Лекция

ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ

Эмфизема легких--это патологи­ческий процесс в легких, характеризующийся повы­шенным содержанием воздуха в легких за счет перерастяжения альвеол или их разрушения.

Этиология. Различают первичную и вторичную эмфизему. Вторичная диф­фузная эмфизема развивается вследствие хроничес­ких обструктивных заболеваний легких (острые и хро­нические бронхиты, бронхиальная астма, профессиональные заболевания легких).Эмфизема легких возникает при механическом их перерастяжении( у музыкантов- при игре на духовых инструментах, у стеклодувов) или тяжелой физической работе, связанной с задержкой дыхания(ныряльщики).Предрасполагающим фактором для развития эмфиземы легких является пожилой возраст. Повышение внутрибронхиального и альвеолярного давления при­водит к вздутию легких, изменению эластичности ле­гочной ткани и подвижности грудной клетки с возра­стом (старческая эмфизема).

Эмфизема легких бывает интерстициальной и аль­веолярной. Интерстициальная эмфизема заключает­ся в проникновении воздуха в строму легкого, доста­точно часто сочетается с эмфиземой средостения, под­кожной эмфиземой. Более распространенной являет­ся альвеолярная эмфизема, которая связана с повы­шением содержания воздуха в альвеолах. Разделяют альвеолярную эмфизему на диффузную и ограничен­ную. Ограниченная эмфизема обусловлена сужением бронха с наличием клапанного механизма, расшире­нием оставшейся части легочной ткани после опера­тивного удаления доли легкого, значительным пора­жением верхних долей туберкулезом. Альвеолярная диффузная эмфизема является следствием хроничес­ких обструктивных заболеваний легких.

Клиническая картина. Характерным симптомом эмфиземы легких является одышка, которая в начале заболевания возникает только при физической нагрузке, а затем и в покое. 1-я степень одыш­ки — при физической нагрузке, 2-я степень — при незначительной нагрузке, 3-я степень — одышка в покое.

Усиливается одышка в осеннее- зимний период, при простудных заболеваниях, обострении бронхита, резко увеличивается во время приступов кашля. Одышка, как правило экспираторного характера. Больной, как будто «выдавливает» из себя воздух. При осмотре обращают на себя внимание одутловатость лица, цианоз слизистых оболочек, щек, носа и мочек ушей, серо-землистый цвет кожи. При длительном течении заболевания отмечается бочкообразная (увеличенная в переднезаднем размере) грудная клетка, реберный угол тупой, надключичные ямки расширены, шейные вены набухают, ребра идут горизонтально, межреберья расширены.В акте дыхания активно участвуют вспомогательные дыхательные мышцы. Перкуторно определяется коробочный звук. Нижние гра­ницы легких опущены, верхние — приподняты, под­вижность нижнего легочного края ограничена. При аускультации дыхание ослаблено, выдох удлинен, при наличии бронхита выслушиваются сухие и влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Печень выступает из-под реберной дуги за счет опущения нижней гра­ницы легкого.

При рентгенологическом исследовании выявляет­ся повышенная прозрачность легочных полей, низ­кое стояние диафрагмы, усиление легочного рисунка в прикорневых областях. Сердце занимает висячее положение, правый желудочек не увеличен. Жизнен­ная емкость легких уменьшена. Венозное давление повышено до 200—300 мм вод. ст. (вместо 100 мм вод. ст. в норме). В крови определяются увеличение эритроцитов, СОЭ — в зависимости от основного за­болевания.

При длительном течении эмфиземы легких проис­ходит гипертрофия правого желудочка (хроническое легочное сердце) с последующим появлением призна­ков сердечной недостаточности (легочно-сердечная не­достаточность).

Лечение. Заключается в лечении основного забо­левания (бронхит, бронхиальная астма) и легочного декомпенсированного сердца. При обострении хро­нического воспалительного процесса в легких назна­чают антибактериальные препараты, при наличии бронхоспастического синдрома — бронхолитические средства. В стадии ремиссии – санаторно –курортное лечение.

Опухоли легких

Опухоли легких могут быть доброкачественными и злокачественными. Клинические проявления при этом носят общие черты.

Рак легкого — злокачественная опухоль, развива­ющаяся из эпителиальной ткани бронхов и альвеол. Встречается чаще у мужчин ( в б раз чаще, чем у жен­щин), чаще у жителей крупных промышленных цент­ров с развитием химической промышленности с выб­росом в атмосферу канцерогенных веществ, в зонах с повышенной радиацией.

Этиология рака легких окончательно не ясна. Мож­но выделить несколько факторов, которые способству­ют развитию рака легких: воздействие канцероген­ных веществ ( асбест, хром, никель, кобальт, железо); воздействие та­бачного дыма; хронические воспалительные процес­сы в легких; отягощенная наследственность(имеется три и более случаев заболевания раком у прямых родственников ), в том числе иммунодефицитные состояния, воздействие радиации. В течение длительного времени обсуждается вопрос о роли туберкулеза как этиологического фактора развития рака легкого. Высказанные в прошлом столетии мнения о несовместимости рака и туберкулеза давно опровергнуты. Многочисленными клинико- рентгенологическими и патанатомическими исследованиями доказана возможность одновременного поражения легких раком и туберкулезом.

