Задача 11

Задача 5 Дівчинка 15-ти років, 3 місяці тому після перенесеної лакунарної ангіни з’явились біль у ділянці серця, серцебиття, відчуття жару, запаморочення, слабкість. Схудла на 4 кг, погіршилась успішність у школі, сон. Апетит не порушений. Об’єктивно: маса – 36 кг, зріст 152 см. Плаксива, дратівлива. Шкіра підвищеної вологості, гіперпігментація складок шкіри, ореол, періорбітальна пігментація. Тургор тканин знижений. Тони серця гучні, тахікардія до 120 уд/хв. Дихання везикулярне. Живіт м’який, безболісний. Печінка та селезінка не пальпуються. Артеріальний тиск 140/50 мм.рт.ст. Щитоподібна залоза III-го ступеню, дифузно-еластична, безболісна. Тремор пальців рук. Загальний аналіз крові: Hb – 106 г/л, еритроцити – 3,4х10¹²/л, КП – 0,85, лейкоцити – 7,5х10⁹/л, п-1%, с-32%, е-2%, л-57%, м-8%, ШОЕ -9 мм/год.

1. Встановіть попередній діагноз.

2. Визначіть протокол ведення хворого, призначне лікування, перераховуючи групи препаратів, представників із кожної групи, зазначте дози та кратність введення.

3. Інтерпретуйте результати лабораторного обстеження.

Відповідь

1. На основі об’єктивних та суб’єктивних даних (відчуття жару, схудла на 4 кг., апетит не порушений, шкіра підвищеної вологості, періорбітальна пігментація, тахікардія до 120 уд/хв, щитоподібна залоза III-го ступеню, дифузно-еластична, безболісна.) можна поставити попередній діагноз: Дифузно-токсичний зоб, III ст., тиреотоксикоз важкого ступеня

2. Протокол ведення хворого та лікування згідно з протоколом N 254 від 27.04.2006.

   1. Тиреостатичні препарати - тіонамід: Мерказоліл всередину після їжі 14,4мг/ доба по 1 таблетці 3 р/добу через 14 днів знижувати поступово 2 таб/день через 10 днів перейти на підтримуючу дозу 1 таблетка 1р/д

   2. Бета-адреноблокатори Пропранолол 36мг/доба 1/4таблетки 4рази на добу. При нормалізації пульсу – поступове зниження дози до повної відміни препарату

   3. Через 6-8 тижнів від початку лікування – комбінована терапія мерказоліл 1таб/доба (підтримуюча доза) + Л-тироксин 1таб/доба

   4. Глюкокортикоїди: Преднізолон 7,2мг/добу 1,5таб/доба кожні 7 днів зменшити дозу на 0,5таб, до повної відміни препарату.

   5. Вітаміни: Вітрум юніор 1таб/доба після їжі.

   6. Тривалість лікування: 2-4 роки

      1. Контроль ТТГ 1 раз у 3 міс

      2. УЗД щитоподібної залози для оцінки динаміки об‘єму залози 1 раз у 6 міс

      3. Аналіз крові з визначенням лейкоцитів, гранулоцитів і тромбоцитів:

• 1 раз у тиждень протягом 1-го місяця тиреостатичної терапії;

• 1 раз на місяць при переході на підтримуючу терапію.

1. Диспансерний нагляд у ендокринолога.

1. Hb – 106 г/л, ( нижче норми )

еритроцити – 3,4х1012/л,( нижче норми)

лейкоцити – 7,5х109/л, (норма)

п-1%, (норма)

с-32%, (нижче норми)

е-2%, (норма)

л-57%, (вище норми)

м-8%, (норма)

ШОЕ -9 мм/год, (норма)

