Еабилитация больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата

9.1. Нарушения осанки

Осанкой принято называть привычную позу непринужденно стоящего человека, которую он принимает без излишнего мышечного напряжения.

Факторы, определяющие осанку человека: форма позвоночника и грудной клетки, положение головы, пояса верхних и нижних конечностей, угол наклона таза. Важную роль играет степень развития мускулатуры, но не столько ее максимальные силовые возможности, сколько равномерность распределения тонуса мышц тела. На особенности осанки в определенной степени влияют эластические свойства капсульно-связочных и хрящевых структур суставов позвоночника, таза, нижних и верхних конечностей.

Физиологические изгибы позвоночника (шейный и поясничный лордозы, грудной и крестцовый кифозы), эластичные межпозвонковые диски обеспечивают рессорные функции позвоночного столба, предохраняющие головной и спинной мозг, внутренние органы от излишних сотрясений, увеличивают устойчивость и подвижность тела. Физиологические изгибы позвоночника формируются в процессе развития двигательных навыков ребенка и определяются характером изменений тонуса его мышц, а их выраженность во многом зависит от угла наклона таза. При его увеличении позвоночный столб для сохранения вертикального положения тела сгибается, соответственно увеличиваются поясничный лордоз и, компенсаторно, расположенные выше изгибы. При уменьшении угла наклона таза изгибы позвоночного столба соответственно уменьшаются.

Аналогичный механизма имеет место и при изменениях положения позвоночника во фронтальной плоскости, однако при этом любой изгиб позвоночника имеет характер патологического состояния.

Нормальная осанка характеризуется симметричным расположением частей тела относительно позвоночника. Признаки нормальной осанки (рис. 9.1):

• среднее положение линии остистых отростков;

• оси туловища и головы расположены на одной вертикали перпендикулярно площади опоры;

• нормальная физиологическая кривизна позвоночника;

• прямое положение головы и одинаковые углы, образованные боковой поверхностью шеи и надплечьем;

• углы лопаток расположены на одной горизонтальной линии, сами лопатки - на одинаковом расстоянии от позвоночника, прижаты к туловищу;

• симметричность треугольников талии (пространство между боковой поверхностью тела и внутренней поверхностью свободно опущенной вниз руки);

• грудная клетка симметрична относительно средней линии, при осмотре спереди и сзади не имеет западений или выпячиваний; как правило, молочные железы у девушек и соски у юношей находятся на одном уровне.

• симметричен живот, брюшная стенка вертикальна, пупок находится на передней срединной линии.

• угол наклона таза в пределах 35—55° (у мужчин он меньше);

• ноги прямые, тазобедренные и коленные суставы разогнуты.

Дефекты осанки. Отклонения от нормальной осанки принято называть нарушениями, или дефектами, осанки. Нарушения осанки не являются заболеванием.

Причины дефектов осанки. Нарушения осанки связаны с функциональными изменениями опорно-двигательного аппарата. В большинстве случаев они обусловлены неправильной рабочей позой, слабым физическим развитием, врожденной патологией ОДА и др. Определенное значение имеют болезни, перенесенные в раннем детстве. Чаще нарушения осанки формируются в период первого ростового скачка в дошкольном возрасте и особенно при пубертатном скачке роста у подростков. В более старшем возрасте осанка изменяется в связи с дистрофическими процессами в суставах тела, межпозвонковых дисках, сопровождаясь неврологическими синдромами, в том числе болевым, прогрессирующим ослаблением мышц.

  Рис. 9.1. Виды осанки: а — нормальная; б — патологическая.

       Мягкие дефекты головного мозга, сопровождающиеся даже небольшим снижением интеллекта, очень часто сочетаются с нарушение осанки. Значимое влияние на характер осанки может оказывать и следующий психологический фактор: именно в семьях детей с нарушениями осанки част авторитарный стиль поведения родителей.

Виды дефектов осанки

Нарушения осанки в сагиттальной плоскости могут быть вызваны как увеличением, так и уменьшением физиологических изгибов позвоночника.

Нарушения осанки с увеличением физиологических изгибов позвоночника

Сутуловатость — увеличение грудного кифоза с вершиной в верхней части грудного отдела, сочетающееся с уменьшением поясничного лордоза вплоть до его отсутствия.

Круглая спина (тотальный кифоз) — увеличение грудного кифоза на протяжении всего грудного отдела почти с полным отсутствием поясничного лордоза. Отклонение центра тяжести от средней линии компенсируется полусогнутым положением коленных суставов.

