Министерство здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского»

Минздрава России

Кафедра факультетской терапии лечебного факультета

Ю.Г. Шварц, Е.Н. Корсунова, М.В. Пригородов,

Е.А. Майскова, Т.В. Мартынович

Гломерулонефриты Учебное пособие для студентов

Саратов

2013

УДК 616.611-002-092(075.8)

ББК 56.9я73

©Г54

Ю.Г. Шварц, Е.Н. Корсунова, М.В. Пригородов, Е.А. Майскова, Т.В. Мартынович

В учебном пособии изложены фундаментальные представления о гломерулонефритах: определение, классификация, патогенез, клинические проявления, диагностика и лечение. В учебном пособии рассматриваются острый, подострый и хронический гломерулонефриты.

Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности высшего образования Лечебное дело.

Рецензенты:

д.м.н., профессор В. Э. Олейников, заведующий кафедрой терапии медицинского института Пензенского Государственного университета

д.м.н., профессор П.А. Лебедев, заведующий кафедрой терапии ИПО ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

© Ю.Г. Шварц, Е.Н. Корсунова, М.В. Пригородов, Е.А. Майскова, Т.В. Мартынович, 2013

© Саратовский государственный медицинский университет, 2013

Содержание

Список сокращений ……………………………………………………………..	4
Введение ………………………………………………………………………...	5
Глава 1.
Острый гломерулонефрит ………………………………………………………	8
Тестовые задания, раздел «Острый гломерулонефрит» ……………………...	40
Глава 2.
Подострый гломерулонефрит …………………………………………………..	43
Тестовые задания, раздел «Подострый гломерулонефрит» ………………….	51
Глава 3.
Хронический гломерулонефрит ………………………………………………..	53
Тестовые задания, раздел «Хронический гломерулонефрит» ……………….	98
Эталоны ответов к тестовым заданиям ……………………	102
Рекомендуемая литература …………………………………………………….	103

Список сокращений

АГ – антиген

АД – артериальное давление

АДГ – антидиуретический гормон

АНЦА – антинейтрофильные цитоплазматические антитела

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

AT – антитело

БАВ – биологически активные вещества

БМ – базальная мембрана

БПГН – быстропрогрессирующий гломерулонефрит

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ГК – глюкокортикостероиды

ГН – гломерулонефрит

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ДЭхоКГ - допплерэхокардиография

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИК – иммунные комплексы

ИЛ – интерлейкины

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ЛС – лекарственные средства

МКГН – мезангиокапиллярный нефрит

МН – мембранозный нефрит

МПГН – мезангиопролиферативный нефрит

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

НС – нефротический синдром

ОАМ – общий анализ мочи

ОГН – острый гломерулонефрит

ОПН – острая почечная недостаточность

ОПП – острое почечное повреждение

ПОЛ – перекисное окисление липидов

ОПСГН – острый постстрептококковый гломерулонефрит

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РДС – респираторный дистресс-синдром

СКВ – системная красная волчанка

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

ССД – системная склеродермия

КФ – клубочковая фильтрация

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФСГС – фокально-сегментарный гломерулосклероз

ХГН – хронический гломерулонефрит

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС – центральная нервная система

ЦФА – циклофосфамид

ЭКГ – электрокардиография

HBV – вирус гепатита В

HCV – вирус гепатита С

TNFа – фактор некроза опухоли альфа

Введение

В учебном пособии изложены фундаментальные данные об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях, принципах диагностики и терапии гломерулонефритов.

Целью пособия является формирование у студентов клинического мышления, направленного на распознавание данного заболевания, его проявлений и осложнений у пациента, развитие навыков в отношении выбора методов диагностики и трактовки результатов обследования пациента, а также назначения патогенетически обоснованной терапии.

Гломерулонефрит (ГН) остается одним из наиболее тяжелых заболеваний почек, которые встречаются в клинической практике врачей терапевтов и педиатров и приводят к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН). ГН занимает третье место среди причин терминальной стадии ХПН, уступая только сахарному диабету и артериальной гипертензии.

Однако более правильно говорить о гломерулонефритах как о группе морфологически разнородных иммуновоспалительных заболеваний с преимущественным поражением клубочков, вовлечением канальцев и интерстициальной ткани почек.

Гломерулонефриты – группа заболеваний почек, характеризующихся воспалительными изменениями, преимущественно в клубочках почек, и связанными с ними клиническими признаками – протеинурией, гематурией, нередко задержкой натрия и воды, отеками, артериальной гипертензией и снижением функции почек.

