Тесты / Farmakologiya_Visotskiy_I_Yu_Khramova_R_A

Розділ 3

ЗАСОБИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ПЕРИФЕРИЧНУ НЕРВОВУ СИСТЕМУ

ЗАСОБИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ

НА АФЕРЕНТНУ ІННЕРВАЦІЮ

Засоби, що впливають на аферентну іннервацію, поділяють на дві основні групи:

1 Засоби, що зменшують чутливість нервових закінчень і пору- шують провідність аферентних нервів:

–місцевоанестезувальні засоби;

–в`яжучі засоби;

–адсорбуючі засоби;

–обволікаючі засоби.

2 Засоби, що стимулюють закінчення аферентних нервів:

–подразнювальні засоби;

–гіркоти;

–блювотні засоби;

–відхаркувальні засоби;

–проносні засоби.

МІСЦЕВОАНЕСТЕЗУВАЛЬНІ ЗАСОБИ

Місцеві анестетики блокують збудливість чутливих нервових за- кінчень і проведення імпульсів по нервових волокнах на місці застосу- вання. При цьому відбувається втрата больової чутливості. У великих концентраціях препарати також пригнічують температурну та інші види чутливості. В останню чергу пригнічуються реакції на дотик і тиск.

Історія місцевих анестетиків починається з 1859 року, коли Німан і Веклер виділили алкалоїд кокаїн із південноамериканської рослини кока. У 1879 році російський лікар В. К. Анреп дослідив дію кокаїну на тваринах і на собі та запропонував використовувати його місцевий знеболювальний ефект у хірургії. Через кілька років І. Н. Кацауровим, А. І. Лукашевичем, С. П. Коломніним, В. Ф. Войно-Ясенецьким та ін- шими хірургами були проведені хірургічні операції із застосуванням

110

кокаїну. Подальший розвиток місцевої анестезії пов`язаний із іменами таких учених, як Р. Р. Вредена, А. В. Вишневський, С. С. Юдін та ін.

У хімічному відношенні місцеві анестетики є складними ефірами ароматичних кислот (бензойної, параамінобензойної та ін.) або аміда- ми. Для місцевих анестетиків характерна наявність у їх структурі аро- матичного ядра, сполученого ефірним або амідним зв`язком з аміноал- кільною групою. Ароматичне ядро – це ліпофільна частина молекули, яка забезпечує здатність анестетика проникати через клітинні мем- брани. Проміжний ланцюг, який містить ефірний або амідний зв`язок, визначає стійкість сполуки і тривалість дії (сполуки з ефірним зв`язком досить швидко гідролізуються естеразами плазми). Аміноки- слотний залишок визначає здатність молекули утворювати солі з кис- лотами, а отже, здатність анестетиків розчинятися у воді. Виробляють місцеві анестетики у вигляді солянокислих солей, за винятком анесте- зину, який не містить аміноалкільної групи і не розчиняється у воді. Для місцевоанестезувальної дії необхідний гідроліз препарату з виві- льненням основи. Цей процес проходить лише у лужному середовищі (рН = 7,35–7,4). У кислому середовищі (в осередках запалення) не ві- дбувається гідролізу солей, тому місцеві анестетики не активні.

Механізм дії місцевих анестетиків пов`язаний із блокуванням по- тенціалзалежних натрієвих каналів, що, у свою чергу, гальмує форму- вання потенціалу дії і його проведення. Вважають, що місцевий анес- тетик блокує натрієві канали з внутрішнього боку мембрани. При цьому молекула місцевого анестетика, зв`язуючись зі специфічними рецепторами натрієвого каналу, конкурентно витісняє кальцій, який бере участь у регуляції проникності мембрани для натрію. Це викли- кає гальмування кальційзалежних фосфоліпаз і АТФази, зниження концентрації продуктів фосфоліпазної активності (жирних кислот і лізоформ). При цьому змінюються структура і функція натрієвого ка- налу. Місцеві анестетики блокують не лише натрієву і кальцієву, але також і калієву проникність.

Розрізняють кілька видів місцевої анестезії: поверхневу, провід- никову, інфільтраційну, спинномозкову та ін.

Поверхнева (термінальна) анестезія забезпечує втрату больової чутливості слизовими оболонками при нанесенні на них мазей або розчинів. Цей вид анестезії широко використовується в офтальмології, оториноларингології, урології, при опіках та ін.