При сутуловатой, особенно круглой, спине грудь западает, шея и голова наклонены вперед, легко определяется остистый отросток VII шейного позвонка. Живот выстоит, ягодичные мышцы уплощены. Из-за укорочения грудных мышц плечи сведены вперед, затруднено вращательное полноамплитудное движение в плечевом суставе; лопатки крыловидно выпячены.

Кругловогнутая спина (кифолордотическая осанка) — все изгибы позвоночника усилены, увеличен угол наклона таза (60° и более). Голова, шея, плечи наклонены вперед, живот выступает. Колени максимально разогнуты, иногда даже переразогнуты, чтобы удержать центр тяжести в пределах опорной поверхности. Мышцы ягодиц и задней поверхности бедра, прикрепляющиеся к седалищному бугру, растянуты по сравнению с мышцами передней поверхности. При недостаточном развитии мышечной системы отмечают крыловидные лопатки. Из-за дряблости и слабости мышц брюшного пресса возможно опущение внутренних органов.

Нарушения осанки с уменьшением физиологических изгибов позвоночника

Плоская спина — грудной кифоз выражен плохо, наклон таза уменьшен, уплощение поясничного лордоза. Грудная клетка уплощена, плечи и голова смещены вперед и опущена, лопатки крыловидные. Нижняя часть живота выстоит из-за сниженного тонуса мышц и их слабости, обычно охватывающей всю мускулатуру, что способствует появлению и прогрессированию нарушения осанки и во фронтальной плоскости. Снижение рессорной функции позвоночника при данном нарушении осанки ведет к постоянным микротравмам головного и спинного мозга, изменениям ликвородинамики в них и как следствие — к постоянному чувству усталости, головным болям и другим проявлениям астенодепрессивного синдрома.

Плосковогнутая спина — уменьшение грудного кифоза при несколько увеличенном поясничном лордозе из-за значительного наклона таза, что сопровождается выраженной отставленностью ягодиц. Грудная клетка узкая, мышцы живота (как и всего туловища) ослаблены.

Во фронтальной плоскости имеется один вариант нарушения осанки - асимметричная. Остистые отростки позвонков прямостоящего человека создают сплошную дугу бокового искривления. При этом имеется асимметрия большей или меньшей степени выраженности между правой и левой половинами туловища, неравномерность треугольников талии, одно надплечье и лопатка опущены. Отмечается уплощение мышц с одной стороны шеи и грудной клетки.

При асимметричной осанке ни клинически, ни рентгенологически не выявляется торсия позвонков, поэтому данное нарушение не является сколиозом. Искривление полностью корригируется при разгрузке мышц в положении лежа или в висах на гимнастической стенке. При наклоне вперед отсутствует реберный горб, характерный для сколиоза.

Нарушения осанки помимо дефекта в ОДА изменяют топографию органов брюшной полости и грудной клетки, ухудшая функциональные и адаптационные возможности органов дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварительной, центральной нервной систем. Это создает условия для перегрузок во всех структурах ОДА (в том числе в позвоночнике), прогрессирования деформаций, дальней­шего нарушения деятельности внутренних органов.

9.1.1. ЛФК при лечении дефектов осанки

Для исправления дефектов осанки необходимо принять меры, способствующие улучшению общего физического развития, вклю­чая питание, режим дня, соблюдение гигиены труда и учебы, а так­же целенаправленное использование средств ЛФК.

Задачи ЛФК при лечении дефектов осанки:

• укрепление и оздоровление всего организма; улучшение функции кардиореспираторной системы (тренировка общей выносливости); улучшение физического развития; нормализация психо­эмоционального тонуса больного; закаливание организма;

• повышение силовой выносливости мышц всего тела, в частности укрепление «мышечного корсета»;

• разгрузка позвоночника и увеличение его подвижности;

• коррекция имеющегося дефекта осанки, то есть исправление угла наклона таза, нарушений физиологической кривизны позвоночника, положения грудной клетки, живота, лопаток и головы;

обычно это обеспечивается дифференцированным воздействием на мышцы (сокращенные или растянутые) в зонах искривления;

• коррекция сопутствующих деформаций;

• выработка мышечно-суставного чувства и на основе этого формирование и закрепление навыка правильной осанки;

• тренировка координационных возможностей и чувства равновесия.

Средства ЛФК

Для решения поставленных задач используют весь арсенал средств ЛФК: физические упражнения — общеукрепляющие и специальные, спортивно-прикладные и дыхательные, игры, механотерапия. Активно используют естественные факторы природы и массаж.

Задачи общеукрепляющих упражнений, соответствующих возрасту и физической подготовленности пациента: улучшение общего физического состояния, повышение уровня общей выносливости, укрепление ОДА, в том числе создание «мышечного корсета», развитие координации и чувства равновесия.

