Первичные противоэпидемические мероприятия в очагах вирусного гепатита в (d, c)

направленные на источник инфекции

1. Выявление

Осуществляется при приеме населения в АПУ и ЛПУ, проведении профилактических и периодических медицинских осмотров, серологических исследований на наличие маркеров по эпидемическим показаниям.

2. Диагностика

Диагноз устанавливается на основе клинических проявлений заболевания (важно учитывать клинические особенности начального периода, наличие стертых и безжелтушных форм), данных лабораторного исследования на специфические и неспецифические маркеры и эпидемиологического анамнеза.

3. Учет и регистрация

Первичными документами учета информации о заболевании являются: история карта амбулаторного больного (ф. 025/у), карта стационарного больного (ф. 003/у), история развития ребенка (ф. 112/у). Случай заболевания регистрируется в журнале журнал учета инфекционных заболеваний (ф. № 060/у).

4. Экстренное извещение в ЦГЭ

О случае заболевания или подозрении в нем, а также о случае носительства врач либо средний медицинский работник, независимо от его ведомственной принадлежности, направляет в ЦГЭ экстренное извещение (ф. 058у): первичное – устно, по телефону в течении 2 часов, окончательное – письменно после установления окончательного диагноза, не позже 12 часов с момента его установления.

5. Изоляция

Больные острыми формами заболевания подлежат госпитализации в инфекционные больницы (отделения) или изолируются в отдельные терапевтические палаты. Больных с обострением хронических форм ВГВ (С,D), носители HBsAg и анти-HCV изолируют по клиническим показаниям.

6. Лечение

В соответствии с протоколами (стандартами) обследования и лечения больных инфекционными и паразитарными болезнями до клинического выздоровления.

7. Выписка

Производится после клинического выздоровления и нормализации или стойкой тенденции к уменьшению уровня билирубина и других биохимических показателей крови.

8. Порядок допуска в организованные коллективы и на работу

Не ранее чем через 1 месяц при удовлетворительных клинико-биохимических показателях крови. Реконвалесценты освобождаются от тяжелой физической работы, работы в ночную смену, от командировок, дети – от спортивно-оздоровительных мероприятий сроком на 6-12 мес в зависимости от самочувствия. Детям в течение 6 мес противопоказаны прививки, взрослым – прием алкоголя, проведение плановых операций. Показано соблюдение диеты.

9. Диспансерное наблюдение

При остром вирусном гепатите срок диспансеризации – 12 мес. после выписки из стационара. Диспансерное наблюдение в объеме клинического осмотра, биохимического исследования крови (билирубин, активность АлАТ, HbsAg) проводится через 1 мес. лечащим врачом, если отклонений не обнаружено, далее наблюдение провлдится каждые 3 мес. консультативно-диспансерном кабинете стационара или в КИЗе. При наличии отклонений в периоде реконвалесценции больного продолжает осматривать 1 раз в мес. лечащий врач. При сохранении биохимических изменений в крови срок диспансеризации продляется до нормализации показателей.

При хроническом гепатите осуществляется наблюдение не реже 2 раз в год в КИЗе по месту жительства в течение всей жизни. При клинико-ферментативном обострении проводят госпитализацию и лечение. После выписки диспансерное наблюдение проводят 1 раз в 3 мес., в случае развития цирроза печени – ежемесячно.

При первичном обнаружении носительства HBsAg и анти-HCV проводят углубленное клинико-лабораторное обследование. Дальнейшее наблюдение через 3, 6, 12 мес. и далее 2 раза в год. При повторном обнаружении носительства в эти сроки и наличии минимальных клинико-лабораторных изменений ставят диагноз «хронический гепатит» и госпитализируют для лечения. Снятие с учет при 3-х кратном отрицательном результате обнаружения HBsAg, выполненном через 3 месяца. Носителей анти-HCV снимают с учета при отсутствии хронизации процесса в печени в течение 1 года.

