КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
ТЕМА: ТЕОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ, РАЗНАВИДНОСТИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. МЕЖДУНАРОДНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФАКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ.
План
1. Понятия опухоль, новообразование, истинная опухоль и опухолеподобные образование.
2. Эпидемиология и онтогенез опухолей ЧЛО, роль патофакторов, способствующих росту опухолей.
3. Международное гистологическое классификация опухолей.
4. Доброкачественные и злокачественные опухоли ЧЛО.
5. Основные методы диагностики опухолей.
6. Связь учреждений стоматологической и онкологических служб, обеспечивающих профилактику и диагностику злокачественных опухолей челюстно-лицевой области
Онкологические процессы области лица, полости рта, челюстей и шеи имеют тенденцию к увеличению числа заболеваний. В связи с этим более 20 лет назад были открыты отделения «головы-шеи» в онкологических институтах и диспансерах. Если злокачественные новообразования являются прерогативой изучения и лечения в специализированных онкологических учреждениях, то вопросы доброкачественных новообразований должны находиться полностью в компетенции врачей-стоматологов, которые владеют не только оперативной техникой иссечения опухолей в области лица, органов полости рта, челюстей и шеи, но и пластическими операциями, направленными на замещение дефекта с восстановлением утраченной функции. Начало широкому изучению онкологических стоматологических заболеваний было положено одним из основателей стоматологии в Москве заведующим кафедрой хирургической стоматологии ММСИ, профессором А.И Евдокимовым в 50-х годах 20 столетия.
Постепенно были выработаны оптимальные принципы решения вопросов диагностики и лечения новообразований, таких как одонтогенных опухоли, гигантоклеточная опухоль, опухоли и врожденные кисты свищи лица и шеи, некоторые костные опухолеподобные поражения и др.
Опухоли лица, челюстей и шеи составляют, по нашим данным, более 13% всех хирургических стоматологических заболеваний. Они имеют своеобразное течение, обусловленное близким расположением жизненно важных органов, наличием зубов и др. Эти опухоли часто вызывают функциональные и косметические нарушения, а также могут привести к смертельному исходу.
Новообразования органов лица и полости рта весьма многообразны, что связано с их формированием из различных тканевых структур. С целью стандартизации номенклатуры онкологических заболеваний ВОЗ за последние десятилетия создала Международную гистологическую классификацию опухолей (МГКО), которая каждые 10 лет пересматривается, частично меняется и дополняется. Так, в последним выпуске МКБ-С (1995) в Приложении 1и Приложении 2 имеются дополнения, касающиеся опухолей одонтогенной группы и слюнных желез, которые приведены ниже в соответствующих разделах.
МГКО отражает современный уровень научных и практических достижений в области онкологии и с наибольшей полнотой представляет разнообразие опухолевых заболеваний. Следует подчеркнут, что определение клинических форм поражения должно основываться на знании морфологии, так как понимание сущности заболевания необходимо в диагностике и лечении больного.
В основу МГКО положено три принципа: анатомическая локализация, гистологический тип и деление, доброкачественные и злокачественные новообразования. В соответствии с локализацией опухолевого процесса созданы отдельные серии классификаций, три из них посвящены опухолям лица и челюстей, которые называют органоспецифическими. Это опухоли одонтогенных, слюнных желез и слизистой оболочки рта. Новообразования лица, органов полости рта и челюстей, не являющиеся органоспецифическими, идентичны опухолям других локализаций, приведенных в сериях, посвященных опухолям кожи, мягких и костных тканей. Гистологический признак основан на гистогенезе опухолей.
Все новообразования подразделяют на истинные опухоли, опухолеподобные поражения и кисты. В сериях, освещающих новообразования кожи, а также слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, отражены и предраковые состояния.
По данным МГКО, понятие предракового состояния основывается на связи предшествующих доброкачественных поражений с развивающейся карциномой. Термины «опухоль» и «новообразование» используются для обозначения аномальной массы ткани с избыточным разрастанием, что некоординируется с ростом нормальной ткани и
По определению академика Н. Н. Блохина (1971), «опухолевые заболевания представляют собой особый вид патологии, широко распространенной в природе, характеризующейся безудержным и относительно автономным pocтом и размножением клеток в очаге заболевания. При этом рост опухоли происходит из первичного зачатка без вовлечения в процесс oкpyжаюших неизмененных клеток. Однако озлокачествленная клетка передает сбои свойства и способность к росту всем последующим поколениям клеток. При этом отмечается анаплазия тканей, т е возврат к более примитивному типу, характерным для злокачественных опухолей является также инфильтративный рост и метастазирование».