111

Провідникова (регіональна) анестезія розвивається в результаті бло- кування анестетиком великого нервового стовбура. При цьому втрачаєть- ся больова чутливість у ділянці, яку іннервує даний нерв. Така анестезія часто використовується в стоматології, хірургії, терапії.

Інфільтраційна анестезія – це результат просочення тканин роз- чином анестетика. Така анестезія широко використовується у хірургі- чній практиці.

Спинномозкова анестезія досягається введенням анестетика у су- барахноїдальний простір, унаслідок чого порушується передача збу- дження у чутливих корінцях спинного мозку. Спинномозкова анесте- зія застосовується при операціях на нижніх кінцівках і органах малого таза.

Для кожного виду анестезії існують препарати вибору, які відріз- няються між собою здатністю проникати через слизові оболонки, си- лою та тривалістю ефекту, токсичністю.

Класифікація місцевих анестетиків щодо застосування для різних видів анестезії:

1 Засоби, які застосовують для поверхневої анестезії: кокаїн, ди-

каїн (тетракаїну гідрохлорид), анестезин (бензокаїн), піромекаїн

(бумекаїну гідрохлорид).

2 Засоби, що застосовують переважно для інфільтраційної та провідникової анестезії: новокаїн (прокаїн), тримекаїну гідрохло-

рид, бупівакаїн, ультракаїн (артикаїн).

3 Засоби, які застосовують для всіх видів анестезії: лідокаїн

(ксикаїн).

Існує ряд вимог до місцевих анестетиків. А саме: препарати по- винні мати високу вибірковість дії; не проявляти негативного впливу на оточуючі тканини; мати короткий латентний період, високу ефек- тивність, певну (необхідну для даного оперативного втручання чи процедури) тривалість дії. Бажано також, щоб препарати звужували кровоносні судини або принаймні не розширювали їх (звуження судин подовжує тривалість дії анестетика).

Резорбтивні ефекти місцевих анестетиків досить різнобічні. Най- більш яскраво вони проявляються при внутрішньовенному введенні препаратів або при всмоктуванні у системний кровотік великої кіль- кості анестетика. Так, при повільному внутрішньовенному введенні новокаїну можна спостерігати пряму дію анестетика на ЦНС. При цьому пацієнт відмічає незвичайне відчуття втрати власної ваги, а по-

112

тім розвивається пригнічення ЦНС, аналгезія, пізніше – «новокаїно- вий» сон, і нарешті – наркоз.

Найбільш виражене пригнічення відмічається в ділянках поліси- наптичних шляхів спинного мозку, висхідної активуючої системи го- ловного мозку і кори великих півкуль.

Поряд із центральними ефектами спостерігаються і периферичні. Препарат пригнічує судинно-тканинні інтерорецептори, блокує ганглії вегетативної нервової системи. У результаті розвивається спазмо- літичний ефект. Новокаїн пригнічує проведення імпульсів по провід- ній системі серця, знижує частоту серцевих скорочень, виявляє проти- аритмічну дію. Описані ефекти більшою або меншою мірою прита- манні всім місцевим анестетикам. Бупівакаїн характеризується більш вираженою кардіотоксичною дією.

За хімічною будовою місцеві анестетики можна розподілити на

* – у високих концентраціях (вище 10–20 %) новокаїн викликає анестезію рогівки, але при цьому пошкоджує епітелій

113

Похідні ефірів бензойної кислоти та аміноспиртів

Кокаїн – перший місцевий анестетик, який використовувався в медицині. Сьогодні його застосування обмежене через високу токсич- ність. Кокаїн проявляє місцевоанестезувальну дію при нанесенні на слизові оболонки. Частіше за все він застосовувався в очній практиці. Окрім вираженої анестезувальної дії, яка триває близько 1 години, кокаїн звужує судини склери і розширює зіницю. Внутрішньоочний тиск знижується. Ці ефекти зумовлені непрямою адреноміметичною дією кокаїну. Тривале застосування кокаїну супроводжується злущу- ванням епітелію рогівки і появою її виразок. При резорбтивній дії ко- каїн стимулює центральну нервову систему. При цьому зникає відчут- тя втоми, голоду, розвиваються психомоторне збудження, ейфорія. Кокаїн стимулює центри довгастого мозку (дихальний, судинорухо- вий, блювотний). Крім того, його резорбтивна дія може спричинити судоми. Розвиваються також тахікардія і гіпертензія. Якщо доза вели- ка, збудження центральної нервової системи змінюється її пригнічен- ням. Смерть настає від пригнічення життєво важливих центрів довгас- того мозку (в першу чергу – центру дихання). При передозуванні ко- каїну пацієнту призначають сибазон або барбітурати (тіопентал, гек- сенал), адреноблокатори.