2. Мероприятия, направленные на механизм передачи

1. Текущая дезинфекция.

Проводится по месту жительства до госпитализации больного. Обеззараживаются те предметы, которые могут быть контаминированы кровью больного или носителя. Больному выделяют строго индивидуальные предметы личной гигиены, постельные принадлежности. Они должны храниться и стираться отдельно от вещей других членов семьи. Члены семьи должны знать и строго соблюдать правила личной профилактики, пользоваться индивидуальным предметами личной гигиены, механическими контрацептивами. В стационаре проводят плановую дезинфекцию предметов «больничной среды».

2. Заключительная дезинфекция – не проводится.

2.3. Лабораторное исследование объектов внешней среды – не проводится.

3. Мероприятия, направленные на лиц, общавшихся с источником инфекции

1. Выявление

Лица, бывшие в контакте с больным (включая и медработников).

2. Клинический осмотр

Осуществляется участковым врачом и включает оценку общего состояния, определение размеров печени, осмотр кожных покровов и измерение температуры тела.

3. Сбор эпидемиологического анамнеза

• уточняются перенесенные общавшимися ранее вирусные гепатиты, наличие заболеваний печени и ЖВП иной этиологии, характер контакта с заболевшим, наличие подобных заболеваний по месту работы, учебы общавшихся;

• устанавливаются ориентировочные сроки заражения, предполагаемые пути и факторов передачи.

4. Медицинское наблюдение

Осуществляется в течение 6 мес. со дня госпитализации больного острым гепатитом. Особое внимание уделяют группам риска: донорам; беременным (ежемесячно обследуют в женской консультации); медработникам, персоналу ДДУ, косметологам, парикмахерам. Супруги, их дети, подростки, соседи по общежитию, имеющие поражения печени и желчевыводящих путей, страдающие иными хроническими заболеваниями, осматриваются врачом и далее по решению врача в течение 6 мес. Всем остальным лицам проводится только врачебный осмотр при возникновении очага, а далее по решению врача.

Наблюдение за лицами, общавшимися с больными хроническим гепатитом или носителями, проводится по решению врача. Особое внимание обращают на группы повышенного риска. Результаты наблюдения вносятся в журнал наблюдений за общавшимися, в историю развития ребенка (ф.112/у), в амбулаторную карту больного (ф.025/у) или в медицинскую карту ребенка (ф.026/у).

5. Режимно-ограничительные мероприятия

Разобщение общавшихся не проводится. Доноры отстраняются от сдачи крови на 6 мес.

6. Экстренная профилактика

Подлежат близкие члены семей больных гепатитом и носителей, не имеющих HВsAg (детей, родителей, супругов), беременным, медработникам, новорожденным, больным на гемодиализе, с повреждением кожных покровов, с пересадкой кожи. Вводят иммуноглобулин с высоким содержанием специфических антител и одновременно прививают рекомбинантной дрожжевой вакциной против вирусного гепатита В «по короткой схеме».

7. Лабораторное обследование

Лабораторное обследование общавшихся (на активность ферментов и маркеры вируса гепатита В) осуществляется в отношении отдельных контингентов (медицинские работники, персонал детских дошкольных учреждений, домов ребенка, специальных интернатов, косметологи и т.д.), а также по решению врача-эпидемиолога.

Доноров обследуют на наличие HBsAg и анти-HCV на 1 и 3 мес. наблюдения. В случае положительного результата донора заносят в специальную картотеку СПК и пожизненно отстраняют от сдачи крови.

Беременных 2-кратно обследуют на наличие HBsAg и анти-HCV (при постановке на учет и в 3-ем триместре).

Медработников, персонал ДДУ, косметологов, парикмахеров 2-кратно обследуют на наличие HBsAg и анти-HCV (при постановке на учет и через 3-4 мес.);

Супруги, их дети, подростки, соседи по общежитию, имеющие поражения печени и желчевыводящих путей, страдающие иными хроническими заболеваниями, обследуются лабораторно 1-кратно сразу при возникновении очага и далее по решению врача в течение 6 мес.

