – сильний наркотичний засіб, який на рівні гіпоталамусу блокує передачу нервових імпульсів у кору великих півкуль. Проте, морфін – дуже сильний і небезпечний наркотичний препарат. У цьому напрямку, природа подбала про нас і створила власну систему морфінів організму – ендорфіни і енкефаліни – ”гормонів задоволення“. Ці гормоноподібні речовини, які виробляються в гіпофізі і виявляють вибіркову дію на таламус, подібну до дії морфіну (однак у декілька десятків разів слабшу), зменшують больові відчуття й збудливість ЦНС. Тільки завдяки здатності відчувати біль, різні організми створюють захисні реакції і пристосовуються до умов існування. До останнього часу немає спеціальних приладів, які б сприймали і вимірювали інтенсивність, виключно, больових відчуттів.

Розрізняють: а) кірковий біль або, як ще його називають – соматичний біль, який виникає при подразненні нервових рецепторів поверхні тіла, проводиться в центральну нервову систему по аферентних волокнах і є чітко локалізованим; б) вісцеральний біль, який виникає при подразненні внутрішніх органів. Слід зазначити, що відчуття болю значною мірою залежить від стану центральної нервової системи. При очікуванні болю він більш виражений. При пригніченні кори головного мозку інтенсивність болю зменшується. У стані психічного афекту (екстремальна ситуація) біль взагалі може бути відсутнім. У відтворенні больових реакцій, крім утворень мозку, приймає участь вегетативний відділ нервової системи й залози внутрішньої секреції (щитоподібна, надниркові залози тощо) – посилюючи або зменшуючи виділення гормонів.

 

При відчутті болю у постраждалого виникає відповідна реакція у вигляді захисних рухів скелетної мускулатури, голосових звуків, міміки та ін. Клінічно больові реакції проявляються порушенням гемодинаміки, дихання, функцій залоз внутрішньої секреції, обміну речовин тощо, сумарно такі зміни можуть призвести до розвитку шокового стану.

Головне місце у симптоматиці різних захворювань внутрішніх органів займає вісцеральний біль. Цей біль важко піддається локалізації, має розлитий характер і може іррадіювати (передаватись) в інші ділянки організму, що відповідає так званим зонам Захар’їна-Геда. Однак дослідження, проведені переважно на людях під час оперативних втручань, свідчать про те, що не всі анатомічні утворення мають больові відчуття. Так, органи черевної порожнини (печінка, селезінка, кишки тощо) не чутливі до больових подразнень. Болісними є лише брижа і парієтальна очеревина, в яких є скупчення різних нервових утворень. Дуже чутливі до болю артерії. Їх раптове звуження або закупорка спричинює гострий (ішемічний) біль. Слід пам’ятати, що біль явище (відчуття) не фізіологічне, а патологічне. Досить часто він інформує про розвиток хвороби (патологічного процесу) в організмі. Трансформація вісцерального болю в соматичний свідчить про перехід патологічного процесу з внутрішнього органа на очеревину, плевру тощо. Відігравши роль інформатора, біль надалі може стати грізним компонентом у формуванні патологічного процесу в організмі.

На сьогодні ні одна операція не проводиться без знеболювання. Для попередження болю використовується ціла система заходів, якими займається окрема наука –анестезіологія (від грец. an – заперечення, aеsthesis – відчуття, logos – наука).

Відповідно до наказу МОЗ України від 08.10. 97 р. за № 303 ”Про регламентацію діяльності анестезіологічної служби України“, залежно від виду діяльності і необхідності, у більшості лікувальних закладів (міських, ЦРЛ, хірургічних клініках та ін.) створені відділення анестезіології з ліжками для інтенсивної терапії. Основними завданнями цих відділень є: здійснення комплексу заходів з підготовки і проведення різних видів знеболювання під час операції, пологів, діагностичних та лікувальних процедур; проведення заходів з корекції порушень функцій жеттево-важливих органів і систем організму при захворюваннях, травмах, оперативних втручаннях та ін.

 Короткий нарис з історії знеболювання.

Спроби знайти засіб, за допомогою якого можна було б виконувати операцію без болю, відносяться до давніх часів. Згадки про знеболювання можна знайти в записах стародавнього світу. З цією метою у Єгипті використовувалась індійська конопля; в Європі – препарат Маго, камінь мемфіса, опій, дурман, цикута, мандрагора та ін.