Рак обычно локализуется внутри бронха (бронхо-генный рак легкого). Опухоль растет, постепенно за­крывая просвет бронха, и вызывает ателектаз. Опу­холь может давать метастазы и прорастать в различ­ные участки легкого, плевры. Внелегочные метастазы поражают мозг, кости, печень и другие органы.

Клиническая картина. На раннем этапе развития заболевание трудно определить точно. Отмечаются жа­лобы на тупые боли в грудной клетке, почти постоян­ный кашель. Наибольшая интенсивность болей отме­чается при прорастании опухоли в стенку грудной клетки, поражении ребер, позвонков метастазами. Ка­шель вначале может быть сухим, а затем может со­провождаться выделением слизисто-гнойной мокро­ты. Иногда уже вначале заболевания отмечается при­месь крови в мокроте в виде сгустков, вследствие по­вреждения кровеносных сосудов.

Одышка отмечается в половине случаев и имеет тен­денцию к нарастанию. Одышка наблюдается при раз­витии ателектаза легких, массивном выпоте в плев­ральную полость, сдавлении органов средостения. Иногда возникает бронхоспастический синдром. Мо­жет присоединяться лихорадка, отмечается умеренное повышение температуры тела.

При периферической форме рака легкого симптоматика менее выражена. Отсутствуют обтурация бронхов, ателектаз и воспали­тельные процессы. Иногда первые симптомы выявля­ются при прорастании рака в плевру или при появле­нии метастазов.

Общими симптомами являются слабость, потли­вость, утомляемость, похудание половины грудной клетки на стороне поражения. Перкуторный звук в этой области притуплён, при аускультации отмеча­ется ослабление дыхательных шумов. При сдавлении верхней полой вены может отмечаться усиленное раз­витие венозной подкожной сети на одной стороне гру­ди. При пальпации лимфатических узлов можно об­наружить увеличение их на шее или в надключич­ной области.

Клиническая картина зависит от характера опухо­ли, ее расположения, величины, наличия или отсут­ствия осложнений.

Если развивается экссудативный плеврит, то дела­ют диагностическую плевральную пункцию с получе­нием геморрагического экссудата, который подверга­ют цитологическому исследованию с целью выявле­ния атипических клеток.

При нагноении в области опухоли (раковый абс­цесс) отмечается резкое увеличение количества мок­роты, выделяемой при кашле, она становится гнойной. При развитии перифокальной пневмонии, раковой ин­токсикации могут быть изменения картины крови в виде лейкоцитоза, увеличенной СОЭ, анемии.

Для диагностики рака легкого имеет значение ис­следование мокроты, или плеврального содержимого на атипичные клетки.

При рентгенологическом исследовании можно вы­явить рак, который обычно локализуется внутри сег­ментарных или главных бронхов, шаровидный рак, ра­стущий кнаружи от стенки бронха (чаще возникает в периферических разветвлениях бронхов), медиастинальный рак, который локализуется в верхушке лег­ких.

После рентгенологического исследования проводят бронхоскопию, которая позволяет выявить локализа­цию и распространенность опухолевого процесса. Био­псия опухолевой ткани с последующим гистологичес­ким исследованием позволяет дать морфологическую характеристику процесса. Далее используют метод медиастиноскопии с целью определения операбель-ности пациента.

Лечение. Только своевременное хирургическое вме­шательство может дать радикальный эффект. Если имеются противопоказания к операции и наличие ме­тастазов, применяют лучевую терапию, химиотерапию: бензотэф, спиразидин внутривенно, циклофосфан внут­ривенно или внутримышечно. При развитии перифо­кальной пневмонии показано курсовое лечение анти­биотиками по общим принципам лечения пневмонии.

Высоко информативным является метод компью­терной томографии, который помогает диагностировать даже маленькие по размерам опухоли.

В терминальной (IV клинической) стадии, когда име­ются отдаленные метастазы, главным в лечении ста­новится уход за пациентом. Лечение в этом случае только симптоматическое.

Требуется внимательное, доброжелательное отноше­ние к пациенту, наблюдение за функциями всех орга­нов, профилактика пролежней.

Медсестра должна знать о возможности осложне­ния — легочного кровотечения и уметь быстро ока­зать доврачебную помощь: повернуть голову набок для предупреждения асфиксии из-за аспирации сгустков крови, положить на грудь пузырь со льдом, дать вы­пить воды со льдом, быстро сообщить врачу, подгото­вить гемостатические средства — 2 мл 12,5% раство­ра этамзилата, 5% раствор аминокапроновой кислоты, желатиноль и другие кровоостанавливающие средства.

Прогноз неблагоприятный для жизни, если диагно­стирован рак в III—IV клиническую стадию.

Профилактика. На предприятиях, где есть канце­рогены, необходимо проводить санитарно-гигиеничес­кие мероприятия. Для раннего выявления рака лег­кого проводится флюорографическое обследование на­селения.

Важно своевременно и адекватно лечить хроничес­кие заболевания легких, вести неуклонную борьбу с курением (частота развития рака у курящих в 5-7 раз выше, чем у некурящих).