Опухоль. новообразование (<<<:neoplasma» от греч. «neos» новый, «plasma» образование) или бластома (от rpеч. «blastos» росток) являются общепринятыми синонимами, обозначающими как доброкачественные, так и злокачественные онкологические процессы. При этом упомянутые термины не дают конкретного представления о характере опухоли с патогистологической и клинической сторон. Поэтому употребляются и более конкретные термины; например, рак (от лат. cancer) обозначает злокачественное образование эпителиального происхождения (экто или эндодермального эпителия); саркома (от rpеч. sarx» мясо Н 4(оma» опухоль)
злокачественное новообразование соединительнотканного происхождения; В зависимости от того, из какой именно мезодермальной ткани исходит саркома, принято различать остеосаркомы, миосаркомы, фибросаркомы и т. д.
Если же злокачественная опухоль исходит из эпителиальной и соединительной ткани, ее нaзывают карциносаркомой.
От истинных опухолей необходимо отличать образования, которые лишь симптомом припухлости, выпячиванием, деформацией органа напоминают истинную неоплазму, а по своей пути являются проявлением воспалительного процесса, кистообразования, гематомами т. п.
Этиолоi'ия и пaтогенез опухолей.
Существует несколько теорий возникновения новообразований; сущность их сводится к следующему:
1). Теория раздражения (выдвинутая в 1863 Р. Вирховом): опухоли возникают вследствие длительного хронического раздражения (механического, химического, термического, эндокринногo, нейрогенного и т. д.); примеры: развитие рака верхней челюсти под влиянием зубных протезов и их кламмеров или хроничеcкoгo гайморита; развитие рака челюсти На почве длительно протекающего хронического банального остеомиелита или гранулирующего периодонтита, актиномикоза, туберкулеза и т. д.
2). Эмбриональная теория Конrейма: опухоли возникают из зародышевых клеток или их скопления, которые могут развиваться (в различных участках эмбриона) в избыточном количестве, в большем, чем нужно для постройки части opгaна. Некоторые оставшиеся неупотребленными клетки могут со временем превратиться в источник опухолевого роста. Происходит это под влиянием внyтpенних или внешних раздражающих факторов. Примеры: развитие рака из слюнной железы, расположенной случайно в толще одной из миндалин; развитие рака челюсти из эпителиальных клеток Маляссэ-Астахова
3). Инфекцuонно-вuрусогeнетuческая теория. Она поэтапно разрабатывалась Н. Кубасовым (1889), д. И. Ивановским (1892), К. Rous (1911), R. Shope (1933), F. Bitlher (1936) н др. К настоящему времени описано уже свыше ста вирусов, являющихся бесспорно онкогенными (способными вызвать опухоли у различных животных). Они делятся на две группы: 1) coдержащие РНК и 2) содержащие ДНК.
Особенности онковирусов:
1) способны стимулировать рост клеток, в которых они размножаются; 2) обладают некоторым тропизмом к определенным тканям, например эпителию;
3) оставаясь в латентном состоянии, действуют синергически (совместно) с канцерогенными веществами, вызывая наиболее злокачественные опухоли; 4) внедряясь его клетку, онковирус изменяет ее генетически, чем и обусловливается его онкогенность.
Каждая из перечисленных теорий в определенной мере объясняет этиологию и патогенез онкообразований; однако, эта проблема еще окончательно не решена. Возможно, что онкологический процесс полиэтиологичен и поэтому нуждается в дальнейшем изучении.
Канцерогенные вещества.
Химические и биологические вещества, способные вызвать злокачественное новообразование, называют канцерогенными. Поводом к изучению их послужило описание в 1775г. Поттом рака мошонки у трубочистов. Затем была замечена повышенная заболеваемость раком легких у шахтеров, мочевого пузыря у рабочих заводов, вырабатывающих анилиновые краски и Т. д. В 1933г. получен очень сильный канцероген (З,4--бензпирен) из каменноугольной смолы. Экспериментальным путем получен ряд других химических веществ, способных вызывать канцерогенез. Kaнцерогены можно разделить на химические, физические, биологические; к числу химических канцерогенов относят вещества органического происхождения (полициклические углеводороды), неоргaническогo происхождения (мышьяк, хроматы), а также эндогенные вещества (желчные кислоты, гopмоны). К серии физических канцерогенных факторов относят: все виды лучей ионизирующего излучения, ультрафиолетовые лучи (например, солнечная радиация), хроническую и однократную травму (ушибы, отморожения, ожог). К биологическим канцерогенам относятся различного рода вирусы.
