Тема 2: «Психотерапевтический контракт»

1. Синдром эмоционального сгорания

Синдром эмоционального сгорания. В последние годы в англоязычной литературе исследовался так называемый "синдром эмоционального сгорания" (СЭС) как специфический вид профессиональной деформации лиц, работающих в тесном эмоциональном контакте с клиентами и пациентами при оказании профессиональной помощи.

Термин "burnout" ("эмоциональное сгорание") был предложен американским психиатром Фрейденбергом в 1974. При переводе английского термина "burnout" на русский язык отечественными авторами использовались два варианта перевода: "эмоциональное перегорание" и "эмоциональное сгорание".

Бойко указывает, что СЭС - это выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций (понижения их энергетики) в ответ на определенные психотравмирующие воздействия. Маслах, одна из ведущих специалистов по исследованию СЭС, детализирует проявления этого синдрома: 1) чувство эмоционального истощения, изнеможения (человек не может отдаваться работе так, как это было прежде); 2) дегуманизация (тенденция к развитию негативного отношения к клиентам); 3) негативное самовоспитание в профессиональном плане - недостаток чувства профессионального мастерства.

После того, как феномен стал общепризнанным, закономерно возник вопрос о факторах, играющих существенную роль в СЭС - личностном, ролевом и организационном.

Личностный фактор. Проведенные исследования показали, что такие переменные, как пол, возраст, семейное положение, стаж данной работы в разной мере связаны с уровнем СЭС. Так показано, что у женщин в большей степени развивается эмоциональное истощение, чем у мужчин. Отсутствует связь мотивации и развития СЭС (удовлетворенность оплатой труда) при наличии корреляций со значимостью работы как мотивом деятельности, удовлетворенностью профессиональным ростом. Испытывающие недостаток автономности ("сверхконтролируемые") более подвержены "сгоранию".

Фрейденберг описывает "сгорающих" как сочувствующих, гуманных, мягких, увлекающихся, идеалистов, ориентированных на людей, и - одновременно - неустойчивых, интровертированных, одержимых навязчивыми идеями (фанатичные), "пламенных" и легко солидаризирующихся. Махер пополняет этот список "авторитаризмом" и низким уровнем эмпатии. Бойко указывает следующие личностные факторы, способствующие развитию СЭС: склонность к эмоциональной ригидности, интенсивная интериоризация (восприятие и переживание) обстоятельств профессиональной деятельности, слабая мотивация эмоциональной отдачи в профессиональной деятельности, наличие нравственных дефектов и дезориентация личности.

Ролевой фактор. В обследовании психотерапевтов получены значимые корреляции между ролевой конфликтностью, ролевой неопределенностью и "сгоранием". Работа в ситуации распределенной ответственности ограничивает развитие СЭС, а при нечеткой или неравномерно распределенной ответственности за свои профессиональные действия этот фактор резко возрастает даже при существенно низкой рабочей нагрузке. Способствуют развитию СЭС те профессиональные ситуации, при которых совместные усилия не согласованы, нет интеграции действий, имеется конкуренция, в то время как результат зависит от слаженных действий.

Организационный фактор. Развитие СЭС связано с наличием хронической напряженной психоэмоциональной деятельности: интенсивное общение, подкрепление его эмоциями, интенсивное восприятие, переработка и интерпретация получаемой информации и принятие решений. Другой фактор развития СЭС - дестабилизирующая организация деятельности и неблагополучная психологическая атмосфера. Это - нечеткая организация и планирование труда, недостаточность необходимых средств, наличие бюрократических моментов, многочасовая работа, имеющая трудноизмеримое содержание, конфликты как в системе "руководитель-подчиненный", так и между коллегами. Выделяют еще один фактор, обусловливающий СЭС - психологически трудный контингент, с которым имеет дело профессионал в сфере общения (тяжелые и умирающие больные, пациенты с тяжелыми психическими отклонениями, эмоциогенный характер работы с детьми, страдающими различными заболеваниями).

Большинство исследователей акцентируют внимание на фазах СЭС, которые рассматриваются с позиций стресса Селье.

I фаза - "напряжения". Полученные данные свидетельствуют, что наличие тревожного напряжения, которое служит предвестником и запускающим механизмом в формировании СЭС и сопровождается ощущением тревожности, снижением настроения, было выявлено у 50 % врачей-психотерапевтов. В качестве основных причин, провоцирующих развитие СЭС, у врачей-психотерапевтов могут быть отмечены прежде всего профессиональные факторы: это трудноизмеримое содержание работы, наличие психоэмоциональных перегрузок, отсутствие четких обязанностей, свойственные для работы психотерапевта. Наличие таких личностных факторов, как повышенная ответственность, высокая степень эмоциональной вовлеченности в проблемы пациентов, характерные для врачей-психотерапевтов, по-видимому, могут способствовать увеличению напряжения, как "запускающего" механизма формирования СЭС.

