Клиническая характеристика кризов

Основной особенностью вегетативных проявлений является наличие как субъективных, так и объективных расстройств и их полисистемность. Наиболее частыми вегетативными проявлениями в дыхательной системе - осложнения дыхания, одышка, чувство нехватки воздуха и т.п.; в сердечно-сосудистой системе – дискомфорт и боль в левой половине грудной клетки, сердцебиение, пульсация, ощущение перебоев, замирания сердца. Реже возникают расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, отрыжка, неприятные ощущения в эпигастральной области. Как правило, в момент криза наблюдаются обмороки, потливость, озноб, ощущение жара или холода, парестезии и похолодание кистей и стоп. В подавляющем большинстве случаев приступ заканчиваются полиурией.

Специальное исследование объективных изменений вегетативной сферы больных в момент пароксизма позволило зафиксировать изменения цвета лица, частоты пульса (замедление до 50 уд/мин. и ускорение до 130 уд/мин.), колебание артериального давления или его повышение до 190-200/ 110-115 мм рт. ст. Реже наблюдаются снижение давления до 90/60 мм рт. ст., изменение дермографизма и ортоклиностатической пробы, нарушение пиломоторного рефлекса, терморегуляции, рефлекса Ашнера. Таким образом, вегетативные расстройства в момент криза полисистемные, имеют как субъективный, так и объективный характер, причем нередко оказывается диссоциация между субъективными проявлениями вегетативных нарушений и их выраженностью при объективной регистрации.

Чаще всего во время криза наблюдаются такие нарушения:

• ощущение недостатка воздуха или затруднено дыхание;

• сильное сердцебиение или пульсация во всем теле;

• потливость;

• онемение конечностей или ощущения “ползания мурашек” в конечностях или на лице;

• ощущение “комка” в горле;

• приливы жара или холода;

• озноб или дрожание;

• ощущение слабости в руке или в ноге;

• неприятные ощущения в левой половине грудной клетки;

• обмороки, чувство шаткости;

• ощущение нереальности окружающего мира;

• ухудшение зрения или слуха;

• тошнота и ощущения предобморочного состояния или резкой слабости;

• выраженный страх смерти;

• судороги в руках или ногах;

• неприятные ощущения в желудке или в кишечнике;

• внутреннее напряжение;

• страх сойти с ума или осуществить неконтролируемый поступок;

• тошнота, рвота;

• частое мочеиспускание;

• потеря голоса;

• нарушение сознания;

• вытягивание, выгибание тела;

• изменение походки;

• ухудшение настроения (гнев, тоска, тревога, агрессия, раздражительность).

Лечение больных с вегетативными кризами

1. Курс лечения должен быть продолжительным, иногда до 1 года.

2. Лечение направлено на предотвращение возникновения повторных приступов и социальную адаптацию больных.

3. Эффект терапии может быть отсроченным, поскольку, как правило, последствия применения антидепрессантов наступают через 14-21 день после начала их приёма.

4. Во время второго этапа лечения могут возникнуть осложнения; на первом этапе действие антидепрессантов может послужить причиной побочные эффектов, а именно: слабость, сонливость, чувство напряженности, предобморочное состояние, атаксия, тахикардия и т.п., которые со временем самостоятельно проходят. Иногда нужно освободить больного от работы на время адаптации к лечению.

5. Во время адаптации к лечению кризы могут повторяться, но это не свидетельствует о неэффективности терапии. Для снятия криза можно применять привычные для больного лечебные средства, типа бензодиазепины (седуксен, реланиум, сибазон и т.п.).

6. Резкая отмена препарата на любом этапе лечения может привести к обострению болезни, поэтому при окончании курса лечения отменять препараты надо постепенно.

Таблица 3. Критерии дифференциальной диагностики вегетативных кризов и других пароксизмальных явлений

Пароксизмальное состояние	Анамнестические данные	Характер приступа	Необходимые параклинические методы исследования
Демонстративный (истерический приступ)	Истерические сенсо-моторные расстройства и истерические стигмы	Доминирование во время приступа функциональных неврологических расстройств
Эпилептический припадок	Другие эпилептические припадки в анамнезе	Стереотипичность приступа. Внезапность. Кратковременность. Наличие типичных эпилептических феноменов (психомоторных, психосенсорных нарушений). Аура	ЭЭГ во время межприступного периода, после депривации сна и в момент припадка
Нейрогенный обморок	Возникает в детстве и в типичных ситуа-циях (тревожное состояние, инсоляция, одышка, венепункция). Наличие липотимии. Склонность к артериальной гипо-тонии.	Возникает всегда в вертикальном положении. Типичныепредвестники (липотимия)	Проведение проб с продолжительным стоянием, 24-часовое ЭЭГ, мониторирование.
Приступ пароксизмальной тахикардии		Всегда внезапное начало. Провоцирование физическими факторами (изменение положения). Интенсивность тахикардии. Купирование приступа специфическими препаратами	4-часовое ЕКГ, мониторирование.
Вестибулярный криз	Вестибулопатия с детства	Системное головокружение Нарушение слуха. Нистагм. Нарушение статики
Гипертонический криз	Продолжительные периоды артериальной гипертензии. Наследственный анамнез относительно гипертонической болезни	Закономерное повышение артериального давления во время всех приступов. Выявление во время криза неврологической симптоматики	Гипертоническая ангиопатия сетчатки. Гипертрофия левого желудочка сердца.
Гипогликемический приступ		Приступ, связанный с голодом. Надо ввести глюкозу	Снижение содержания сахара в крови ниже 40 мг. Тест на толерантность к глюкозе