 

Розвиток сучасної анестезіології розпочався на початку ХVІІІ ст. і пов’язаний з іменем французького вченого Антонія Лавуазьє, який займався вивченням газів й англійського хіміка Гумфрі Деві, який вперше вивчив дію закису азоту (звеселяючого газу) та англійського  лікаря Хораса Уельса, який випробував цей засіб на собі і вперше у 1844 р. застосував у хворих при видаленні зубів. Однак часті невдачі, які супроводжували Уельса, викликали психічний розлад і він у 1848 р. закінчив життя самогубством. На могилі у Нью-Йорку йому встановлено пам’ятник із надписом "Хорас Уельс, який відкрив анестезіологію"

Надзвичайно важливе значення для розвитку анестезіології мали роботи американського хіміка Ч. Джексона з Бостона, який відкрив ефір для наркозу, досліди зубного лікаря Уільяма Мортона, який випробував дію препарату на собі, й лікаря-хірурга Джона Уорена, який вперше в світі 16 жовтня 1846 року в присутності студентів і лікарів видалив велику пухлину шиї, застосувавши ефірний наркоз. Цей день вважається офіційною датою народження сучасної анестезіології. Після цього ефірний наркоз почали широко застосовувати в хірургічній практиці різних країн.

Важливу роль у розвитку анестезіології зіграв британський акушер-гінеколог Джеймс Юнг Сімпсон, який вперше застосував для знеболювання пологів хлороформі 14 листопада 1847 року доповів про результати своїх досліджень медичному товариству Единбурга. З тих пір почався бурхливий пошук різних наркотичних речовин і шляхів їх введення, який продовжується і в наші дні.

Великий вклад у розвиток анестезіології вніс М.І. Пирогов, який один із перших у Росії застосував ефірний, хлороформний наркоз, експериментально розробив, вивчив методи та створив апарат для ефірного наркозу. Він вперше застосував  прямокишковий (ректальний) наркоз. Під час Кримської війни з турками (1854-1855 рр.) М.І. Пироговим виконано понад 10000 операцій під загальним наркозом без єдиного смертельного випадку. В Україні перші операції під загальним наркозом почав виконувати учень М.І. Пирогова – київський хірург В.О. Караваєв.

Поряд із розробкою загального знеболювання появились оригінальні методи місцевої анестезії. З цією метою російський вчений  В.К. Анреп у 1879 р. запропонував кокаїн для знеболювання слизових оболонок, а в 1905 р. А. Ейнгорн запропонував новокаїн, який широко використовується і в наші дні. У 1899 р. німецький хірург А. Бір запропонував спинномозкову анестезію, а пізніше (1925 р.) Доліотті – перидуральну, при якій настає повне знечулювання нижньої половини тулуба та кінцівок. У 1902 р. російський вчений Н.П. Кравков запропонував внутрішньовенний наркоз гедоналом, який і отримав назву "руського наркозу". У цей же час російський хірург О.В. Вишневський розробив і впровадив у клінічну практику місцеву пошарову інфільтративну анестезію, а німецький хірург Куленкампф –провідникову анестезію. У 1902 р. французький вчений Лемон розробив методику електронаркозу, який і тепер використовують у комбінації з анальгетиками.Пізніше була розроблена методика голкоанестезії і штучної гіпотермії (охолодження). 

   Загальне знеболювання

Загальне знеболювання (наркоз; від грецького inarcao – ціпеніти) – стан глибокого штучного сну (заціпеніння), який характеризується тимчасовою втратою притомності, больової чутливості та деяких рефлекторних реакцій, що здійснюється за допомогою фармакологічних речовин.

Існує декілька теорій  механізму виникнення загального знеболювання

1. Адсорбційна теорія, згідно якої знеболюючі речовини адсорбуються на поверхні нервових клітин і змінюють їх фізико-хімічні властивості (порушуються ферментативні обмінні процеси та ін.).

2. Теорія порушення окисно-відновних процесів – загальна анестезія виникає внаслідок порушення окисно-відновних процесів у мозковій тканині. Тканини в першу чергу втрачають здатність засвоювати кисень.

3. Ліпідна теорія – вважається, що знеболюючі речовини розчиняються жирами і жироподібними речовинами мозкової тканини, завдяки чому проникають у клітини центральної нервової системи і гальмують її діяльність. Однак не всі знеболюючі речовини та гази розчиняються жирами.

