Pulmonology / Материал для самоподготовки на 1-2 занятия для 2 курса лечебного факультета КубГМУ

Материал для самоподготовки на 1-2 занятия для 2 курса лечебного факультета КубГМУ:

ВВЕДЕНИЕ

Внутренние болезни - область клинической медицины, изучающая этиологию, патогенез и клинические проявления болезней внутренних органов, методы их диагностики, лечения и профилактики. Слово «пропедевтика» переводится как «введение», а следовательно, пропедевтическая терапия - это введение во внутренние болезни. Пропедевтика - одна из первых клинических дисциплин в обучении врача. Изучение пропедевтики внутренних болезней - качественно новый этап в познавательной деятельности студента, первое применение теоретических знаний в практической медицине.

Курс пропедевтики внутренних болезней занимает центральное место в системе клинического образования врача – врача–лечебника, гигиениста, организатора здравоохранения. Изучение заболеваний внутренних органов важно для будущих врачей любой специальности, так как без знания основ терапии совершенно невозможна работа врача вообще, какую бы специальность он не избрал.

Propaideo – в переводе с греческого языка обозначает – обучать предварительно, поэтому слово пропедевтика переводится как подготовительное обучение или введение в науку. То есть, пропедевтика – это вводный курс в изучаемую клиническую дисциплину, дающий основы тех знаний, которые будут использованы Вами в дальнейшем в процессе детального изучения терапии на старших курсах и после окончания института в течение всей Вашей профессиональной жизни.

Основной задачей пропедевтики внутренних болезней является обучение методам исследования больного, распознавания ведущих клинических синдромов, построения синдромального диагноза, основам врачебной этики и деонтологии.

По мнению С.П.Боткина, основной задачей клинической медицины, смыслом деятельности практического врача является «предупреждение болезни, лечение болезни развившейся и, наконец, облегчение страданий больного человека». Однако решение этой задачи невозможно без точной и своевременной диагностики заболевания Не случайно с древних времен медики понимали, что только тот хорошо лечит, кто хорошо диагностирует. Поэтому изучение клинических дисциплин начинается с изучения методов клинической диагностики, т. е. методов сбора информации о больном и его болезни, анализа и синтеза полученной информации, построения синдромального, а затем и нозологического диагноза.

Диагностика – это процесс распознавания болезни (в переводе с греческого языка слово diagnosis обозначает распознавание). Так как основной задачей кафедры пропедевтики внутренних болезней является обучение методам клинической диагностики заболеваний внутренних органов, то существует второе название кафедры – кафедра диагностики внутренних болезней.

Диагностика, как научная дисциплина, состоит из 3 разделов:

1.Методы наблюдения и исследования больного, собственно врачебная техника, которая включает:

– расспрос больного или его родственников, позволяющий получить информацию о субъективных симптомах заболевания, – физические (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) или объективные методы исследования и – дополнительные (лабораторные, инструментальные и аппаратные) методы исследования, позволяющие получить представление об объективных симптомах заболевания.

2.Семиотика или семиология (semeoticon – знак, признак), учение о симптомах (symptom – в переводе с греческого языка обозначает случай, признак), признаках болезни, их происхождении, механизме возникновения, диагностическом значении.

Симптомы, выявленные при расспросе больного, рассматриваются как субъективные, при объективном и дополнительном исследовании – как объективные. Однако следует помнить, что это

деление условно, так как субъективные симптомы иногда довольно точно отражают сущность болезни, в то время как объективные могут вводить врача в заблуждение вследствие их субъективной оценки.

Данный раздел включает также и понятие о синдроме. Синдром – это устойчивая совокупность симптомов, имеющих единое происхождение, то есть единый патогенез. В переводе с греческого языка синдром (syndrom) – это стечение, скопление, совокупность.

Синдром неравнозначен болезни как нозологической единице, один и тот же синдром может встречаться при нескольких заболеваниях внутренних органов (например, синдром геморрагического диатеза, синдром дыхательной и сердечной недостаточности и др.). Но если ведущий клинико-патогенетический синдром отражает нозологическую сущность болезни, он может быть использован вместо нозологического диагноза (например, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь).

3. Общая методология и методика диагноза – учение о диагнозе и методике его построения. Диагноз – это врачебное заключение о болезни, представленное в виде краткого и четкого определения. Диагноз включает такие сведения о болезни, как ее нозологическая форма, (например, ревматизм, туберкулез), этиология заболевания (стрептококковая пневмония), характер и тяжесть морфологических и функциональных нарушений (порок сердца, сердечная недостаточность), характер клинического течения заболевания (медленно– или быстропрогрессирующее), фазы развития болезни (обострение или ремиссия).

В зависимости от объема информации, полученной в процессе клинического исследования больного, диагноз может быть полным, развернутым или синдромальным. Последний используется в случае, если не известна этиология заболевания (например, идиопатическая кардиомиопатия) или если ведущий клинико-патогенетический.