Задача 24

Матері 25 років, здорова, лаборант. Батькові 26 років, здоровий, шахтар. Вагітність 2-а, 1-а - 2 роки тому закінчилася пологами в строк, дитина померла в пологовому будинку, розкриття не проводилося. 2-а вагітність в 1 половині протікала без особливостей, в другій половині мати перенесла ГРВІ в легкій формі, не лікувалася. Пологи в строк, води відійшли за 2 дні до пологів, 1 період - 30 годин, 2 період - 30 хв. Маса при народженні 3800 г, довжина 53 см. Закричав відразу, стан після народження був розцінений як задовільний. На третій день життя з'явився гнійний кон'юнктивіт, на 4-й - дрібні одиничні гнійники на обличчі і шиї. Загальний стан залишався задовільним; лікування місцеве. На 8-й день стан дитини різко погіршився: втрата в масі за добу 180 г, став зригувати з домішкою жовчі, шкіра сіро-ціанотична, суха. На 15-й день - абсцес на волосистій частині голови. Стілець рідкий, зелений. В загальному аналізі кров - Ер.-3,2 х 1012/л, Нв-100 г/л, ЦП- 0,9, лейк.- 14,0 х 109/л, п-15%, е3%, с-60%, л-28%, м-4%, ШОЕ-20 мм/годину. Посів крові на стерильність - виділений золотистий стафілокок, що плазмо-коагулює.

1. Встановіть попередній діагноз.

2. Визначіть протокол ведення хворого, призначне лікування, перераховуючи групи препаратів, представників із кожної групи, зазначте дози та кратність введення.

Відповідь

1. На основі загального огляду та лабораторних даних (На третій день життя з'явився гнійний кон'юнктивіт, на 4-й - дрібні одиничні гнійники на обличчі і шиї. На 8-й день стан дитини різко погіршився: втрата в масі за добу 180. На 15-й день - абсцес на волосистій частині голови. Посів крові на стерильність - виділений золотистий стафілокок, що плазмо-коагулює) можно встановити попередній діагноз: Сепсис, септикопіємія: абсцес волосистої частини голови, везикулопустульоз, гнійний кон’юнктивіт.

2. Протокол ведення хворого згідно «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної(спеціалізованої) І третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Ранній сепсис новонароджених» від 2017р.

   1. Якомога скоріше призначити антибіотики після встановлення відповідних клінічних показань .Антибіотик (амінопеніцилін: амоксицилін 0,108мг. кожні 12 годин інфузомат протягом 30-40хв. ) слід увести не пізніше 1 год після відповідного клінічного вирішення.

   2. Повторно оцінити клінічний стан і результати додаткового обстеження новонародженої дитини, якій призначено антибіотики, через 36 год.

   3. За наявності у дитини дихальних розладів надавати допомогу відповідно до рекомендацій Наказу МОЗ України № 484 (2008); у разі порушень гемодинаміки – відповідно до рекомендацій Наказу МОЗ України № 225 (2014).

   4. Стандартна тривалість антибіотикотерапії новонароджених з позитивною культурою крові або зі значною клінічною підозрою на сепсис (за відсутності менінгіту) становить 7-10 днів. .

   5. Якщо антибіотикотерапія триває > 36 год, незважаючи на стерильну культуру крові, стан дитини потрібно повторно оцінити принаймні кожні 24 год, визначаючи можливість припинити лікування антибіотиками і враховуючи: 1) рівень первинної підозри на наявність інфекції; 2) динаміку стану і теперішній стан, а також 3) рівень і динаміку вмісту СРБ в сироватці крові.

   6. Бажано розпочати моніторинг концентрації гентаміцину в крові дитини, якщо антибіотикотерапія триває > 36 год.

   7. Інфузійна терапія: 5%Глюкозою 36мл за допомогою інфузумата

   8. Місцева санація гнійних вогнищ

   9. Потогномічна терапія за необхідністю.

Задача 43

Новороджений від 3 вагітності, 2 пологів. Дистресс плоду. Пологи шляхом операції кесаревого розтину у 37 тижнів вагітності. Мати страждає хронічним гастритом, з початку 3 триместра вагітності - гестоз. Хлопчик народжений в асфіксії, оцінка за шкалою Апгар - 4/7 балів. Маса тіла при народженні - 2900 г, довжина тіла - 51 см. На 3 добу життя з'явилися зригування з домішками свіжої крові, стілець темний, на пелюшці вишневі розводи. Загальний стан дитини ближче до задовільного. Неврологічні розлади відсутні. При клінічному обстеженні з боку внутрішніх органів порушень не виявлено. У клінічному аналізі крові –запальних змін немає. Гемоглобін – 160 г/л, тромбоцитів – 270 х10⁹/_л. Гемостатичні тести: активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) – 74 сек. Протромбіновий індекс (ПІ) – 9 %. Інші показники в нормі. Свідчень про профілактичне введення вітаміну К після народження в стаціонарній карті немає.