4. Неврогенна теорія – знеболюючий ефект різних препаратів пов’язаний із гальмівною дією на кору головного мозку і її підкірки.

5. Мембранна теорія – ґрунтується на дії наркозу на субклітинному молекулярному рівні. Наркотичні речовини викликають деполяризацію клітинних мембран, погіршують проникність іонів Na⁺, K⁺ і Ca²⁺, тим самим порушують генерацію збудження і потенціал  дії.

Класифікація загального знеболювання

1. Залежно від способу (шляхів) введення наркотичних речовин в організм розрізняють інгаляційний і неінгаляційний наркоз. Для забезпечення інгаляційного наркозу наркотичні засоби вводять через дихальні шля­хи. Неінгаляційний наркоз здійснюють внутрішньовенно, внутрішньом’язово, через пряму кишку (ректальний наркоз).

2. Залежно від глибини проведення знеболювання розрізняють поверхневий і глибокий наркоз.

3. Залежно від кількості використаних препаратів і методики проведення наркозу виділяють: мононаркоз, коли використовують одну речовину (фторотан, пентран тощо); змішаний наркоз, коли застосовують суміш препаратів, близьких за своєю дією; комбінований наркоз, при якому використовують не тільки суміш медикаментозних препаратів, але й різні шляхи їх введення (внутрішньовенний + інгаляційний шлях тощо);  центральну аналгезію – припинення болю завдяки вибірковій блокаді провідних шляхів і центрів болю (морфін, фентаніл та ін.); електроанестезію, гіпноанестезію та ін.

4. Залежно від тривалості дії розрізняють: повний наркоз (при травмах і великих операціях) і неповний, або (рауш-наркоз, який здійснюють при короткочасних втручаннях – розкритті гнійників, вправленні вивихів тощо).

Поняття про сучасну багатокомпонентну анестезію

На сьогодні при великих операціях переважно застосовують багатокомпонентну анестезію (комбінований наркоз), яка складається:

1. Із ввідного наркозу, який застосовують для швидкого введення хворого в стан сну, без фази збудження (тіопентал-натрію, каліпсол, ардуан та ін.).

2. Введення міорелаксантів, для усунення рухової активності.

3. Головного (підтримуючого) наркозу, який проводять на всьому етапі операції (фторотан, флюотан, етран, трилен,  тощо).

4. Додаткового наркозу, який використовують для поглиблення головного (кетамін, пропофол, етомідат, оксибутірат натрію та ін.).

5. Базисного наркозу, при якому на початку або одночасно з головним, застосовують інший вид знеболювання (інгаляційний наркоз + неролептаналгезія). 

Раціональне поєднання лікарських засобів при застосуванні багатокомпонентної анестезії, дає можливість швидко викликати загальне знеболювання, зменшити  їх дози, й максимально знизити їх негативний вплив на основні життєвоважливі функції організму, при достатній глибині наркозу.

    Інгаляційний наркоз (леткі і газоподібні наркотичні засоби)

Інгаляційний наркоз виникає при введенні  анестетиків в організм через дихальні шляхи. З цією метою використовують леткі (ті що випаровуються) абогазоподібні наркотичні засоби.

А. Леткі наркотичні речовини.

1. Ефір (Aether pronarcosi) – прозора летюча рідина зі своєрідним запахом і пекучим смаком. Легко займається, а в суміші з киснем, повітрям і закисом кисню утворює вибухонебезпечну суміш. Його випускають у флаконах оранжевого кольору по 100 мл. Зберігають у захищеному від світла місці, подалі від вогню. При використанні ефіру сон настає через 10-20 хв і триває 30-40 хв після припинення інгаляції. Ефір є препаратом, що викликає пригнічення діяльності нервових клітин, довгастого мозку, печінки, нирок та ін. Ефір під впливом сонця і повітря стає непридатним.

2. Хлороформ (Chloroforneium) – прозора летка рідина, що розкладається під дією світла. Його випускають у флаконах з оранжевого скла по 50 мл і зберігають у прохолодному темному місці. За механізмом дії хлороформ набагато сильніший від ефіру. Препарат токсичний, виводиться з організму нирками.

3. Фторотан (Phthorothanum), флюотан, наркотан, галотан – прозора рідина з приємним запахом. Не горить і не вибухає. Значно сильніший за ефір, але й більш токсичний. Через 1-2 хв від початку наркозу хворий втрачає притомність, а хірургічна стадія настає через 3-5 хв і супроводжується розслабленням поперечно-смугастої мускулатури. Його часто застосовують у суміші із закисом азоту при оперативних втручаннях на легенях, органах черевної порожнини.

