Острая сосудистая недостаточность
Определение. Под острой сосудистой недостаточностью понимают недостаточность периферического кровообращения, сопровождающуюся низким артериальным давлением и нарушением кровоснабжения органов и тканей. Острая сосудистая недостаточность — состояние, возникающее в результате внезапного первичного уменьшения кровенаполнения артериального русла, проявляющееся в виде обморока, коллапса, шока.
Обморок (синкопе) — кратковременная потеря сознания с нарушением постурального тонуса (отсутствие возможности стоять), расстройством сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Это остро (подостро) возникающая недостаточность мозгового кровообращения на фоне активации парасимпатических или недостаточности симпатических влияний. Механизм обморока связан с внезапным перемещением крови в крупные сосуды брюшной полости.
Причины: вегетативная дисфункция, связанная с остро возникшей ваготонией, эмоциональное возбуждение (страх, боль, небольшая травма), несостоятельность барорецепторов, обеспечивающих адаптацию кровообращения при перемене положения тела (быстрое вставание после длительного горизонтального положения); переутомление, тяжелые заболевания, повышенная чувствительность зоны каротидного синуса.
Клиника.
Обморок имеет три периода:
1-й период — предсинкопальное состояние длительностью :от нескольких секунд до 1—2 мин. Характерны головокружение, тошнота, дурнота, потемнение в глазах, звон в ушах, ощущение нарастающей общей слабости и неминуемого падения с утратой .сознания.
2-й период — собственно обморок или синкопе, продолжительностью 6—60 с. Утрата сознания на фоне пониженного АД, слабого лабильного пульса, иногда брадикардии, поверхностного дыхания, бледности кожных покровов, общей мышечной гипотонии. Глаза закрыты, зрачки сужены (иногдарасширены). При глубоком обмороке отмечаются клонические или тонико-клонические подергивания, непроизвольное мочеиспускание.
3-й период — пара- или постсинкопальный, длящийся несколько секунд. Восстанавливается сознание, ориентировка в себе, месте, времени, амнезия второго периода. Выражены тревога, общая слабость, тахикардия, учащение дыхания. Клиника может ограничиться предсинкопальным состоянием или мгновенной потерей сознания без предшествующего предсинкопального состояния (ортостатический, кардиогенный варианты).
Нейрогенные синкопы — рефлекторные (вазовагальные — страх, боль, стресс), синокаротидные (брадикардии), ситуационные (при мочеиспускании, дефекации, кашле, после приема пищи с резким повышением внутригрудного давления), ортостатические, эмоциогенные (психогенные), ассоциативные (следствие патологических условно-рефлекторных реакций на воспоминание о пережитом ранее конфликте).
Соматогенные синкопы: кардиогенный — обусловлены недостаточностью левого желудочка. Утрата сознания внезапная (стеноз аорты, кардиомиопатии, миокардит, аритмии, полная атриовентрикулярная блокада);
гипогликемические — снижение содержания в крови глюкозы; анемические — следствие гипоксии мозга;
респираторные — следствие легочной гипоксии (чаще при хронических заболеваниях легких), дыхательного алкалоза (на фоне гипервентиляции), беттолепсия — кашлевой синкопе.
Экстремальные синкопы: гипоксические — результат экзогенной гипоксии при дефиците кислорода во вдыхаемом воздухе (высота в горах, барокамера); гиповолемические — следствие неблагоприятного распределения крови с резким обеднением церебральных сосудов (при испытании на центрифуге); интоксикационные — результат острого отравления бытовыми (угарный газ), промышленными ядами; медикаментозные — побочное действие обычных доз гипотензивных препаратов (ИАПФ, нейролептики, нитраты, диуретики, ганглиоблокаторы); гипербарические — результат резкого повышения давления в дыхательных путях при дыхании с избыточным давлением.
Обычно потеря сознания происходит в положении стоя. Если потеря сознания происходит в положении сидя или лежа — причина в нарушении ритма сердечной деятельности или нарушении мозгового кровообращения.