При хронічному застосуванні кокаїну розвивається лікарська за- лежність – кокаїнізм. У цьому разі різка відміна препарату викликає тяжкий психічний стан. До кокаїну розвивається психічна, а не фізич- на залежність. Звикання до кокаїну не розвивається або воно вираже- не в незначному ступені. У зв`язку із високою токсичністю і здатністю викликати лікарську залежність кокаїн у медичній практиці зараз не застосовують.

Похідні ефірів параамінобензойної кислоти

Дикаїн ( тетракаїну гідрохлорид) – місцевий анестетик, що використовується лише для поверхневої анестезії. Препарат у 10 разів сильніший за кокаїн, але в 2–5 разів – більш токсичний. Дикаїн не ро- зширює зіниці, не впливає на внутрішньоочний тиск, але він розши- рює судини, тому його доцільно комбінувати з адреналіном. Дикаїн добре всмоктується зі слизових оболонок, тому може викликати деякі токсичні ефекти при місцевому застосуванні та смерть пацієнта при передозуванні.

114

Анестезин ( бензокаїн) погано розчиняється у воді, тому ви- користовується у вигляді присипок, мазей, паст, супозиторіїв, табле- ток і порошків для приймання всередину (при болях у шлунку), а та- кож при кінетозах.

Новокаїн ( прокаїн) у медицині використовують для провідни- кової та інфільтраційної анестезії. Тривалість інфільтраційної анесте- зії близько 0,5–1 години. Препарат низькотоксичний. Гідролізується новокаїн в основному псевдохолінестеразою і виводиться через нирки у вигляді кон`югатів з гліцином і глюкуроновою кислотою. Для тер- мінальної анестезії використовують новокаїн дуже рідко, оскільки препарат погано проходить через слизові оболонки. Новокаїн не змі- нює тонусу судин або дещо знижує його, тому до розчину новокаїну додають адреналін. Тривалість анестезії при цьому збільшується до 1,5–2 годин. Основними метаболітами новокаїну є діетиламіноетанол і параамінобензойна кислота, остання є конкурентним антагоністом сульфаніламідних препаратів.

Заміщені аміди ацетаніліду

Лідокаїн використовується для поверхневої, інфільтраційної, перидуральної, субарахноїдальної та інших видів анестезії. За актив- ністю препарат у 2,5 раза сильніше від новокаїну і діє удвічі довше (до 2–4 годин). Токсичність приблизно однакова або дещо вища, ніж у новокаїну. Лідокаїн не проявляє подразнювальної дії. Доцільно ком- бінувати лідокаїн з адреналіном, оскільки це дозволяє зменшити ток- сичність і продовжити дію анестетика. При передозуванні лідокаїну спостерігаються ті самі симптоми, що і при передозуванні новокаїну. Лідокаїн не є похідним параамінобензойної кислоти, тому його мета- боліти є неконкурентними антагоністами сульфаніламідів. Лідокаїн (або тримекаїн) може використовуватися при непереносимості похід- них параамінобензойної кислоти. Крім того, лідокаїн є препаратом вибору для невідкладної допомоги при шлуночкових екстрасистоліях.

Тримекаїн – препарат, який у 2–3 рази активніший за новокаїн, але і в стільки разів токсичніший. Препарат спричиняє швидку, гли- боку і тривалу анестезію (близько 2–4 годин). Використовується для провідникової та інфільтраційної анестезії. При резорбтивній дії про- являє седативний, снодійний, протиаритмічний і протисудомний ефе- кти. При застосуванні тримекаїну для інфільтраційної та провіднико-

115

вої анестезії жодних змін з боку серцево-судинної системи і дихання не спостерігається. При передозуванні можливі клонічні судоми.