4. Енфлуран (Etran), пенфлуран, пенфлуран, ізофлуран, севофлуран

 – за своєю дією подібний до фторотану. Забезпечує швидку індукцію в наркоз без вираженого збудження. Може поєднуватись із внутрішньовенними анестетиками, закисом азоту. Випускають і зберігають в темних скляних посудинах по 50 мл (Список Б).

5. Метоксилфлурон (Methoxilfluran), пентран,  інгалан – прозора рідина з характерним фруктовим запахом, не займається і не вибухає. Належить до галогеновмісних засобів. Має властивість проникати в гумові вироби наркозних апаратів із наступною дифузією, а тому його подачу слід припиняти за 10-20 хв до кінця операції. За своєю дією значно сильніший, ніж ефір чи хлороформ. Пентран  випускають по 50 мл і зберігають у темній оранжевій герметичній посудині.

6. Трихлоретилен (Trichlorethylenum), трилен, ротилан – наркотична прозора летка рідина із своєрідним запахом. Його зберігають у пляшечках у прохолодному затемненому місці. Має виражену аналгезуючу наркотичну дію. Його використовують в основному при короткочасних операціях, в стоматологічній і акушерській практиці.

Б. Газоподібні наркотичні засоби.

1. Закис азоту (Nitrogenium oxydulatum), діазот оксид – звеселяючий газ, без запаху, не вибухає, але в поєднанні з ефіром і киснем підтримує горіння. Газ зберігають у сірих металевих балонах у рідкому стані під тиском 50  атм. Закис азоту – інертний газ, в організмі не вступає у хімічні реакції і виділяється легенями у незміненому стані. Для наркозу використовують у поєднанні з киснем у співвідношенні 1:1; 2:1; 3:1; 4:1 – 70-80 % закису азоту і 20-30 % кисню). Без кисню закис азоту токсичний. Зменшення об’єму кисню в суміші менше 20 % недопустиме.

 

Слід пам’ятати, що в ніякому випадку неможна виключати одночасно закис азоту і кисень. Це може зумовити гіпоксію із-за швидкого виділення закису азота із крові в легені і затруднення дифузії кисню!

2. Циклопропан (Cyclopropanum) – вогненебезпечний газ. Може вибухати. Застосовують з киснем і в комбінаціях із закисом азоту, ефіром. Наркозна дія настає швидко. Не має токсичного впливу на печінку, нирки, серцево-судинну систему. Бажано застосовувати при травматичному шоку у зв’язку з позитивним впливом на гемодинаміку.

Протипоказання до інгаляційного наркозу

Протипоказання до інгаляційного наркозу поділяються на абсолютні і відносні.

Абсолютними протипоказаннями вважають ті, від яких може настати смерть: 1) захворювання серцево-судинної системи в стадії декомпенсації, гіпертонічна хвороба, що не піддається медикаментозній корекції, гіпотонія, пов’язана з анемією, інтоксикацією; 2) захворювання органів дихання з вираженою легеневою недостатністю – наприклад гостра пневмонія; 3) захворювання печінки з вираженою її функціональною недостатністю; 4) захворювання нирок з порушенням функції; 5) тяжкий ступінь анемії; 6) захворювання з вираженим підвищеним внутрішньочерепним тиском (пухлина, кісти та ін.).

Відносними протипоказаннями є вищеперераховані захворювання, але з менш вираженими функціональними порушеннями.

Підготовка хворого до наркозу

1. Перед операцією і загальним знеболюванням кожному хворому проводять повне клінічне та лабораторне обстеження.

2. Перед наркозом кожному хворому слід: перевірити стан ротової порожнини (наявні в ній вставні протези видаляють); виміряти  температуру і вагу тіла; оглянути очі (визначити їх форму, розміри зіниць, реакцію їх на світло); перевірити прохідність дихальних шляхів (носових ходів); виявити рухомість нижньої щелепи, шиї; порахувати  пульс і виміряти артеріальний тиск; зібрати анамнез (алергологічний, гемотрансфузійний); визначити групу крові, резус-фактор; відмити шлунок; вставити катетер у сечовий міхур і випустити сечу.