Неотложная помощь:
уложить больного на спину, чуть приподняв ноги, голову – повернуть набок;
рефлекторная стимуляция – вдыхание паров нашатырного спирта, протирание груди, лица холодной водой;
ЭКГ;
в случаях значительного снижения АД – 1 мл 10% раствора кофеина бензоата, 1% раствор мезатона 0,1-0,5 мл в/в на 40 мл 5-40% раствора глюкозы или 0,3-1 мл в/м;
при обмороках с замедлением сердечной деятельности – 0,1% раствор атропина 0,5 мл п/к, при необходимости – непрямой массаж сердца;
после возвращения сознания больной должен находиться в лежачем положении до исчезновения физической слабости;
при длительной (в течение часа и более) слабости, артериальной гипотензии – транспортировка в стационар для установления причины обморока (кардиальная патология, расслаивающая аневризма аорты, внутреннее кровотечение, гипогликемия, анемия, острое цереброваскулярное заболевание) и проведения соответствующего лечения.
Коллапс — форма острой сосудистой недостаточности, сопровождающейся уменьшением объема циркулирующей крови, резким устойчивым снижением АД без потери сознания. Развитию коллапса способствуют тяжелые интоксикации, инфекции, пневмония, инфаркт миокарда, перитонит, сепсис и др. Механизм коллапса заключается в резком снижении тонуса артериол и вен в результате нарушения функций сосудодвигательного центра и непосредственного воздействия патогенных факторов на периферические нервные окончания сосудов и дуги аорты. Вследствие пареза сосудов увеличивается емкость сосудистого русла, что приводит к застою и скоплению значительной части крови в некоторых сосудистых областях и уменьшению притока крови к сердцу.
Клиника. Развивается остро, внезапно. Сначала появляется выраженная слабость, головокружение, шум в ушах, нередко появляется «пелена» перед глазами, зябкость, похолодание конечностей. Сознание сохраняется, но пациенты заторможены, безучастны к окружающему, отвечают на вопросы односложно, с трудом, почти не реагируют на внешние раздражители. Кожные покровы и слизистые вначале бледные, затем синюшные с серым оттенком; обильный холодный, липкий пот. Черты лица заостряются, взгляд тусклый, безучастный. Пульс частый, малый, отсутствует или определяется с трудом. АД резко снижено. Количество мочи уменьшается резко или отсутствует. Температура тела снижена.
Лечение. Как можно быстрее ликвидировать причину, вызвавшую коллапс. Терапия должна быть направлена на повышение тонуса сосудов — вводится парентерально кофеин, кордиамин, мезатон, адреналин, норадреналин, добутамин, допамин, преднизолон. В тяжелых случаях внутривенно капельно назначается полиглюкин, реополиглюкин, сердечные средства (строфантин, коргликон) под контролем АД. Всем пациентам проводится оксигенотерапия.
Шок — реакция организма на сверхсильное воздействие экзо- и эндогенных факторов, сопровождающаяся снижением объема циркулирующей крови, нарушением микроциркуляции, гипоксией, приводящая к тяжелым изменениям в жизненно важных органах.
Причинами шока могут быть резкая сильная боль, анафилаксия, инфекция, травма и др. В зависимости от этиологического фактора различают различные виды шока: гиповолемический (геморрагический, травматический, дегидратационный), кардиогенный, анафилактический, инфекционнно-токсический.
В течение шока выделяют эректильную (возбуждение) и торпидную (угнетение) фазы. Торпидная фаза шока по тяжести подразделяется на три степени.
При первой степени отмечается резкая бледность кожных покровов и слизистых, слабый пот. Пульс 90—100 в 1 мин, удовлетворительных качеств, АД систолическое в пределах 90—60 мм рт. ст., сознание ясное. Диурез в норме.
При второй степени — состояние средней тяжести или тяжелое, резкая бледность, цианоз, адинамия, пульс частый, нитевидный, АД систолическое — 60—40 мм рт. ст., сознание спутанное. Диурез снижен до 400 мл в сутки.