Бупівакаїну гідрохлорид ( маркаїн) – високоактивний міс-

цевий анестетик тривалої дії. Використовують препарат для провідни- кової та інфільтраційної анестезії. Ефект розвивається через 5–10 хви- лин і триває до 7–14 годин, а іноді – до 24 годин і більше. При передо- зуванні можливі судоми, пригнічення серцевої діяльності.

Ультракаїн (артикаїн) – препарат зі швидким розвитком ефек- ту і значною тривалістю дії. Використовують ультракаїн для інфіль- траційної, провідникової, субарахноїдальної (спинномозкової) і люм- бальної анестезії. Препарат низькотоксичний. Ультракаїн використо- вують у стоматологічній практиці у поєднанні з адреналіном. При за- стосуванні препарату можливі такі побічні ефекти, як головний біль, двоїння в очах, алергічні реакції.

При комбінуванні місцевих анестетиків зі снодійними, засобами для наркозу, антипсихотичними засобами, наркотичними аналгетика- ми анестезувальний ефект посилюється, а комбінування зі стимулято- рами ЦНС послаблює даний ефект.

В` ЯЖУЧІ ЗАСОБИ

До в`яжучих засобів відносять засоби, які здані коагулювати біл- ки на поверхні слизових оболонок (ексудат, слиз), у ділянках ран і ви- разок. Коагульовані білки створюють захисну плівку на поверхні сли- зової оболонки чи пошкодженої шкіри, перешкоджають дії подразню- вальних і пошкоджувальних факторів, а також перешкоджають всмо- ктуванню отрут та інших речовин. Поверхня слизової, яка частіше за все має складчасту структуру, при дії в`яжучих засобів зменшується – «стягується», дрібні судини механічно звужуються. Можливий розви- ток дубильного ефекту – підслизовий білковий шар віддає воду, ущі- льнюється, зменшується проникність мембран. Усе це супроводжу- ється пригніченням запального процесу.

Класифікація в` яжучих засобів 1 Неорганічні в`яжучі засоби. Це препарати деяких солей металів

увигляді слабких розчинів, порошків та ін. лікарських форм:

–вісмуту нітрат основний;

–цинку сульфат;

–галун;

116

– срібла нітрат та ін.

2 Органічні в`яжучі засоби:

–танін;

–настої, відвари, настойки та екстракти із кори дуба, лис- тя шавлії, суцвіть ромашки, трави звіробою і череди, кореневи- ща аїру, змійовика, супліддя вільхи, плодів черемхи, чорниці та ін.

Неорганічні в`яжучі засоби взаємодіють з білками і утворюють альбумінати, причому щільність останніх залежить від металу, що входить до складу солі. Залежно від цього метали розміщені в так зва- ний ряд Шмідеберга:

Al – Pb –..., – Fe – Cu – Zn –..., – Ag – Hg.

Метали, розміщені на початку ряду, утворюють найбільш щільні альбумінати, а метали в кінці ряду утворюють «пухкі» альбумінати.

Здатність альбумінатів відщеплювати катіон призводить до коа- гуляції нових шарів білка, захоплюючи клітинні мембрани. Наслідком цього є подразнювальний ефект, при якому відбувається подразнення чутливих нервових закінчень. При більш глибокій дії металу на тка- нину розвивається некроз багатьох шарів епітелію (припікальний ефект). Метали, які знаходяться в ряду Шмідеберга зліва, в результаті утворення щільних альбумінатів проявляють в`яжучу і слабку подраз- нювальну дію. Метали середини ряду залежно від концентрації мо- жуть проявляти всі три ефекти (від в`яжучого до припікального). Ме- тали правої частини ряду проявляють переважно припікальну і вира- жену протимікробну дію. Останнім часом неорганічні в`яжучі засоби застосовують порівняно рідко.

Органічні в`яжучі засоби утворюють з білками нерозчинні альбу- мінати, які не дисоціюють. Через це дія органічних засобів обмежу- ється лише поверхневою коагуляцією білків і поширюється на більш глибокі тканини.

Танін – це галодубильна кислота, яку отримують із чорнильних горішків (нарости на молодих пагонах малоазійського дуба). Призна- чають танін у вигляді розчинів і мазей. У корі дуба, плодах черемхи, чорниці, а також у частинах інших рослин міститься значна кількість дубильних речовин, які забезпечують в`яжучу дію під час приготу- вання галенових форм (відварів, настоїв та ін.).

