Жалпы хирургия кафедрасы

Кафедра меңгерушісі: проф. Ботабаев С.И.

Оқытушы: Қалдыбаев М.А.

Студент-куратор: Қарақанова А.М.

Топ: 326

Сырқатнама

Науқастың аты-жөні: Абдоллин К.И.

Қорытынды диагноз: созылмалы калькулезды холецистит

Курация басталған күні: 11.02.2015 жыл

Курация аяқталған күні: 13.02.2015 жыл

Паспорттық бөлім

Науқастың аты-жөні: Абдоллин К.И.

Жынысы: еркек

Жасы: 56

Кәсібі: жұмыс істемейді

Тұратын жері: Аягөз ауданы, село Бидайық

Қан тобы: Аβ ІІ топ

Резус фактор: Rh (D) оң

Дәріге аллергиясы: жоқ

Ауруханаға түскен күні: 9.02.2015 жыл

Алғашқы диагноз: жедел холецистит асқынуымен

Клиникалық диагноз: өт тас ауруы

Қорытынды диагноз: өт тас ауруы, созылмалы калькулезды холецистит

Операцияның аты және күні: 9.02.2015 жыл, холецистоэктомия

Шағымы: оң жақ қабырға астында эпигастрий аймағында ауырсыну сезімі, ауыздың құрғауы, құсу, лоқсу.

Anamnesis morbi: науқас 2009 жылдан бері өзін науқаспын деп санайды. Ең алғашқы ауырсынуы 2009 жылы қаңтар айында физикалық жүктемеден кейін кешкі мезетте кененнет басталды. Сипаты пісіп тұрған сияқты сезінді, ауырсынуы 30 минутқа созылды. Локализациясы эпигастрий аймағында, оң жақ қабырға астында байқалды. Кейін оңға және жоғары қарай, оң жақ иыққа, оң жақ бұғана астына және мойынға таралды. Ауырсыну бірсе күшейіп, бірсе басылып отырды. Содан соң жүрегі айнып, құсты, температурасы 38,5 С дейін көтерілді. Сол күні ауырсынуды басу үшін но-шпа қабылдап алды, кейін жағдайы жақсарды. Науқас келесі күні емханаға қаралды, УЗИ-ге түсті, нәтижесінде калькулезды холецистит деген диагноз қойды. Терапевт консервативті ем тағайындады. Жағдайы жақсарып, ем жүріп жатты, алайда жылына 1-2 рет асқынынып отырды. Жағдайы 2015 жылы қатты нашарлады, оң жақ қабырға астында интенсивті тұрақты аурулар пайда болып, температура 39 С дейін көтерілді. Сондықтан жолдама алып, Семей қаласының Орталық қалалық аурухананың хирургия бөлімшесіне госпитализацияланды. 9.02.2015 жылы науқастың өз еркімен холецистэктомия операциясы жасалды.

Anamnesis vitae:

Балалық шағында жел шешек, ЖРВИ-мен ауырған.

22 жаста аппендэктомия жасалынды.

Артериалды гипертензиясы бар, анасының да қысымы жоғары.

25 жасында жол апатына түсіп, аяғын жарақаттап алды.

2011 жылы мойнынан липоманы алып тасталынды.

Аллергиясы жоқ.

Туберкулез, мерез, гонорея секілді жұқпалы урулармен ауырмаған.

Қан құю болмаған.

Зиянды әдеттері жоқ.

Науқастың қазіргі жағдайы.

1. Жалпы қарау.

Зардап шегушінің жалпы күйі: қанағаттанарлық.

Төсектегі жағдайы: мәжбүрлі.

Есі: анық

Дене бітімі: нормостеник

Бойы: 172 см

Салмағы: 76 кг

Терісінің түсі: қалыпты

Тургоры: төмен

Бөртпелер: анықталмады

Тері асты клетчаткасының даму дәрежесі: жақсы

Лимфа бездері: ұлғаймаған, пальпация кезінде ауырмайды

Сүйектердің, буындардың,бұлшықеттердің күйі: патологиясыз

2. Тыныс алу ағзалары.