3. Напередодні планової операції, вечором хворим здійснюють профілактичну премедикацію, а особливо збудливим хворим ранком за 2 год до операції здійснюють  (ранкову премедикацію). За 40 хв до оперативного втручання, сестра-анестезистка проводить безпосередню премедикацію (див. розділ 3.8).

4. Після премедикації хворим забороняється вставати з ліжка, ходити, до операційної їх транспортують на каталці.

 

Масковий інгаляційний наркоз

 Для проведення маскового інгаляційного наркозу сьогодні використовують гумові маски із надувними обтураторами, які щільно облягають рот і носові отвори. Для проведення маскового наркозу необхідно приготувати шпателі, роторозширювачі, язикотримач, електровідсмоктувач, балон з киснем (рис. ).

Рис.2.Інструментарій для наркозу: а,б – шпателі; в,г – роторозширувачі; д – язикотримач.

 

Масковий наркоз проводять краплинним способом. На обличчя хворого накладають щільно одну із гумових масок. На неї наливають краплями наркотичну речовину (ефір, хлороформ, фторотан і ін.) – 10-50  крапель за 1  хв залежно від стану хворого, глибини і тривалості наркозу. Максимальна кількість ефіру, яку можна використати під час операції – 200-250  мл. Проте такий вид наркозу сьогодні проводять рідко, в основному його застосовують лише для виконання малих оперативних втручань, вправлення вивихів, репозиції кісток.

Ендотрахеальний (інтубаційний) наркоз

Ендотрахеальний наркоз набув найбільшого поширення в хірургії при операціях на органах грудної, черевної порожнин, в урології, травматології, нейрохірургії, судинній хірургії. Ендотрахеальний наркоз здійснюють за допомогою трубок, які вводять в дихальні шляхи (рис. ). При виборі діаметру інтубаційної трубки користуються загальним правилом: зовнішній діаметр такої трубки повинен відповідати діаметру 5-го пальця лівої кисті.

 

Рис. 3.  Ендотрахеальні трубки: а – без манжетки; б – з манжеткою.

 

Для введення ендотрахеальних трубок (інтубації трахеї) використовують ларингоскоп (інструмент для огляду глотки і входу в гортань), еластичні провідники, електровідсмоктувач для видалення слизу, слини (рис, рис. …).

Види ларингоскопів. Інтубація трахеї на операційному столі.

В окремих випадках (у дітей) для проведення загальної анестезії здійснюють назотрахеальну (через ніс) інтубацію .

Апарати для інгаляційного наркозу.

 Для проведення інгаляційного наркозу використовують різні види наркозних апаратів (УНА-1, РО-6, МК-1, “Полінаркон”, LEONplus і ін.).           

 Незважаючи на різні конструктивні особливості, всі сучасні наркозні апарати складаються з чотирьох основних блоків: балона з редуктором, випаровувача, дозиметра і системи підведення газів. Блоки призначені для газів. Для розпізнавання балонів їх зафарбовують у різні кольори: синій – кисень, сірий – закис азоту, червоний – циклопропан. Кожний балон має регулятор тиску – спеціальний редуктор. Дозиметр – пристрій, що контролює витрату газу в літрах за хвилину.Випаровувач – прилад, що використовується для різних наркотичних речовин (ефір, фторотан, етран і ін.), кількість яких дозується спеціальним регулятором в об’ємних відсотках.

Дихальний контур призначений для забезпечення хворого киснем і наркотичною речовиною. Він складається з системи гофрованих трубок, системи клапанів, адсорбера (поглинача вуглекислоти), дихального мішка, маски, інтубаційної трубки .

Схема наркозного апарата: 1 – редуктор; 2- дозиметр; 3 – випаровував (для летких інгаляційних анестетиків); 4 – дихальний контур; 5 – маска.

                      

Наркознодихальнй-апарат мк-1

 

Залежно від способу проведення наркозу розрізняють:

1) відкритий спосіб, коли наркотична речовина змішується з атмосферним повітрям і видихається теж у повітря, забруднюючи операційну;

2) напіввідкритий спосіб, коли наркотичну речовину подають у суміші з киснем і видих відбувається в повітря. Відмінність цього способу від попереднього в тому, що наркотичну речовину можна додавати;

3) напівзакритий спосіб – вдих з балона, видих частково в адсорбер, частково в атмосферу;

4) закритий спосіб – вдих і видих повністю ізольовані від навколишнього середовища. Газонаркотична суміш, що видихається, після звільнення від вуглекислоти в адсорбері знову надходить до хворого. Цей спосіб є найбільш безпечним і раціональним.