Канцерогены, воздействуя на органы и ткани различных животных и человека, способны вызвать доброкачественные и злокачественные опухоли спустя определенный (для каждого вида животных) латентный период, продолжительность которого зависит от химического строения канцерогена, способов его введения, чувствительности животного и др. факторов; так, у мышей, живущих около 2 лет, этот период длится 6-8 месяцев, у обезьян (живущих 20-25 лет) 8-10 лет, а у человека 15-20 лет.
Механизм действия канцерогенов изучен недостаточно, однако есть основания предполагать, что они, соединяясь с белками, нарушают обмен веществ в зоне приложения и во всем организме; особенно страдают структуры РНК и ДНК. Доказательством их общетоксического действия является то, что опухоль может возникнуть не только в месте приложения канцерогена, но и в отдаленных участках организма; например, при смазывании кожи кролика дегтем происходят различные изменения во внутренних органах (нефрит, гепатит и т. д.). У paковых больных аналогично страдают внутpeнные органы, развивается лейкоцитарный сдвиг влево к сильным экзогенным канцерогенам oтнoсятся также рентгеновские лучи и ультрафиолетовое излучение; поэтому у рентгенологов иногда развивается рак кожи, кисти и предплечья, а у работниц часовых фабрик, которые при нанесении люминесцентной краски на циферблат часов поправляют кисточку губами, саркомы костей, т. е. проглатываемый при этом радий скапливается в костях и стимулирует capкомогенез. Люди, работающие с радиоактивными веществами и не соблюдающие правил охраны их труда, заболевают лейкозом в 10 раз чаще, чем люди других специальностей. Длительное травмирование слизистой полости рта (плохо или давно изготовленными съемными протезами с «присосами», протяжными кламмерами, нависающими пломбами или острыми краями разрушенных зубов) способно спровоцировать рак полости рта.
Значительную роль играют эндогенные (вырабатываемые в организме) канцерогены стероидные гормоны, витамины труппы Д, желчные кислоты, близко примыкающие по своему химическому строению к полициклическим углеводородам. Вещества, полученные путем перегонки тканей почки при температуре 800-920 C после введения мышам вызывали различные злокачественные опухоли. М. Шабад (1957) установил, что бензельные экстракты печени больных раком и неопухолевыми заболеваниями вызывают саркомы на месте ввeдeния экстракта и другие опухоли в отдаленных opганax. Циркулирующие в организме различные гормоны обладают одним общим свойством: они могут возбуждать пролиферативные реакции во всех тканях; например, при раке внутренних органов и молочной железы в эндокринных органах происходит ряд морфологических нарушений (в щитовидной и половых железах, в гипофизе, поджелудочной железе, надпочечниках). Это влечет за собой нарушение внyтpитканевого обмена, усиление peгенepaтopных процессов и в итоге возникновение рака, в том числе рака полости рта, лица, челюстей. Вот почему Многочисленные клинические и экспериментальные данные позволили Р. Е. Kaвецкому (1953) сформулировать положение: «рак всегда и с самого начала является общим
заболеванием всего организма». Поэтому излечение больного от одной опухоли не означает полного его выздоровления, т. к. канцероген, возможно, остался в организме и продолжает свое действие на различные органы и ткани, вследствие чего во многих тканях могут возникнуть предраковые изменения, являющиеся источниками новых опухолей, а потому лечебные мероприятия по поводу опухоли должны быть направлены не только на ликвидацию ее, но и на нормализацию гормонального баланса, повышение иммунных и защитных сил организма, нормализацию обмена веществ, повышение функции системы соединительной ткани, т. е. должна быть применена комплексная патогенетическая терапия, обеспечивающая благоприятное воздействие на все органы и системы организма (М. Слинчак, 1981). В условиях coблюдения системы строгой диспансеризации
онкобольных реализация этого принципа вполне осуществима.
Классификация опухолей челюстно-лицевой области
По заданию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) специальным комитетом разработаны Международные гистологические классификации опухолей головы и шеи. Эти классификации предусматривают деление всех опухолей по их клиническому признаку на доброкачественные и злокачественные, а по гистогенезу на следующие группы:
эпителиальные опухоли;
опухоли мягких тканей;
опухоли костей и хрящей;
опухоли лимфоидной и кроветворной системы;
опухоли смешанного генеза;
вторичные опухоли;
неклассифицируемые опухоли;
опухолеподобные состояния.