Кеуде клеткасы: конус тәрізді

Тыныс алуы: еркін

ТАЖ: 19

Тыныс алу түрі: құрсақтық

Тыныс симметриялығы: екі жақ та тыныс алуға бірдей қатысады

Кеуде ауырсынуы: анықталмады

Кеуденің серпімділігі: қалыпты

Дауыс дірілі: бірдей

Перкуторлы дыбыс ашық өкпелік

Өкпе ұшының биіктігі алдынан: бұғанадан 3-4 см жоғары

Өкпе ұшының биіктігі артынан: VІІ мойын омыртқасының жота өсіндісіне сай келеді

Кренинг кеңістігі: 5-6 см

Өкпенің төменгі шекарасы:

№	Топографиялық сызықтар	Оң жақ	Сол жақ
1	Төс сүйек маңындағы сызық	VI қабырғасынығ жоғарғы жиегі
2	Бұғана орталық сызық	VI қабырғаның тұсы
3	Қолтық астының алдыңғы сызығы	VII қабырғаның тұсы	VII қабырғаның тұсы
4	Қолтық астының ортаңғы сызығы	VIII қабырғаның тұсы	VIII қабырғаның тұсы
5	Қолтық астының артқы сызығы	IX қабырғаның тұсы	IX қабырғаның тұсы
6	Жауырын сызығы	X қабырғаның тұсы	X қабырғаның тұсы
7	Омыртқа жанымен жүретін сызық	XI кеуде омыртқасының тұсы	XI кеуде омыртқасының тұсы

Өкпенің төменгі жиегінің жылжымалылығы:

Топографиялық сызықтар	Өкпенің төменгі жиегінің жылжу жиектері, см
	Оң жақ			Сол жақ
	Дем алғанда	Дем шығарғанда	қосқанда	Дем алғанда	Дем шығарғанда	қосқанда
Бұғана ортаңғы сызығы	2-3	2-3	4-6	----	----	----
Қолтық асты ортаңғы сызығы	3-4	3-4	6-8	3-4	3-4	6-8
Жауырын сызығы	2-3	2-3	4-6	2-3	2-3	4-6

Негізгі тыныс шуылы: везикулярлы

Қосымша шуылдар: анықталмады

Кеуде клеткасының тыныс алу экскурсиясы: 1,5 см

3. Қанайналым ағзалары.

Жүрек аймағын және ірі қантамырларды қарап тексерген сәтте патологиялық пульсация анықталмады

Жүрек түрткісі 5 қабырға аралықта бұғана орта сызығынан 1 см ішке қарай орналасады, биіктігі қалыпты, күші мен резистенттілігі артқан.

«Мысық пырылы» симптомы анықталмайды.

Білезік артериясында пульс біркелкі, ырғақты, қаттылығы - қатты, кернеулігі - күшті, толықтылығы - толық, пульс дефициті жоқ.

ЖЖЖ 90 мин

жүректің салыстырмалы оң жақ тұйықтық шекарасы: 4 қабырға аралық деңгейде төстің оң жақ қырынан 1 см сыртқа қарай

жүректің салыстырмалы тұйықтығының сол жақ шекарасы 5 қабырға аралықта сол жақ бұғана орта сызығына сәйкес келеді

жүректің салыстырмалы тұйықтығының жоғарғы шекарасы 3 қабырғаға сәйкес келеді.

жүректің көлденең ені 14 см

қантамырлар шоғырының ені 5 см

жүрек тондары тұйықталған

шулар жоқ

жүрек ырғағы дұрыс

АҚ 130-80

4. Асқорыту ағзалары:

Тілі: таза, ылғалды, түбінде сары налет бар.

Жұтынуы: еркін.

Іштің формасы: қалыпты

Іштің кернеуі: жұмсақ

Іште тыртықтар: бар (аппендоэктомия)

Ауырсыну: эпигастрий аймағында оң жақ қабырға астында

Іштің тыныс алуға қатысуы: қатысады

Іштің беткей пальпациясы кезінде оң жақ қабырға астында ауырсыну байқалады, әсіресе Кер нүктесінде.

Щеткин-Блюмберг симптомы теріс.

Терең пальпация:

сигма тәрізді ішек: тегіс, ауырсынусыз, тығыз эластикалық консистенцияда,шұрылдамайды,диаметр 2,5 см, қозғалғыштығы 4 см ;

тоқ ішектің төмендеген бөлігі: тегіс, ауырсынусыз, тығыз эластикалық, шұрылдамайды, диаметрі 2 см ;

соқыр ішек тегіс, ауырсынусыз, тығыз эластикалық, шұрылдамайды, диаметрі 2,5 см ;

тоқ ішектің көтермелі бөлігі тығыз эластикалық, шұрылдамайды, диаметрі 2 см

көлденең ішек – тығыз эластикалық, шұрылдамайды, диаметрі 2,5 см

асқазанның төменгі шекарасы: төменгі шекарасы кіндіктен 4 см жоғары

Бауыр перкуссиясы:

Топографиялық линиялар	Жоғары шекара	Төменгі шекара	Бауыр тұйықтылығының өлшемі
Төс маңы сызығы	5 қабырға аралық	Қабырға доғасынан 2 см төмен	9 см
Бұғана орта сызығы	6 қабырға	Қабырға доғасы бойымен	10 см
Алдыңғы қолтық асты	7 қабырға	10 қабырға	11 см

Курлов бойынша бауыр өлшемдері 10 см, 8 см, 10 смбауырдың төменгі шекарасы қабырға доғасы бойымен, жұмсақ, жұмырланған, ауырсыну байқалмайды.