По мере решения задач общеукрепляющего плана вводятся специальные упражнения. При лечении дефектов осанки это в основном корригирующие упражнения, в которых движения конечностей, туловища направлены на исправление различных деформаций: изменение угла наклона таза, нормализацию физиологических изгибов позвоночника, обеспечение симметричного положения плечевого и тазового пояса, головы, укрепление мышц брюшной стенки и спины. Крайне важен при этом выбор исходно­го положения, определяющего строго локализованное воздействие упражнений, максимальную разгрузку позвоночника по оси, оптимальное сочетание изометрического напряжения и растягивания.

Эффективное средство общеукрепляющего характера при нарушениях осанки — лечебное плавание, рекомендуемое всем пациентам, независимо от тяжести деформации, течения заболевания и вида лечения. Применение определенного стиля (например, баттерфляй при крыловидности лопаток) превращает плавание в упражнение специальной направленности.

Важный элемент терапии — формирование навыка правильной осанки. Вначале методист ЛФК рассказывает о характеристиках нормальной осанки, демонстрирует ее на пациенте, затем переходит к созданию нового стереотипа мышечно-суставных ощущений и пространственной ориентации. Помогают этому тренировки перед зеркалом со зрительным самоконтролем, взаимоконтроль больных, периодический контроль положения туловища у стены.

Закрепление навыка правильной осанки продолжается во время выполнения различных упражнений — общеразвивающих, на координацию и равновесие, при которых обязательно сохранение правильного положения таза, грудной клетки, головы, плечевого пояса. Широко используются игры, правила которых предусматривают соблюдение хорошей осанки (игры с непрерывным правильным удержанием тела, принятием правильной осанки по сигналу или заданию).

Особенности методики ЛФК при дефектах осанки

Исправление различных нарушений осанки — процесс длительный. Занятия должны проводиться не реже трех раз в неделю в зште ЛФК при поликлинике. В домашних условиях обязательно ежедневное выполнение комплекса упражнений корригирующего характера.

В кабинетах ЛФК занятия общеразвивающей и корригирующей гимнастикой, как правило, проводятся в группах по 10—15 человек. Продолжительность занятия около 1 ч. На начальных этапах лечения физические упражнения выполняют в основном в положениях лежа на спине, животе, на боку, стоя в упоре на четвереньках, которые позволяют в течение занятия поддерживать правильное положение всех сегментов тела, в дальнейшем — в положении стоя и при ходьбе.

В начальном периоде таких занятий (продолжительность 1—1,5 мес) пациентам подбирают индивидуализированные комплексы специальных и общеразвивающих упражнений, вырабатывают у них представление о правильной осанке, гигиене труда и учебы.

В основном периоде (2—3 мес) решается весь комплекс лечебных задач. На заключительном этапе (1—1,5 мес) акцентируют внимание на обучении пациентов самостоятельному выполнению физических упражнений в домашних условиях (при дефектах осанки их необходимо делать практически всю жизнь) и самомассажу.

Помимо упражнений, общих при всех нарушениях осанки, в каждом случае необходимы специфичные упражнения для коррекции конкретного дефекта.

Круглая спина

• Улучшение подвижности позвоночника в месте наиболее выраженного дефекта (например, в грудном отделе при сутуловатой или круглой спине). Проводится разработка всех движений (сначала в положении осевой разгрузки),  присущих позвоночнику с акцентом на упражнения, направленные на разгибание (экстензионные) и вытяжение, а также боковые наклоны и ротацию. Акцент мобилизации направляется на вершину кифоза. Одно из эффективных упражнений, направленных на мобилизацию позвоночника, —ползание по Клаппу. Этот метод позволяет сочетать одновременно разгрузку, лордозирование и мобилизацию с учетом вершины кифоза. При нахождении вершины кифоза в области от I до IV грудных позвонков эффективно глубокое ползание (со значительным наклоном корпуса вперед в положении на четвереньках); от V до VII позвонка - полуглубокое. Прогибания стоя (в вертикальном положении) в данном случае не обеспечивают разгрузки позвоночника, а необходимое лордозирование возникает в поясничном и нижнегрудном отделах.

• Увеличение угла наклона таза обеспечивается укреплением большой группы мышц: подвздошно-поясничных, прямых головок четырехглавых мышц бедра, гребешковых, грушевидных, разгибателей поясничного отдела спины — и растяжением укороченных и напряженных мышц (двуглавая мышца бедра, трехглавая мышца голени).