8. Санитарно просветительная работа.

Проводится с лицами, бывшими в общении с ними, по месту работы, учебы, воспитания, а также в семьях и с заболевшими.

ВИЧ-инфекция – антропонозное инфекционное хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее разрушению до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), сопровождающегося развитием оппортунистических инфекций и вторичных злокачественных новообразований.

Этиология. Возбудитель выделен в 1983 году L.Montagnier в институте Пастера во Франции из Т-клеток больного лимфаденопатией. В 1986 согласно требованию унификации международной терминологии этот возбудитель получил название «вирус иммунодефицита человека» (ВИЧ, HIV). В том же году в Западной Африке выделен новый, родственный ВИЧ вирус, имеющий определенные иммунологические различия с ним. Оба были названы вирусами иммунодефицита человека (ВИЧ-1, ВИЧ-2). Кроме того, в Южной Америке выделен ВИЧ-3. Последние два вируса менее опасны для человека, но и очень мало изучены.

ВИЧ относится к семейству Retroviridae подсемейству Lentivirinae. Морфологическими структурами ВИЧ являются:

1) внешняя оболочка, усеянная «бугорками» или шипами, и состоящая из двух оболочечных гликопротеидов: Gp120, основного белка бугорочной части вируса и Gp41, который прикреплен к ней и находится в липидной мембране вируса;

2) стержневая, или «коровая», оболочка состоит из протеина p17, оформленного в виде двенадцатигранника, и расположена на небольшом расстоянии от внешней оболочки;

3) внутренний нуклеотид, или «центральный кор», состоит из протеина p24 и имеет форму спирали – полого конуса с открытым верхом и зазубренной нижней частью.

Зрелые вирионы ВИЧ имеют сферическую форму диаметром, генетический материал ВИЧ представлен РНК. Вирусный геном состоит из 9749 нуклеотидов и включает в себя 11 генов, которые осуществляют контроль за экспрессией регулирующих структур. По способности к генетической изменчивости и антигенному дрейфу ВИЧ во много раз менее стабилен, чем вирусы гриппа.

Вирус нестойкий во внешней среде: погибает при температуре 56⁰С в течение 30 минут, при 78⁰С – в течение 10 мин. Вместе с тем, вирус сохраняется в высушенном виде 4-6 дней при температуре 22⁰С, а при более низкой – значительно дольше.

Источник инфекции. Источником ВИЧ-инфекции является ВИЧ-инфицированный человек на всех стадиях заболевания. Наиболее вероятна передача ВИЧ от человека, находящегося в конце инкубационного периода, в периоде первичных проявлений и в поздней стадии инфекции, когда концентрация вируса достигает максимума.

Инкубационный период. Традиционно инкубационным периодом называют период от заражения до появления клинических признаков заболевания. Так как при ВИЧ-инфекции иногда единственным признаком ответа организма на внедрение возбудителя является появление антител к ВИЧ, то и инкубационный период может иногда представлять собой промежуток времени между заражением и появлением антител к ВИЧ. В периоде, следующем непосредственно за попаданием вируса во внутренние среды организма человека, происходит проникновение ВИЧ в клетки, несущие рецептор CD4. Как и при других инфекциях, выраженный ответ организма на внедрение возбудителя наступает только при накоплении его в достаточном количестве. Большое значение может иметь и доза возбудителя, поэтому в литературе можно встретить противоречивые данные о продолжительности инкубационного периода: от 2-3 недель до 1-2 месяцев, а по некоторым данным и до 3-5 лет. Подсчитано, что продолжительность инкубационного периода до манифестных проявлений болезни (по последним данным) увеличилась с 4-5 до 8-10 лет.

Механизм передачи – контактный, вертикальный.

