Почечные повреждения

Существуют два типа повреждений почек: открытые и закрытые (подкожные). Закрытые повреждения более часто встречаются у мужчин, чем у женщин. Правая почка повреждается чаще левой, что обусловлено более низким ее расположением. Травма почки может сочетаться с повреждениями других органов (чаще органов брюшной полости).

Закрытые повреждения почек находятся на первом месте среди повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Травматические повреждения почек встречаются главным образом у мальчиков школьного возраста. Первопричиной травмы является бытовой и спортивный травматизм а также сильное сотрясение тела или удар по проекции почек. Сильный прямой удар по почке или в ее область, анатомическое расположение почки и ее физические свойства, развитость мускулатуры, выраженность подкожно-жировой клетчатки и околопочечных тканей, внутрибрюшное давление в момент нанесения травмы - все это имеет огромное значение в механизме возникновения повреждения почек. Кроме этих, существуют и другие механизмы повреждения почек - гидродинамический эффект, приводящий к разрыву почки, так как почка -орган, состоящий из сосудов различного калибра, заполненных жидкостью.

Классификация: закрытые повреждения могут быть подразделены на 6 групп по характеру и травматическим изменениям в почке и окружающих ее околопочечных тканях.

1. Первая группа - ушиб почки: множественные кровоизлияния в почечной паренхиме при отсутствии макроскопического разрыва паренхимы и гематомы под капсулой.

2. Вторая группа - субкапсулярная гематома: подкапсулярный разрыв паренхимы, не проникающий в лоханку и чашечки.

3. Третья группа - повреждение капсулы: мелкие надрывы коркового слоя паренхимы с разрывами капсулы и повреждениями жировой околопочечной клетчатки с гематомой в ней.

4. Четвертая группа - урогематома: разрывы фиброзной капсулы и паренхимы с распространением разрыва на лоханку или чашечки.

5. Пятая группа - разможжение почки: множественные повреждения паренхимы, капсулы и ЧЛС.

6. Шестая группа - отрыв почечной ножки: повреждение почечных сосудов, нередко без повреждения почки.

Симптомы и клинические периоды

Основные признаки повреждений почек - боль в поясничной области, гематурия, опухоль в - данной анатомической зоне. Боль в поясничной облати, обусловленная травмой почки может появиться в результате повреждения тканей поясничной области, паранефральной клетчатки, растяжении фиброзной капсулы почки, давлением ретроабдоминальных гематом на париетальную брюшину, обтурацией мочеточника сгустками крови.

Возникновение опухоли в поясничной области при травме почки объясняется двумя причинами - гематома, образующаяся в подкожной жировой клетчатке, мышцах и межфасциальных пространствах поясничной области; второе - урогематома, т.е. к излившейся крови добавляется моча из лоханки, почки. Наиболее типичным признаком поражения почек является гематурия, характер и продолжительность которой зависит от степени и локализации повреждения почки. Гематурия может быть поздней (вторичной), которая возникает в связи с нагноением гематомы. Обычно гематурия длится 4-5 дней после травмы, в отдельных же случаях — 2-3 недели и более.

При незначительном повреждении почки (рана, субкапсулярная гематома, разрыв фиброзной капсулы) общее состояние больного удовлетворительное. Диагноз ставится на основании анамнеза при наличии боли в поясничной области, ее иррадиации, подкожных кровоизлияний, микро- и макрогематурии.

При субкапсулярном повреждении почки клинические проявления будут менее выражены. Пациент жалуется на постоянные или приступообразные боли. В случае массивной гематурии может наблюдаться тахикардия и падение АД.

При этом типе повреждения почки могут наблюдаться симптомы раздражения брюшины, обусловленные прилежащей к париетальной брюшине урогематомы.

Симптомы глубокого поражения паренхимы почки с вовлечением в патологический процесс тазовой части мочевыводящих путей проявляется тяжелым общим состоянием, болью на стороне поражения с иррадиацией в нижнюю часть живота, падением АД, нитевидным пульсом, увеличением урогематомы, которая может распространяться в область таза, раздвигая мышцы передней брюшной стенки. Наличие гематурии с образованием сгустков крови - один из основных признаков вовлечения в патологический процесс почек. Формирование мельчайших сгустков крови происходит в мочеточнике.

Среди поражений почки, ятрогенная травма также имеет место, она возможна в результате диагностических и лечебных манипуляций. Признаки повреждения во время паранефральной блокады или биопсии почки проявляются увеличением размеров паранефральной гематомы в поясничной области, гематурии.

Лечение - пациент с поражением почки должен быть немедленно госпитализирован.

Консервативное лечение изолированного закрытого повреждения почки проводится в тех случаях, когда общее состояние больного удовлетворительное, нет профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, признаков роста гематом и мочевой инфильтрации.

Консервативное лечение включает надлежащий уход за больным, строгий постельный режим в течении 10-15 дней, применение обезболивающих и кровоостанавливающих средств, антибактериальной терапии. Показаниями к оперативному вмешательству при травме почки служит сочетание повреждения органов брюшной полости, увеличение признаков внутреннего кровотечения, увеличение роста гематом, интенсивная и длительная гематурия, сопровождающаяся ухудшением общего состояния пациента, возникновение признаков острого воспалительного процесса в поврежденной почке и паранефрии, появление гиперазотемии. Операция пациенту выполняется после выведения его из состояния шока, а если это не мозможно, то операция должна проходить при активном использовании противошоковой терапии.

Если поражен верхний или нижний сегмент почки можно провести его резекцию. Дефект закрывается швами, во время ушивания края раны приближаются друг к другу и кровотечение останавливается.