•        Коррекция кифоза обеспечивается прогибанием кифоза с учетом вершины искривления в исходном ладонно-коленном положении, в висах и лежа (положения стоя и сидя исключаются). Как отмечалось выше, положение на четвереньках по Клаппу —одно из наиболее удобных для активной редрессации кифоза: при этом сочетается разгрузка позвоночника с его лордозированием и активной работой мышц-разгибателей шеи и спины. Важно, что разгрузка позвоночника увеличивает подвижность в наиболее ригидном его отделе — грудном. При выраженной кифотической де­формации помимо физических упражнений показана дополнитель­ная коррекция положением на панели, наклонно расположенной под грудью. Определенное значение в коррекции кифоза имеет растягивания грудных мышц.

Коррекция сопутствующих деформаций

Крыловидные лопатки: укрепление мышц, фиксирующих и сближающих лопатки (трапециевидной, ромбовидной, передней зубчатой и др.). Упражнения с динамической и статической нагрузкой: отведение рук назад с различными амортизаторами и отягощениями (резиновыми бинтами, эспандерами, гантелями), отжимания от пола и т.п. Определенное значение в коррекции круглой спины имеет укрепление затылочных мышц и разгибателей спины: это необходимо для правильного, устойчивого положения позвоночника.

Мышечная контрактура больших грудных мышц со сведением кпереди и опущением плеч: растяжение больших грудных мышц с помощью методов пассивной растяжки и/или приемов постизометрической релаксации обеспечивает повышение их эластичности. Силовые упражнения на развитие межлопаточных мышц также обеспечивают расслабление грудных мышц по принципу реципрокного торможения. Это способствует развертыванию грудной клетки, лучшей ее экскурсии, тем самым повышая кардиореспира-торные возможности организма.

Выстояние живота корригируют упражнения для мышц брюшного пресса, преимущественно из исходного положения лежа на спине. Укрепление мышц живота необходимо при всех вариантах нарушения осанки, так как они стабилизируют позвоночник при выполнении физических упражнений, обеспечивая базу для укрепления мышц спины.

Кругловогнутая спина

• Улучшение подвижности позвоночника (решение задач, связанных с мобилизацией в кифозированном отделе позвоночника, см. в разделе «Круглая спина»). Улучшение подвижности в лордозированном   отделе   обеспечивается   разработкой   движений во фронтальной плоскости и ротационных, но в меньшей дозировке, чем для кифозированной части позвоночника, избегая лордозирующих движений, то есть направленных на разгибание (экстензионные упражнения).

• Уменьшение угла наклона таза — основная задача при коррекции кругловогнутой спины. Ее решение требует укрепления ослабленных и растянутых мышц (разгибателей туловища грудного отдела и межлопаточных мышц — нижних стабилизаторов лопаток, переднешейных глубоких мышц, прямых и косых мышц живота, больших ягодичных и задних пучков средних ягодичных мышц, двуглавой мышцы бедра) и растяжения укороченных и напряженных мышц методами пассивной растяжки и ПИР (длинных мышцы спины — разгибателей туловища, поясничного и шейного отделов, верхней части трапециевидной мышцы, большой грудной мышцы, подвздошно-поясничной мышцы, прямой мышцы бедра, трехглавой мышцы голени).

• Коррекция кифоза (см. в разделе «Круглая спина»).

• Коррекция сопутствующих деформаций (решение задач, связанных с коррекцией сопутствующих деформаций: крыловидные лопатки, мышечная контрактура больших грудных мышц со сведением кпереди и опущением плеч, выстояние живота — см. в разделе «Круглая спина»).

Плоская спина

•        Укрепление мышц всего тела. Тотальная слабость мышечной системы - основа появления данного нарушения осанки. Акцент делается на мышцы, обеспечивающие «мышечный корсет», на мышцы спины, включенные в работу плечевого и тазового пояса, бедра и голени. Однако при коррекции плоской спины повы­шение силовых возможностей тех или иных мышц обязательно должно сочетаться с их растяжками. Например, прямая мышца бедра из-за своей слабости не создает необходимого наклона таза и лордозирования поясничного отдела позвоночника. Тем не менее при данном дефекте осанки она находится в напряженном состоянии, что в свою очередь не позволяет эффективно повышать ее силовые возможности, обеспечивающие тягу должного уровня для опускания переднего полукольца таза вниз. Помимо занятий лечебной физкультурой в зале ЛФК рекомендуется активное включение спортивно-прикладных упражнений: лыж, плавания, гребли и других видов спорта, требующих кроме общей еще и силовой выносливости.

• Увеличение угла наклона таза (см. в разделе «Круглая спина»).