Пути и факторы передачи. ВИЧ содержится в большой концентрации в крови, сперме, а также в менструальных выделениях и вагинальном (цервикальном) секрете. Кроме того, ВИЧ обнаруживается в грудном молоке, слюне, слезной и цереброспинальной жидкости, в биоптатах различных тканей, поте, моче, бронхиальной жидкости, кале. Наибольшую эпидемическую опасность представляют кровь, сперма и вагинальный секрет, имеющие достаточную для заражения дозу возбудителя.

Контактный механизм передачи реализуется при половых контактах. Наличие ВИЧ в семенной жидкости, по объему и дозе возбудителя превышающей выделения из женских половых путей, обусловливает более высокую вероятность передачи ВИЧ от мужчины к женщине, а также от активного гомосексуального партнера к пассивному. Вероятность заражения здоровой женщины от инфицированного мужчины примерно в 2 раза выше, чем вероятность заражения мужчины от женщины. Вероятность передачи ВИЧ при однократном половом контакте невелика – от 1:100 (1%) до 1:1000 (0,01%). Применение презервативов существенно снижает возможность передачи ВИЧ при половом контакте.

Очаги воспалительных заболеваний или нарушение целости слизистых оболочек половых органов (например, эрозия шейки матки) повышают вероятность передачи ВИЧ в обоих направлениях, являясь выходными или входными воротами для ВИЧ. С одной стороны, в этих очагах могут концентрироваться клетки, пораженные ВИЧ, с другой – в воспалительных и деструктивных очагах легче происходит травматизация, открывающая путь ВИЧ. Менструация и предшествующие ей изменения структуры эпителия также увеличивают риск передачи ВИЧ в обоих направлениях, если половой акт происходит незадолго до менструации или во время нее. Установлено, что в течение года полового общения с ВИЧ-инфицированным партнером заражаются в среднем не более 30-40% постоянных половых гетеросексуальных партнеров. Это свидетельствует о том, что условия для передачи ВИЧ при половых актах возникают не часто и вероятность заражения постоянного гетеросексуального полового партнера зависит от длительности полового общения с ВИЧ-инфицированным. Вероятность заражения за одинаковый период времени жены от мужа выше, чем мужа от жены (из-за участия семенной жидкости). Однако это не имеет существенного значения, так как практически все мужья ВИЧ-инфицированных женщин, не соблюдающие мер предосторожности, заражаются ВИЧ в течение 2-3 лет.

Половые акты, осуществляемые через задний проход, сопровождаются большей травматизацией, чем вагинальные, поэтому при этом виде контакта заражение происходит чаще, чем при вагинальном. Эта особенность в сочетании со сравнительно большим количеством половых партнеров у мужчин-гомосексуалистов, способствует широкому распространению ВИЧ среди гомосексуалистов.

Гомосексуальные контакты среди женщин (если одна из партнерш инфицирована ВИЧ) крайне редко приводят к заражениям, так как условия для передачи ВИЧ создаются при таких контактах нечасто.

Вертикальный механизм передачи ВИЧ (от матери к плоду) происходит при дефектах плаценты, приводящих к проникновению вируса в кровоток плода, а также при травматизации родовых путей и ребенка во время родов. Так как вероятность передачи ВИЧ от матери к ребенку не является абсолютной, то процент заражающихся детей (без применения специальных мер химиопрофилактики) колеблется от 25 до 50. Применение химиопрофилактики позволяет снизить вероятность вертикальной передачи ВИЧ до 5-8%.

Описаны случаи, когда заражение матери происходило в послеродовом периоде, а ребенок заражался позднее при кормлении грудью. Относительно процесса передачи ВИЧ ребенку во время кормления грудью у исследователей нет единого мнения – происходит передача ВИЧ ребенку непосредственно из молока матери или из патологических примесей при воспалительных процессах в молочной железе (что, впрочем, не имеет принципиального значения).