синдром определяет суть болезни (например, острый инфаркт миокарда).

Обычно синдромальный диагноз выполняет роль промежуточного диагностического звена, объединяющего внешние проявления болезни (симптомы) с ее глубинной сущностью, и нередко рассматривается как предварительный.

Диагностический процесс имеет четкую логическую последовательность:

1 этап – сбор информации в виде клинических признаков болезни (клинических симптомов), 2 этап – анализ полученной информации с определением механизмов формирования выявленных субъективных и объективных симптомов,

3 этап – синтез информации с объединением симптомов в логически связанные группы, то есть клинико-патогенетические синдромы, 4 этап – построение предварительного (синдромального) диагноза,

5 этап – дифференциальная диагностика,

6 этап – построение окончательного диагноза.

СХЕМА СОСТАВЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА):

I. НАЗВАНИЕ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

А) Жалобы больного, на момент поступления в лечебное учреждение; сбор жалоб по системам и органам; детализация жалоб.

Б) Анамнез настоящего заболевания — anamnesis morbi.

В) Анамнез жизни больного — anamnesis vltae. Мест¬ность. Жилище. Питание. Вредные привычки. Условия труда. Период половой зрелости. Ранее перенесенные бо¬лезни. Аллергологический анамнез. Семейный анамнез.

II. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

А) Общий осмотр.. Общее состояние. Сознание. Вы¬ражение лица. Рост. Вес. Телосложение. Упитанность. Положение больного. Температура тела. Кожа, видимые слизистые оболочки, подкожная клетчатка, лимфатичес¬кие узлы. Опорно-двигательный аппарат. Голова. Шея. Термометрия.

Б) Органы дыхания.

В) Сердечно-сосудистая система.

Г) Органы пищеварения; полость рта; исследование живота.

Д) Мочепо¬ловая система

Е) Эндокринная система

Ж) Нервная система. Органы чувств.

III. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

IV. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

А) Лабораторные исследования.

Б) Рентгенологическое исследование.

В) Инструментальное исследование.

Г) Функциональные методы исследования.

V. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

VI. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ. ДНЕВНИК КУРАЦИИ

Исход заболевания. Оценка трудоспособности больно¬го при выписке из клиники (больницы). Инструктаж больного. В случае смерти больного — протокол вскры¬тия.

VII. ЭПИКРИЗ. ПОДПИСЬ КУРАТОРА.

РАССПРОС БОЛЬНОГО

ЖАЛОБЫ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ:

1.Кашель

2.Боли в груди

3.Одышка

4.Удушье

5.Кровохарканье (легочное кровотечение)

1. КАШЕЛЬ Появление кашля обусловлено раздражением рефлексогенных зон трахео-бронхиального дерева

или плевры.

В зависимости от локализации и патогенетических особенностей патологического процесса кашель может быть сухой (непродуктивный) или влажный (продуктивный), постоянный или приступообразный, громкий или тихий.

Сухой кашель, усиливающийся на вдохе, наблюдаться вследствие раздражения кашлевых рецепторов плевры при сближении ее листков. При поражениях плевры отсутствуют условия для продукции мокроты. Сухой кашель постоянного характера, вне связи с актом дыхания, либо на выдохе, возникает при сдавлении непораженных бронхов увеличенными лимфоузлами. Такая картина наблюдается при лимфогранулематозе, саркоидозе легких, туберкулезе внутригрудных

лимфатических узлов.

Влажный кашель появляется вследствие гиперпродукции мокроты клетками бронхиального эпителия. Количество выделяемой мокроты, ее консистенция и состав могут быть различными. Так,

примесь гноя к мокроте указывает на наличие бактериального воспаления бронхиального дерева.

Повышение вязкости мокроты свидетельствует о выраженной дискринии (при обструктивном синдроме), либо о высоком содержании фибрина (крупозная пневмония). Выделение жидкой мокроты объясняется муколитическим действием энзимов бактериального и лейкоцитарного происхождения при микробном воспалении. Обильная жидкая мокрота без примеси лейкоцитов и бактерий возникает при секретирующих аденомах бронхов. Обильная пенистая мокрота наблюдается при отеке легких, а обильная гнойная мокрота более 50 мл в сутки, указывает на развитие бронхоэктазов. Обильная гнойная, часто зловонная мокрота, выделяемая одномоментно "полным ртом" (100 мл и более) в определенном положении тела (например, на одном боку), указывает на наличие абсцесса легкого, сообщающегося с бронхом.

Постоянный кашель возникает при раздражении рефлексогенных зон бронхов при центральном раке легкого, опухолях средостения, метастазах во внутригрудные лимфоузлы, при туберкулезе и саркоидозе легких. Непостоянный кашель характерен для респираторно-вирусных заболеваний органов дыхания, бронхита и пневмонии. Преимущественно утренний кашель возникает при поражении бронхов и сопровождается легко отделяемой мокротой. Это объясняется недостаточностью мукоцилиарного транспорта в ночные часы. Восстановлению бронхоэскалационной функции в утренние часы способствуют активные физические движения,

увеличение вентиляции, повышение тонуса симпатической нервной системы. Утренний кашель характерен для хронического бронхита, бронхоэктатической болезни, хронического абсцесса легких.