Основною метою знеболювання є досягнення такої анестезії, яка би забезпечувала необхідні умови для виконання оперативного втручання і не шкодила хворому. 

Клінічний перебіг інгаляційного наркозу.

Для зручності оцінки клінічного перебігу інгаляційного наркозу взято найтиповішу класифікацію стадій ефірного наркозу за Гведелем, в якій виділяють чотири стадії наркозу.

Стадією називають певний період наркозу, який має характерні клінічні особливості, що залежать від ступеня пригнічення центральної нервової системи:

1. Стадія аналгезії (І стадія) – характеризується поступово наростаючим розлитим гальмуванням кори, що проявляється спочатку пригніченням, а згодом повною втратою свідомості. При цьому, тактильна і температурна чутливість, а також рефлекси збережені, а больова чутливість різко знижена (рауш-наркоз). Перша стадія триває від 3 до 8 хв. У цій стадії можна проводити малі хірургічні операції, вправлення вивихів, перев’язки.

2. Стадія збудження (ІІ стадія) – виникає зразу ж після втрати свідомості і триває 2-5 хв. Її виникнення повязується з гальмуванням кори головного мозку, розгальмовуванням і активацією підкіркових структур, виникає так званий “бунт підкірки”. У хворих настає різко виражене мовне і рухове збудження, підвищується тонус скелетних м’язів. Хворі поводяться, як у стані алкогольного сп’яніння, роблять спроби зіскочити зі столу. Обличчя гіперемоване, зіниці розширені, щелепи зціплені, дихання прискорене, артеріальний тиск підвищений, пульс прискорений.

3. Стадія наркотичного (хірургічного) сну (ІІІ стадія) настає через 10-15 хв після початку анестезії і насищення організму анестетиком. При цьому,  гальмівні процеси охоплюють не тільки кору, а і підкіркові центри мозку. Хворий заспокоюється, обличчя набуває нормального кольору, зіниці звужуються, дихання стає рівним, зникають усі види чутливості і рефлекси, розслаблюються м’язи. Зменшується частота пульсу, де-що знижується артеріальний тиск. Для зручності спостереження за хворими цю стадію поділяють на чотири рівні наркозу: а) перший рівень (ІІІ₁ стадія) – поверхневий наркоз (рівень руху очних яблук), який характеризується збереженням рогівкового рефлексу, зникненням поверхневих рефлексів та зниженням тонусу скелетної мускулатури. У цій фазі можна виконувати невеликі операції; б) другий рівень (ІІІ₂ стадія) – наркоз середньої глибини (рівень зникнення рогівкового рефлексу). При цьому зіниці звужені, реагують на світло. Дихання сповільнене, тонус скелетної мускулатури знижений. Цей рівень є оптимальним для проведення хірургічної операції. Без міорелаксантів можна оперувати всюди, окрім верхнього відділу черевної порожнини і грудної клітки; в) третій рівень (ІІІ₃ стадія) – глибокий наркоз (рівень розширення зіниць) характеризується початком розширення зіниць, обличчя блідне, тонус м’язів різко знижений, переважає діафрагмальний тип дихання, видих довший за вдих, артеріальний тиск знижується, пульс стає прискореним. Такий рівень наркозу допустимий на недовгий час (не більше 30 хв) в поєднанні зі штучним диханням й інгаляцією кисню. Слід пам’ятати, що якщо тільки погіршується дихання і розпочинають розширюватись та слабо реагувати на світло зіниці необхідно припинити подачу анестетика; г)четвертий рівень (ІІІ₄ стадія) – надзвичайно глибокий наркоз, характеризується тим, що стан хворого погіршується, зіниці розширюються, рогівка стає тьмяною, зіниці перестають реагувати на світло. Пульс стає частим, слабкого наповнення. Артеріальний тиск прогресивно знижується. Настає параліч сфінктерів, дихального і судинного центрів, що може спричинити смерть.Цей рівень недопустимий! Слід пам’ятати, чим глибша хірургічна стадія загальної анестезії тим вона небезпечніша.

Слід відмітити, що у сучасній анестезіології із застосуванням м’язових релаксантів операції виконують у третій стадії на 1-2 рівнях (ІІІ_1-2 стадія – анестезіологічного коридору).