• Улучшение подвижности  позвоночника.  При плоской спине эта задача менее актуальна, чем при кифозах, поэтому выпол­няемые здесь во всех плоскостях движения направлены не столько на мобилизацию позвоночника, сколько на укрепление мелких его мышц и улучшение лимфо- и кровообращения в связочно-суставном аппарате данной области.

Ограничивается применение упражнений, вызывающих лордозирование в грудном отделе позвоночника, то есть экстензионных и использующих глубокое, полуглубокое и горизонтальное ползание по Клаппу, особенно на первых этапах коррекции.

Коррекция сопутствующих деформаций. При плоской спине наиболее часто встречаются мышечная контрактура больших грудных мышц со сведением кпереди и опущением плеч, выстояние живота, а также гиперлордоз шейного отдела позвоночника, сопровождающийся выдвиганием головы вперед. Существенное значение при их коррекции имеет укрепление мышц шеи, плечевого пояса и разгибателей верхнегрудного отдела спины, что обеспечивает правильное и устойчивое положение головы. Тренировка силы сочетается с растяжением мышц, особенно трапециевидной, поднимающей лопатку и подкожной мышцы шеи. Предпочтение отдается статическим упражнениям с малой амплитудой движения и умеренным напряжением мышц.

Плосковогнутая спина

• Укрепление мышц всего тела (см. в разделе «Плоская спина») с акцентом на мышцы передней брюшной стенки, разгибатели поясничного отдела позвоночника, межлопаточные и мышцы затылочной области.

• Уменьшение угла наклона таза (см. в разделе «Кругло-вогнутая спина»).

• Улучшение подвижности позвоночника (см. в разделе «Плоская спина»). Существенно ограничиваются упражнения, направленные на экстензию, в том числе в поясничном отделе позвоночника. Так как в упражнениях, развивающих силу мышц спины («Рыбка», «Ласточка» и т.п.), гиперлордозирование является патогенным элементом, ограничиваются статическим напряжени­ем мышц при прямом позвоночнике.

• Коррекция  сопутствующих деформаций.  Наибольшего внимания требуют мышечная контрактура больших грудных мышц со сведением кпереди и опущением плеч, выстояние живота, гиперлордоз шейного отдела позвоночника.

Асимметричная осанка

Для коррекции асимметричной осанки, как правило, используют симметричные упражнения, например «Рыбка» с изометрическим  напряжением мышц спины  (при выполнении данного упражнения излишняя гиперэкстензия нежелательна). В их основе лежит принцип минимального биомеханического воздействия на кривизну позвоночника. Во время выполнения таких упражнений обязательно сохранение срединного положения тела, при котором ослабленные мышцы на стороне изгиба позвоночника работают с большей нагрузкой, чем более напряженные мышцы на вогнутой дуге искривления, где происходит умеренное растягивание мышц и связок. Так, физиологически перераспределяя нагрузки, симметричные упражнения эффективно выравнивают силы мышц спины и ликвидируют асимметрию мышечного тонуса, уменьшая тем самым патологическую кривизну позвоночника во фронтальной плоскости. Эти упражнения просты и не требуют учета сложных биомеханических условий работы деформированной скелетно-мышечной системы, что снижает риск их ошибочного применения.

В терапии данного дефекта осанки используют и асимметричные  упражнения, создающие мышечную тягу в направлении, противоположном искривлению. Так, упражнение «Стрельба из лука» с отягощением резиновым амортизатором обеспечивает выравнивание позвоночника в грудном отделе во фронтальной плоскости.

Большое значение при коррекции дефектов осанки придается регулярному (хотя бы один раз в неделю) проведению тестов для оценки силы групп мышц, обеспечивающих правильность положения тела в пространстве. Положительная динамика оценок при выполнении этих тестов служит одним из важнейших объективных критериев методической правильности проведения занятий по коррекции дефектов осанки.

Оценка статической силовой выносливости мышц спины проводится на основании времени удержания на вису верхней половины туловища в положении лежа на животе (в норме 1—2 мин); для мышц живота — времени удержания прямых ног под углом 45° в положении лежа на спине (40—60 с).

Динамическая силовая выносливость мышц живота оценивается при поднимании туловища в сед из положения лежа на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами (15—20 седов за 1 мин).

Тест общего характера: сгибание и разгибание рук в упоре лежа (15—20 отжиманий от пола за 1 мин). Хотя этот тест используется обычно для оценки силы мышц рук и плечевого пояса, при правильном его проведении задействованы мышцы всего тела, в том числе обеспечивающие «мышечный корсет».