Преимущественно ночной кашель, усиливающийся в горизонтальном положении наблюдается при сдавлении трахеи и крупных бронхов извне увеличенными лимфоузлами. Его возникновению способствует более глубокое дыхание во время сна вследствие повышения тонуса блуждающего нерва. Приступообразный кашель может быть вызван вдыханием аллергена (в этом случае можно предполагать наличие бронхиальной астмы), так же приступообразный кашель возникает при попадании в бронхи инородного тела.

Громкий, лающий кашель возникает при ларингите, опухоли гортани, коклюше. Тихий,

короткий кашель или покашливание указывает на вовлечение в патологический процесс плевры, или на начальные стадии поражения бронхов, когда преобладает отек слизистой в области рефлексогенных зон (встречается в первой стадии крупозной пневмонии, начальной стадии туберкулеза легких). Беззвучный кашель появляется при изъязвлении голосовых связок, что препятствует их смыканию.

2. БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ Боли легочного происхождения связаны, главным образом, с поражением плевры. Плевральные

боли проецируются на поверхность грудной клетки. Односторонние боли, усиливающиеся при

глубоком вдохе, кашле, чихании, иррадиирующие в подложечную область, в подреберье, в

соответствующую половину шеи и плечо (вследствие раздражения диафрагмального нерва)

характерны для сухого плеврита. При компрессии грудной клетки и сближении воспаленных листков плевры они усиливаются, при ограничении дыхательной подвижности грудной клетки стихают

(симптом Яновского). При образовании выпота интенсивность плевральных болей уменьшается.

Внезапное появление резких болей в грудной клетке и одышки указывает на развитие пневмоторакса.

К легочным болям, не связанным с поражением плевры, относятся боли при остром трахеите,

остром бронхите, коклюше. Они носят жгучий характер и проецируются загрудинно и парастернально, захватывают грудинно-ключичное сочленение, могут распространяться на переднюю поверхность шеи.

Нарастающий непрерывный характер болей, сохраняющихся при задержке дыхания,

свидетельствует в пользу опухолевой инфильтрации нервных стволов при бронхогенном раке легкого.

Примечание: слизистая оболочка мелких бронхов и легочная паренхима не содержат болевых рецепторов, поэтому при развитии там патологического процесса (бронхопневмония,

периферический рак легких на ранних стадиях) боли не возникают. 3. ОДЫШКА

Одышка - это субъективное ощущение нехватки воздуха, сопровождающееся изменением частоты, глубины и ритма дыхательных движений. Одышка возникает вследствие раздражения дыхательного центра и может сопровождать заболевания легких, сердца, анемию тяжелой степени и др. В зависимости от характера патологического процесса в бронхо-легочной системе может быть нарушена либо фаза вдоха, либо фаза выдоха, либо обе фазы: как вдоха, так и выдоха. В

соответствии этим легочная одышка может быть инспираторной (с затруднением вдоха),

экспираторной (с затруднением выдоха) либо смешанной (с затруднением как вдоха, так и выдоха).

Все виды легочной одышки свидетельствуют о развитии дыхательной недостаточности.

При инспираторной одышке наблюдается дыхание с затрудненным вдохом, часто слышимом на расстоянии. Дыхание сопровождается частыми движениями гортани, втяжением межреберных промежутков, напряжением дыхательной мускулатуры. Инспираторная одышка встречается при стенозах гортани, остром отеке гортани (например, при отеке Квинке, при заглоточным и трабекулярным абсцессах), при поражении трахеи и крупных бронхов. Инспираторная одышка возникает при дифтерии, коклюше, зобе, опухоли средостения, аспирации инородного тела. Резко выраженная инспираторная одышка называется "стридор".

При экспираторной одышке затруднен выдох: по продолжительности выдох превышает вдох более чем в 1,2 раза. Сила струи выдыхаемого воздуха при этом, как правило, ослаблена.

Экспираторная одышка может носить постоянный (при синдроме бронхиальной обструкции) или приступообразный характер в виде приступов удушья (при бронхоспастическом синдроме).

выделением розовой пены изо рта. При хроническом застое крови в легких, вызванном левожелудочковой недостаточностью возможно кровохарканье "ржавой" мокротой. В отличие от крупозной пневмонии это сопровождается признаками нарастающей левожелудочковой недостаточности и возникает при физической нагрузке, либо в ночные часы.

Особенности жалоб больного с заболеванием бронхо-леочной системы суммированы в таблице

1.

Таблица 1

Основные жалобы пульмонологического больного и их интерпретация

Примечание: "Лающий кашель", беззвучный кашель – не связан с патологией бронхолегочной системы, возникает при поражении гортани, голосовых связок.