Стадія пробудження (ІV стадія)  або виходу з наркозу, характеризується розгальмовуванням підкіркових центрів і кори. Всі ознаки наркозу зникають, відновлюються рефлекси, чутливість, м’язовий тонус і свідомість.           Після повного відновлення самостійного дихання і свідомості анестезіолог проводитьдезінтубацію (видалення інтубаційної трубки). До появи ковтального рефлексу голову хворого повертають на бік, періодично очищають порожнину рота серветками і відсмоктувачем. Щоб запобігти западанню язика в ротоглотку вводять повітропровід. Слід запам’ятати, що доки у хворого не відновиться повністю  свідомість і захисні рефлекси відходити від нього не можна !!! Тому, згідно існуючих правил, контроль за станом хворого і виходом його з наркозу протягом 2-х год після операції здійснює сестра-анестезистка, яка приймала участь у проведенні наркозу.

Ускладнення інгаляційного наркозу

Найнебезпечнішим ускладненнями є порушення дихання, яке призводить до гіпоксії. Ознаками гіпоксії є часте дихання (тахіпное), тахікардія, спочатку підвищення, а потім зниження артеріального тиску, ціаноз (губи, нігті, вуха, темна кров у рані). Основними причинами гіпоксії є: западання язика і надгортанника при рекураризації міорелаксантів; регургітація і аспірація – попадання вмісту шлунка у дихальні шляхи; механічне закупорення дихальних шляхів (серветки, зубні протези та ін.); ларинго- та бронхоспазм; несправність апаратури.

Основними ознаками порушення прохідності дихальних шляхів є шумне дихання, напруження м’язів тулуба, посиніння губ, шкіри обличчя, тулуба.

При западанні язика або надгортанника потрібно:

1. Запрокинути голову та висунути вперед нижню щелепу, використавши  потрійний прийоми Сафара (рис. ….).

Прийоми Сафара: а – западання язика; б – запрокидування голови: в,г – висунення до верху і вперед нижньої щелепи.

 

2. При неефективності цих заходів, необхідно за корінь язика ввести повітровід. Кінець повітровода спрямовують спочатку в бік піднебіння, щоб відтіснити язик, а потім повертають до кореня язика.

3. При відсутності повітровода можна скористатися роторозширювачем, який закладають за корені зубів і за допомогою язикотримача захоплюють язик.

При попаданні вмісту ротової порожнини, шлунка в дихальні шляхи або скупченні мокроти в трахеї і бронхах слід опустити головний кінець стола і натиснути на грудну клітку. При відсутності ефекту здійснюють пряму ларингоскопію і через голосову щілину вводять тонкий катетер та відсмоктують слизь безпосередньо з трахеї і бронхів. Профілактика цього ускладнення полягає в постійному відсмоктуванні слини і вмісту з ротової порожнини та в ретельній підготовці до операції травного тракту.

Ларингоспазм – гостре стійке змикання голосових складок, бронхоспазм – раптове стійке звуження бронхів виникають внаслідок гіпоксії, подразнення слизової оболонки анестетиками, кров’ю, блювотними масами, введення  прозерину без атропіну, а також гангліоблокуючих препаратів.

У разі виникненні ларингоспазму, бронхоспазму необхідно ввести 1 мл 1 % розчину сульфату атропіну, еуфілін, димедрол, глюкокортикоїди (гідрокортизон, преднізолон), при відсутності ефекту слід провести інтубацію трахеї і розпочати штучну вентиляцію легень.

Слід пам’ятати, що антидеполяризуючі міорелаксанти не ліквідують, а підсилюють бронхоспазм !

Зупинка серця – найбільш небезпечне ускладнення під час проведення наркозу. Ознаками цієї загрози є: блідість шкіри, ниткоподібний пульс, різке зниження артеріального тиску, розширення зіниць, відсутність їх реакції на світло. У цих випадках слід припинити подачу анестетика, збільшити подачу кисню, опустити головний кінець столу, ввести внутрішньовенно 50-60 мл 40 % глюкози з аскорбіновою кислотою, 0,3-0,5 мл дигоксину або строфантину.

При зупинці серця одразу проводять закритий масаж серця (рис. …);  під час операцій на органах черевної порожнини його можна виконати через діафрагмунепрямий масаж серця; в окремих випадках здійснюють торакотомію, перикардотомію і відкритий масаж серця. Поряд з цим необхідно проводити і штучну вентиляцію легень.