Разрывы мочевого пузыря

Разрывы мочевого пузыря удобно разделить на группы экстраперитонеальных и интраперитонеальных разрывов. Интраперитонеальный разрыв часто встречается когда есть прямое наружное воздействие на мочевой пузырь. Общей причиной является авария, падение с высоты, проникающий снаряд. Употребление алкоголя часто приводит к дорожно-транспортному проишествию и у пациента до разрыва был полный мочевой пузырь. Интраперитонеальный разрыв, как и эксраперитонеальный, могут быть связаны с переломом костей таза с или без разрыва сломанной тазовой кости, обычно лонной дуги. Интраперитонеальный разрыв следует заподозрить у пациентов, перенесших резкое торможение, имеющих размягчение внизу живота, гематурию и невозможность мочеиспускания. Микционная цистограмма позволяет обычно выставить точный диагноз. Для корректного ее проведение необходимо наполнить мочевой пузырь по меньшей мере 250 мл стерильного контрастного вещества. Иначе можно увидеть, что имеется интактный небольшой мочевой пузырь а его мышечная стенка прикрывает место повреждения, что способствует гиподиагностике.

Интраперитонеальные разрывы мочевого пузыря часто сочетаются с другими интраперитонеальными повреждениями.

Мы рекомендуем проводить диагностическую лапаротомию во время надлобковой цистостомии для обнаружения этих повреждений. Если результаты лапаротомии негативны, стенка мочевого пузыря ушивается хромированным кетгутом или викрилом с наложением надлобкового дренажа и дополняется екстраперитонеальным дренированием по Jackon-Praft. Спустя 10-14 дней выполняется цистограмма через надлобковую фистулу с постэвакуаторным снимком. Если нет видимой экстравазации и определено, что пациент может мочиться без остаточной мочи, надлобковая фистула удаляется. Если же необходимо, она может оставаться и дольше, т.е. когда имеются сочетанный разрыв уретры, необходимость для иммобилизации пациента в случае риска и необходимость в том, чтобы сделать сестринский уход за мочевым пузырем менее тяжелым и избежать таких осложнений, как: уретрит, эпидидимит, эпидидимоорхит и стриктура уретры у мужчин при длительном нахождении уретрального дренажа. У мужчин с интраперитонеальным разрывом, заживление протекает быстро, когда надлобковая канюля удаляется при условии нормальной эвакуации мочи по уретре.

Эксраперитонеальный разрыв наиболее тесно связан с переломом тазовых костей, что обычно отмечает уролог, проводя осмотр пациента. Когда пациент с переломом таза осматривается ортопедом, то лишь 5-6% врачей обнаруживают имеющуюся экстравазацию мочи. Herzog исследовал 512 переломов тазовых костей в Паркландском мемориальном госпитале и обнаружил 25 разрывов мочевого пузыря (4.8%) и 12 разрывов уретры (1.3%). Т.е., хирург-ортопед менее полезен пациенту с переломом таза, за исключением тех случаев, когда имеет место перелом Malgaighe.

Повреждения мошонки

При наличия полной утраты кожи мошонки, необходимо помнить несколько принципов действия. Первое, присоединение яичек к близлежащей поверхности кожи бедра предпочтительнее подкожному абдоминальному расположению, т.к. температура на 10°С ниже на поверхности бедра и имеется защита сперматогенеза. Когда же сохраняется небольшой участок кожи мошонки, то лоскуты могут быть соединены с использованием кожи промежности (McDougal, 1983) для покрытия яичек. У пациентов с множественными повреждениями, особенно с загрязнением раны, для предупреждения нагноения необходима повторная хирургическая обработка яичек; можно оставить это место для лечения с ежедневным наложением тампонов с гипертоническим раствором соли или компрессов с 25% р-ром уксусной кислоты до тех пор, пока грануляции на мошонке не станут такими, что позволит наложить тонкий кожный лоскут или произвести полную пересадку ткани. Орхиэктомия в таких случаях обычно не нужна. Если имеется разрыв яичка с повреждением белочной оболочки и явное загрязнение паренхимы яичек, что может наблюдаться при закрытом огнестрельном ранении или сильном внешнем повреждении, то паренхиму яичек необходимо очистить от мельчайших осколков инородных тел (грязь, пули, пулевое содержимое), и приступить к промываниям пораженного участка слегка теплым солевым раствором. Затем проводится наложение шва хромированным кетгутом на белочную оболочку яичка.

Применяются антибиотики широкого спектра действия. Орхиэктомия редко необходима. Возможность реимплантации ампутированного яичка и семенного канатика возможна в пределах 8 часов с момента повреждения. Микрососудистые технические приемы проводятся сегодня для успешной реваскуляризации.