117

Показання до застосування в` яжучих засобів

1 Гострі запальні захворювання ШКТ: гастрити, ентерити, енте- роколіти, стоматити.

2 Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічні гастрити і дуоденіти.

3 Гострі бронхіти, ларингіти і трахеїти (використовують препара- ти у вигляді інгаляцій та полоскань).

4 Кон`юнктивіти.

5 Уретрити.

6 Опіки, виразки, травми шкіри і м`яких тканин (використовують препарати у вигляді розчинів, аерозолів, мазей, гелів, порошків).

7 Гострі отруєння алкалоїдами, важкими металами (частіше за все використовують танін у вигляді 0,5 % розчину).

ОБВОЛІКАЮЧІ ЗАСОБИ

До обволікаючих відносять засоби, які утворюють у воді колоїдні розчині і забезпечують захист тканин і закінчень чутливих нервів. Найбільш вживаними обволікаючими засобами є слиз крохмалю і слиз із насіння льону. Окрім захисної, ці засоби чинять протизапаль- ну та знеболювальну дію. Застосовують їх при запальних захворюван- нях ШКТ. Призначають засоби всередину або у вигляді клізм. Крім того, обволікаючі засоби застосовують при отруєннях кислотами, лу- гами та іншими агресивними рідинами (розчини хлорного вапна, фе- нолу та ін.) з метою покриття запаленої або покритою виразками по- верхні слизової колоїдною плівкою. При цьому обволікаючі засоби також адсорбують молекули подразника, проявляють протиблювот- ний та антидіарейний ефекти.

АДСОРБІВНІ ЗАСОБИ

Адсорбівні засоби – це дрібно подрібнені біологічно неактивні порошки з великою поверхневою активністю, які на своїй поверхні адсорбують отруйні та подразнювальні речовини.

До адсорбівних засобів відносять вугілля активоване, тальк

(магнію силікат), білу глину (каолін), магнію окис, цинку окис, ентеросгель, поліфепан та ін.

Вугілля активоване застосовують для лікування гострих отру- єнь. Адсорбуючи отруту на своїй поверхні, активоване вугілля затри-

118

мує його всмоктування із кишечнику й одночасно зменшує подраз- нення рецепторів слизової оболонки. При отруєннях дозу активовано- го вугілля (20–30 г) приймають усередину у вигляді суспензії у воді або цією суспензією промивають шлунок. При метеоризмі доза акти- вованого вугілля становить 1–3 г 3–4 рази на день.

При захворюваннях кишечнику, при отруєннях, коли у кишечни- ку спостерігаються процеси бродіння, гниття та метеоризм, застосо- вують ряд препаратів з високою адсорбівною активністю. Серед них гранульований ентеросорбент СКН, порошок «Карболонг», табле-

тки вугілля активованого КМ, ентеросгель, поліфепан. Є дані про те, що останній препарат проявляє також гіпохолестеринемічну дію, зменшуючи всмоктування холестерину та жовчних кислот. Тривале застосування ентеросорбентів призводить до зниження кількості віта- мінів, гормонів, жирів, білків та інших необхідних речовин в організ- мі, що супроводжується порушенням функцій шлунково-кишкового тракту (проноси, запори та ін.). Ряд препаратів (тальк, магнію окис, цинку окис) часто використовують у вигляді присипок, мазей та паст для нанесення на пошкоджену вологу поверхню шкіри.

Крім того, існують спеціальні сорбенти, які використовують для гемосорбції (видалення токсичних речовин із крові), лімфосорбції, плазмосорбції та ін. У наш час для гемосорбції використовують ряд смол з високою аніоно- і катіонообмінною місткістю. Гемосорбцію використовують при ряді автоімунних захворювань, оскільки при цьому із крові видаляються комплекси антиген-антитіло та компле- менти.

ПОДРАЗНЮВАЛЬНІ ЗАСОБИ

Подразнювальними називають препарати, які збуджують закін- чення чутливих нервів і викликають рефлекторні та місцеві ефекти, тим самим сприяючи покращанню кровопостачання та трофіки тка- нин. До препаратів даної групи відносять:

-гірчицю (гірчичники);

-терпентинову олію (скипидар);

-евкаліптову олію;

-олію плодів перцю стручкового (містить капсанцин);

-камфорний спирт;

-бальзам «Золота зірка» (містить евкаліптову, гвоздикову, м`ятну олії, корицю та інші речовини);

119