При парентеральном пути передачи ВИЧ факторами передачи являются кровь, плазма, клеточные компоненты крови, факторы свертываемости (YIII, IX), а также изделия медицинского назначения (шприцы, иглы, режущие инструменты и др.), загрязненные кровью и ее компонентами, содержащими ВИЧ. Наиболее высокая вероятность инфицирования отмечается при переливании крови, содержащей ВИЧ (риск заражения составляет более 90%). Роль внутривенных инъекций в передаче ВИЧ убедительно доказана при анализе причин распространения ВИЧ среди наркоманов, вводящих наркотики внутривенно.

Роль факторов передачи ВИЧ могут играть разнообразные колющие и режущие инструменты. При этом однократное использование инструментов для инъекций (иглы или шприцы, загрязненные кровью больного или носителя ВИЧ) приводит к передаче ВИЧ с вероятностью от 1:100 (1%) до 1:200 (0,5%). Следует особо подчеркнуть, что при проведении инъекций опасность представляют не только иглы, но и шприцы. Это связано с тем, что во многих случаях отрицательное давление в шприце создает возможность засасывания крови как в иглу, так и в шприц. Эпидемиологические наблюдения указывают на заражение ВИЧ некоторых пациентов, получавших только внутримышечные инъекции.

Передача ВИЧ возможна посредством различных растворов лекарственных средств, контаминированных ВИЧ, что подтверждено эпидемиологическими данными при анализе внутрибольничных вспышек. Аналогичную роль могут играть и контаминированные ВИЧ растворы наркотических веществ, используемые наркоманами для внутривенного введения.

Заражение ВИЧ (особенно, медицинского персонала) может происходить при ранениях самым разнообразным медицинским инструментарием. Считается, что к заражению приводит в среднем 1 из 200-300 подобных инцидентов с контаминированным ВИЧ инструментом, причем уколы представляют большую опасность, чем порезы. При попадании контаминированных ВИЧ материалов на слизистые оболочки (например, в глаз) или на поврежденную кожу риск заражения оценивается как небольшой. Попадание загрязненного материала на неповрежденные кожные покровы, судя по отсутствию сообщений о случаях подобных заражений, неопасно. Разумеется, во всех случаях обработка ран и наружных покровов, на которые попал контаминированный ВИЧ материал, дезинфицирующими растворами и антисептиками еще больше снижает возможность инфицирования.

Среди лиц, имевших разнообразные бытовые контакты с ВИЧ-инфицированными в течение длительного времени, заразившихся при этих бытовых контактах не выявлено.

Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость к ВИЧ у людей оценивается как высокая. Инфицирующая доза составляет одну вирусную частицу, попавшую в кровь. В последнее время рассматривают возможность существования незначительных генетически отличающихся групп населения, встречающихся особенно часто среди североевропейских народов, реже заражающихся при половых контактах. Существование этих групп связывают с геном CCR5, который может встречаться в популяции в гомозиготной (не более 1-2% населения) и гетерозиготной (до 20% населения) форме. Лица с гомозиготной формой, якобы весьма устойчивы к заражению ВИЧ половым путем, а с гетерозиготной – несколько менее устойчивы. Однако этот признак не ассоциируется с невосприимчивостью к ВИЧ при переливании крови и употреблении наркотиков. Вместе с тем этих сведений недостаточно, чтобы, выявив носителя указанных генетических маркеров, гарантировать ему безопасность при половом контакте с ВИЧ-инфицированным партнером.

Последние данные показывают, что причиной невосприимчивости к заражению ВИЧ могут быть специфические иммуноглобулины класса A (IgA), обнаруживаемые на слизистых оболочках половых органов.

Повышают восприимчивость к ВИЧ факторы, травмирующие слизистые оболочки, исходная иммуносупрессия, возрастное угнетение иммунитета, беременность, вирусные инфекции, угнетающие иммунную систему. Повышению устойчивости к ВИЧ способствует полноценное функционирование иммунной системы. Организм человека более устойчив к низким дозам вируса и, наоборот, при попадании в организм высокой дозы (переливание крови, содержащей ВИЧ) защитных сил оказывается недостаточно для предупреждения развития заболевания. О приобретенном иммунитете сведений практически нет.