При третьей степени — состояние крайней тяжести, конечности холодные на ощупь, влажные. АД систолическое в пределах 50—40 мм рт. ст. или не определяется. Сознание спутанное или кома. Анурия.
Клиника. Зависит от: вида шока (гиповолемический, кардиогенный, анафилактический, инфекционно-токсический.); фазы шока (эректильная, торпидная).
В короткую эректильную фазу может возникнуть возбуждение, неадекватная поведенческая реакция (пациент может отказаться от лечения или покинуть помещение и т. д.). Кожные покровы могут быть гиперемированы, покрыты красными пятнами, горячими на ощупь; в некоторых случаях возникает тахипноэ, экспираторная одышка, тахикардия, кратковременное повышение АД.
В торпидной фазе лицо становится маскообразным, отмечается слабая реакция на окружающее, резкое нарушение болевой чувствительности, частое и поверхностное дыхание. Кожные покровы бледные или землисто-серого цвета, покрыты липким холодным потом, конечности холодные. Пульс частый, нитевидный. АД снижено. Поверхностные вены спадаются, ногтевые ложа становятся бледными и цианотичными. Могут появиться бронхоспазм с кашлем, экспираторной одышкой, свистящим дыханием или симптомы поражения ЖКТ — тошнота, рвота, боли в животе, желудочно-кишечные кровотечения. В большинстве случаев отмечаются резкая общая слабость; адинамия; спутанное сознание; заторможенность; тахикардия; гипотония; олигурия и/или анурия.
Лечение. Обеспечить физический и психический покой. Уложить горизонтально с приподнятым ножным концом. Согреть больного. Обеспечить доступ свежего воздуха, дать кислород. Лечение необходимо направить на ликвидацию причин шока.
Кардиогенный шок
При рефлекторном (следствие выраженного ангинозного приступа) введение обезболивающих средств — нейролептаналгезия (1-2 мл 0,005% р-ра фентанила или 1 мл 1% р-ра морфина или 1 мл 2% раствора промедола на физ растворе в/ вено струйно медленно),
глюкокортикостероидные гормоны 90-150 мг преднизолона или 150-300 мг гидрокортизона в/венно струйно медленно; терапия нитратами, улучшение сократительной способности миокарда,
При аритмическом КШ (следствие тахиаритмии) введение новокаинамида 5-10 мл 10% раствора в сочетании с 0,2- 0,3 мл 0,1% р-ра мезатона в/вено в течение 5 минут (при наджежелудочковых или желудочковых аритмиях) или 6-10 мл 2% раствора лидокаина (тримекаина) в/вено в течение 5 минут; Электроимпульсная терапия.
При брадиаритмии: 1-2 мл 0,1 % р-ра атропина в/вено медленно или 1 мл 0,05% р-ра изадрина или алупента в 200 мл 5% р-ра глюкозы или физ раствора в/вено капельно под контролем АД и ЧСС.
При «истинном» КШ (следствие резкого снижения насосной функции сердца) вводится норадреналин
1-2 мл 0,2% р-ра в 200-400 мл 5% р-ра глюкозы (физ р-ра) в/вено капельно под контролем АД, начальная скорость введения 15-20 кап / мин;
допамин 100 мг в 200 мл начальная скорость введения 15-20 кап / мин,
добутамин 250 мг на 250 мл физ раствора в/вено капельно начальная скорость введения 15-20 кап, низкомолекулярные декстраны внутривенно капельно со скоростью 20мл в минуту до исчезновения признаков шока.
После стабилизации АД показана экстренная госпитализация в кардиореанимационное отделение на носилках. При транспортировке пациента уложить в положение, предотвращающее западение языка и аспирацию рвотных масс, укрыть, обложить грелками.
При анафилактическом шоке — обкалывание места инъекции (укуса насекомым) 0,1 % раствором адреналина, наложение жгута выше инъекции или укуса, введение в вену преднизолона, противошоковых жидкостей.
При гиповолемическом, анафилактическом, инфекционно-токсическом шоке проводится массивная инфузионная терапия.