Классификация. Морфологические изменения

ГН может быть первичным, т.е. представлять собой самостоятельное заболевание с первичным поражением почек, и вторичным, когда поражение почек является частью какого-либо системного заболевания или возникает вследствие лечебных вмешательств.

По течению выделяют:

1. Острый ГН (длительность течения не более 3-12 недель).

2. Хронический ГН (длительность заболевания около одного года или более).

3. Подострый ГН (быстропрогрессирующий, БПГН) – характеризуется специфическими морфологическими изменениями (ГН с полулуниями) и быстро приводит к развитию почечной недостаточности (в течение нескольких недель-месяцев).

Постановка диагноза ГН может основываться на клинических и лабораторных данных, однако «золотым стандартом» диагностики ГН является биопсия почки. При этом полное гистологическое исследование ткани почки должно включать световую и электронную микроскопии, а также исследование иммунных депозитов. Для выявления последних их окрашивают иммунофлюоресцентным или иммунопероксидазным методом.

Глубина и степень повреждения почек при ГН варьирует. В связи с этим его можно классифицировать по распространенности:

1) очаговый (фокальный) – поражена только часть клубочков почки (менее 50%);

2) диффузный – поражено более половины клубочков

и по степени вовлечения структур клубочка:

1) сегментарный – вовлечена часть клубочка;

2) тотальный – поражение всего клубочка.

Световая микроскопия при ГН выявляет гиперклеточность, которая может носить пролиферативный и экссудативный характер. В первом случае увеличение числа клеток в очаге поражения происходит за счет пролиферации собственных (эндогенных) клеток почки: эндотелиальных или мезангиальных. Во втором случае это происходит за счет миграции в очаг воспаления лейкоцитов и макрофагов. При тяжелом остром воспалении может произойти некроз клубочков, который чаще носит очаговый характер.

При ГН также может отмечаться сегментарный склероз. Поражение клубочков в этом случае проявляется сегментарным коллапсом капилляров с накоплением гиалинового и мезангиального матрикса. При этом часто образуются спайки между стенкой капилляра и капсулой Шумлянского-Боумена.

Несмотря на то, что ГН является заболеванием с преимущественным поражением клубочков, в большинстве случаев отмечается и тубулоинтерстициальное воспаление. А в случае гибели клубочков происходит постепенная атрофия связанных с ними канальцев и замещение их соединительной тканью, что формирует картину интерстициального фиброза.

Многообразие изменений, выявляемых при гистологическом исследовании почек, позволило создать морфологическую классификацию ГН, согласно которой выделяют следующие формы первичных ГН:

1. Пролиферативные:

• Острый диффузный пролиферативный ГН.

• Экстракапиллярный ГН (с полулуниями):

- с иммунными отложениями (антительный, иммунокомплексный) - выявляются антитела (АТ) к базальной мембране клубочков;

- малоиммунный.

• Мезангиопролиферативный (IgA-нефропатия, МПГН).

• Мезангиокапиллярный (МКГН).

2. Непролиферативные:

• Болезнь минимальных изменений.

• Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС).

• Мембранозный ГН.

Данное деление имеет не только морфологическое значение. Указанные варианты ГН различаются характером и степенью повреждения почечных структур, клиническими проявлениями, прогнозом и выбором лечебной тактики.

Пролиферативные формы ГН морфологически характеризуются увеличением количества клеток в клубочке. При этом по отношению к сосуду клубочка такой ГН может быть:

а) эндокапиллярным – происходит увеличение числа эндотелиальных и мезангиальных клеток;

б) экстракапиллярным – наблюдается рост числа клеток париетального эпителия, который в совокупности с мигрировавшими сюда макрофагами формирует характерные утолщения капсулы клубочка, напоминающие полулуния.

Клинически пролиферативные формы ГН имеют некоторую схожесть и характеризуются развитием нефритического синдрома: появлением изменений мочевого осадка (эритроциты, эритроцитарные цилиндры, иногда лейкоциты), протеинурии (потеря белка с мочой до 3 г в сутки) и почечной недостаточности. Выраженность последней варьирует и зависит от степени пролиферативных и некротических изменений в клубочках.

Непролиферативные формы ГН характеризуются поражением различных слоев клубочкового фильтра, а именно базальной мембраны и подоцитов, которые являются основным препятствием для проникновения белков в мочу. В связи с этим, клинически указанные формы проявляются развитием нефротического синдрома: массивной протеинурией (более 3 г в сутки), которая приводит к развитию гипоальбуминемии, отеков и гиперлипидемии.

Мезангиокапиллярный ГН морфологически сочетает в себе черты как пролиферативных (в большей степени), так и непролиферативных ГН. Поэтому клинические картина включает проявления как нефротического, так и нефритического синдромов.