Көкбауыр перкуссиясы:

Жоғарғы шекарасы 9 қабырға

Төменгі шекара 11 қабырға

Көкбауырдың өлшемдері: жоғарғы-төменгі 6 см

Алдыңғы-артқы 8 см

Көкбауыр пальпацияланбайды.

Перитонеальды симптомдар жоқ. Мерфи, Ортнер симптомы оң.

5. Зәр шығару және жыныс ағзаларының жүйесі.

Перкуссия кезінде бүйрек пен қуық анықталмайды.

Ұрғылау симптомы теріс.

Бүйрек пальпацияланбайды.

Зәр шығаруы : еркін, ауырсынусыз.Диурез адекватты.

Домбығу: жоқ

Ісіну: жоқ

6. Нерв жүйесі мен психикасы

Есі: анық

Науқас қарым-қатынасқа тез түседі. Сұрақтарға дұрыс жауап қайтарады. Дермографизм қызғылт, шектелген, тез пайда болып, тез жойылады.

Жарыққа қарашықтың рефлексі D=S. 0

Сіңірлік рефлексі белсенді, симметриялы. Ромберг қалпында тұрақты.

Status localis: 9.02.2015 жылы операция жасалды. Жағдайы жақсарды. Іші сәл ұлғайған, симметриялы, тыныс алуға қатысады, іштің терісі бозғылт, ішінде повязка бар, ол гемморагиялық бөлінділермен сіңген. Науқасқа операциялық жараға дренажды трубкалар енгізілген. Құрсақ қабырғасының бұлшықеттерінің тонусы бірдей. ЖЖЖ – 90. ТАЖ – 19. Операциядан кейін әлі тамақтанған жоқ, бірақ жағдайы қанағаттанарлық, есі анық, сәл әлсіздік байқалады. Төсектегі күйі мәжбүрлі.

Алғашқы диагноз: науқастың шағымын ескере отырып, anamnesis morbi мен status localis-ке сүйене келе мынандай ұйғарымға келдім:

1. Жедел холецистит

2. Ағымы: прогрессиялаушы

3. Қосымша диагноз: Артериалды гипертензия ІІ сатысы

Зерттеу жоспары:

Жалпы қан анализы

Қанның биохимиялық анализі

Жалпы зәр анализі

Копрологиялық зерттеу: нәжісті глисталардың жұмыртқасына тексеру

УЗИ

Құрсақ қуысының рентгені

Пероральды холецистография

Компьютерлік томография

Гепатобилиосцинтиграфия

Емдеу жоспары:

Емді М-холиноблокаторлардан бастаймыз.

1.Спазмды азайту үшін

Recipe: Sol. Platyphyllini hydrotartratis 0,2% 1 ml

D.t.d. №10 in ampullis

S. тері астына 1 мл күніне 2 рет   2.Ауырсынуды басу үшін

Recipe: Sol.Baralgina 5 ml

D.t.d. №5 in amp

S. бұлшық етке әсері 20-30 мин кейін болады.

3. Өт конкременттерін түзуді тежеу үшін Урсофальк немесе Урсосан – 8-13 мг 1 кг

4. №5 диета

5. литотрипсия тасты толқындармен ұсату

Зерттеу нәтижелері:

Қан талдауы

Компоненттер, элементтер	Физиологиялық зерттеу шегі	СИ мөлшер бірліктері	Науқас қанының нәтижелері
Гемоглобин Е Ә	130-160 120-140	Гл гл	159
Эритроциттер Е Ә	4,0-5,0 3,9-4,7	10 12 л 10 12л	4,6
Түстң көрсеткіш	0,85-1,05		1,0
ретикулоциттер	2-10	%
тромбоциттер	180,0-320,0	10 9 л
лейкоциттер	4,0-9,0	10 9 л	9,1
эозонофилдер	0,5-5 (0,02-0,3)	% (10 9 л)	1
базофилдер	0-1( 0,00-0,065)	% (10 9 л)	1
моноциттер	2-9( 0,09-0,60)	% (10 9 л)	3
лимфоциттер	18-40 (1,20-3,00)	% (10 9 л)	13
Гематокрит	39-48 36-41	% %	46

Нәтиже: Біраз лейкоциттер жоғарылаған.