Само по себе наименование этих групп вызывает мысль о том, что указанные Международные гистологические и клинические классификации нуждаются в совершенствовании; например, выделение группы под названием «опухоли мягких тканей, нельзя признать удачным, так как опухоли 1 и IV группы тоже никак нельзя назвать опухолями из твердых тканей. Далеко не четко звучит и понятие «неклассифицируемые опухоли». Деление новообразований только на доброкачественные и злокачественные тоже вызывает сомнение, так как в начальной стадии малигнизации опухоли установить четкие гpaницы между доброкачественными и злокачественными опухолями просто невозможно ни клинически, ни даже гистологически; Ведь не во всех участках биопсированной ткани можно увидеть признаки злoкачественноrо перерождения. Поэтому А. Пачес (1983) справедливо делит все опухоли на доброкачественные, промежуточные (местнодеструктирующие) и злокачественные.
Наконец, необходимо помнить, что некоторые так называемые «опухоли» только фактом наличия деформирующей припухлости органа порождают предположение о наличии новообразования, а на самом деле это
диспластический процесс или кистообразование, которое вообще нельзя считать онкологическим процессом. Клинициста не может удовлетворить классификация опухолей только по их гистологическому строению. Следует поэтому согласиться с А. Пачесом в том, что в основу классификации должны быть положены клинические, морфологические и биологические признаки опухолей различных локализаций, и что только злокачественные опухоли кожи лица и всего тела могут классифицироваться по единому принципу. Созданный в 1971 году Комитет по изучению опухолей головы и шеи (председатель А. Пачес) при Всесоюзном научном обществе oнкoлогов разработал классификации опухолей челюстно-лицевой области различной локализации. Они будут рассмотрены ниже в соответствующих T"1aBax
Международная гистологическая классификация опухолей ценна тем, что может быть применена к каждому органу, ее описательное часть кратко, имеет иллюстративный материал. Например, опухоли слюнных желез - №7; опухоли кожи - №12 и т.д.
Статистика опухолей челюстно-лицевой области Вопрос о частоте доброкачественных опухолей в масштабе бывшего СССР изучен нeдocтaточно. Поэтому при рассмотрении доброкачественных опухолей различных локализаций приходится опираться на имеющиеся статистические данные по обращаемости больных в отдельные клиники. Так, по данным И С. Карапетяна и соавт. (1993), в стационарных отделениях двух кафедр хирургической стоматологии ММСИ в 19601986 Т.Т. произведено 3626 (86%) операций по поводу доброкачественных и только 571 (14%) по поводу злокачественных новообразований, а в поликлинике в 1985 1989 Т.Т. из 4273 больных оперировано соответственно 99.95% и О 05%
И. С. Карапетян и соавторы утверждают, что опухоли лица, челюстей, opгaнов полости рта составляют, по их данным, более 13% всех других стоматологических образований. К сожалению, авторы не указывают, как и где этот процент был установлен (в Москве, в бывшем СССР и т. д.)? Что же касается статистики одних только злокачественных опухолей, то она изучена гораздо лучше, т. е. не только по данным обращаемости, но и по данным массовых онкологических осмотров, обширных сводных статистических данным материалов онкоучреждений республик. Так, по последним сообщениям А Пачеса (1983), злокачественные опухоли головы и шеи составляют около 20 30% от общего числа онкологических поражений населения бывшего СССР Из этого числа одни лишь злокачественные эпителиальные опухоли вepxней и нижней челюсти составляют 1.5 3%. В 1970 1979 Т.Т. число больных на 100 тыс. жителей возрастало С каждым годом: в 1910 т. оно составило 111.2 чел., в 1974 190.9 чел., в 1976 194.9 чел., в 1978 199, в 1979 201.6 чел.
Отделения опухолей головы и шеи созданы в Москве,
Санкт-Петербурге, Киеве, Харькове, Вильнюсе, Ташкенте и других крупных городах помощь оказывается медицинских институтов. Значительную часть онкологических больных курируют многочисленные коллективы клиник или кафедр хирургической стоматологии медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей.
Отделения опухолей головы и шеи при онкологических институтах и диспансерах онкологии становятся организационно методическими центрами по вопросам оказания своевременной и квалифицированной помощи профилированным больным В масштабах Республики, края, области, города, района, села.