При рассмотрении отдельных симптомов этой фазы (диаграмма 2) наиболее высокими являются показатели по симптому "переживания психотравмирующих обстоятельств" (Козина). Данный симптом проявляется в осознании психотравмирующих факторов профессиональной деятельности, невозможности что-либо изменить, накоплении раздражения и отчаяния. Второе место по степени выраженности занимает симптом "тревога, депрессия". Этот симптом обнаруживается в связи с профессиональной деятельностью в особо осложненных обстоятельствах, побуждающих к эмоциональному сгоранию, как средству психологической защиты.

Фаза "Напряжения"

1. Симптом "переживания психотравмирующих обстоятельств". 12,6

2. Симптом "неудовлетворенности собой". 7,4

3. Симптом "загнанности в клетку" (или "неразрешимости ситуации"). 8,2

4. Симптом "тревоги и депрессии". 11,1

(выраженное проявление симптома - 8,9)

Фаза "Сопротивления"

1. Симптом "неадекватного эмоционального реагирования". 13,6

2. Симптом "эмоционально-нравственной дезориентации". 8,6

3. Симптом "расширения сферы экономии эмоций". 8,8

4. Симптом "редукции профессиональных обязанностей". 16,6

(наличие симптома - 8,5; выраженное проявление симптома - 16,5)

Фаза "Истощения"

1. Симптом "эмоционального дефицита". 6,3

2. Симптом "эмоциональной отстраненности". 8

3. Симптом "личностной отстраненности". 7,3

4. Симптом "психосоматических и психовегетативных нарушений". 8,8

(наличие симптома - 8,7)

Диаграмма 2. Соотношение симптомов в трех фазах "синдрома эмоционального сгорания" у врачей-психотерапевтов (по методике Бойко).

II фаза - "сопротивления". Действие этой фазы прослеживается с момента появления напряжения, как только человек начинает осознавать его наличие, он стремится избежать действия эмоциональных факторов с помощью полного или частичного ограничения эмоционального реагирования в ответ на конкретные психотравмирующие воздействия.

Ограничения диапазона и интенсивности включения эмоций в процессе профессионального общения отмечали 81,2 % врачей-психотерапевтов, причем 25 % из них отмечали сформировавшуюся фазу сопротивления, то есть близкую к тотальной редукции эмоций. Степень ограничения эмоционального реагирования значительно превышала имеющееся напряжение, что свидетельствует как о высокой степени психологической защиты, так и о наличии неадекватной "экономии эмоций", ограничении эмоциональной отдачи, упрощении и сокращении процесса общения между врачом-психотерапевтом и пациентом.

Одним из доминирующих симптомов этой фазы является симптом "неадекватного избирательного реагирования". Для таких лиц характерен профессиональный навык экономии эмоций, ограничение эмоциональной отдачи за счет выборочного, менее интенсивного реагирования в ходе рабочих контактов, что свидетельствует о высоком уровне профессионализма. Второй доминирующий симптом "редукции профессиональных обязанностей" также достаточно выражен у врачей-психотерапевтов, то есть для них характерно использование в профессиональной деятельности упрощения процесса общения, стремление облегчить, сократить обязанности, которые требуют эмоциональных затрат.

III фаза - "истощения". Характеризуется падением общего энергетического тонуса. Эмоциональная защита в форме СЭС становится неотъемлемым атрибутом личности. Наличие эмоционального истощения было отмечено у 18,7 % врачей-психотерапевтов, причем выраженная степень эмоционального истощения ("эмоциональное сгорание") - у 6,2 % врачей-психотерапевтов. Доминирующих симптомов в этой фазе выявлено не было.

Для врачей-психотерапевтов характерно наличие высокого уровня эмоционального напряжения, но благодаря высокой способности к сопереживанию, сочувствию, а также использованию различных способов сопротивления, как методов психологической защиты, им удается избежать появления эмоционального истощения.

В различных направлениях психотерапии для оптимизации процесса взаимоотношения врача-психотерапевта и больного в последние десятилетия получили распространение разные виды тренинговых методов подготовки и совершенствования психотерапевтов: интерперсональный вариант тренинга, терапевтический тренинг, балинтовские группы, котерапевтическая и супервизорская модели.

Тренинговые занятия способствуют выработке необходимых для успешной работы врачей-психотерапевтов личностных качеств и предотвращения профессиональной их деформации, в частности в виде "синдрома эмоционального сгорания".