Проявления эпидемического процесса. ВИЧ-инфекция встречается на всех континентах и практически во всех странах мира. В структуре ВИЧ-инфицированных резко доминируют лица в возрасте 20-29 лет; доля лиц мужского пола среди ВИЧ-инфицированных составляет около 70%.

Группы риска – наркоманы, практикующие внутривенное введение наркотиков; проститутки; гомосексуалисты.

Уязвимый контингент – повышен риск заражения ВИЧ среди пациентов, получающих частые переливания крови, а также среди отдельных профессиональных категорий медицинских работников (хирурги, акушеры-гинекологи, работники станций переливания крови), контактирующих с кровью и другими биологическими жидкостями организма человека.

Факторы риска. Наркомания, асоциальный образ жизни, гемодиализ, гемотрансфузии, рождение от ВИЧ-инфицированной матери, заболевания венерическими болезнями.

Профилактика. Профилактика ВИЧ-инфекции остается критически важной и приоритетной задачей, особенно в связи с нарастающей успокоенностью в связи с появлением более эффективных схем лечения ВИЧ инфекции. Наиболее эффективными из имеющихся стратегий профилактики ВИЧ-инфекции являются консультирование, проведение анализа на ВИЧ, вмешательства с целью коррекции поведения для снижения риска и использование презервативов.

Основными направлениями профилактики ВИЧ-инфекции являются:

• предупреждение половой передачи ВИЧ, включающее такие элементы, как обучение безопасному половому поведению, распространение презервативов; лечение (других) болезней, передающихся половым путем, обучение поведению, направленному на сознательное лечение этих болезней;

• предупреждение распространения ВИЧ-инфекции среди лиц, употребляющих наркотики инъекционно, путем формирования у них навыков более безопасного поведения, обучения способам защиты от ВИЧ-инфекции, обеспечения их средствами защиты (чистыми шприцами, дезинфектантами, презервативами;

• предупреждение перинатальной передачи ВИЧ методами распространения информации о предупреждении передачи ВИЧ, перинатальной передаче и планировании семьи, обеспечения медицинской помощи, включая консультирование, женщинам, которые инфицированы ВИЧ;

• предупреждение передачи ВИЧ через кровь методами снабжения безопасными кровепродуктами, обеспечения асептических условий при инвазивной, нарушающей кожную целостность, хирургической и стоматологической практике;

• организация медицинской помощи и социальной поддержки больным ВИЧ-инфекцией, их семьям и окружающим.

Особого внимания заслуживает вопрос о разработке вакцин для профилактики ВИЧ-инфекции. Поиски вакцин против СПИДа ведутся по нескольким направлениям и экспериментальные препараты разработаны. Однако однозначно позитивных результатов к настоящему времени не опубликовано и получение вакцин, пригодных для практического применения, связано с решением многих сложных задач, обусловленных высокой степенью антигенной изменчивости ВИЧ, отсутствием доступных моделей животных для испытания вакцин, определением значения антител в специфической защите от ВИЧ и др.

Противоэпидемическая работа начинается с момента выявления у лица серопозитивности к ВИЧ. В зависимости от результатов последующих исследований, она имеет свою специфику на каждом этапе лабораторной диагностики (скрининговые, арбитражные, референс исследования).

Специалисты, имеющие доступ к информации о результатах тестирования на ВИЧ инфекцию, несут персональную ответственность за ее неразглашение. Сведения о положительных результатах исследования в иммуноферментном анализе и иммунном блотинге передаются под грифом «Для служебного пользования».

Противоэпидемические мероприятия в очагах ВИЧ-инфекции (СПИДа) проводятся по рекомендации врача-эпидемиолога отделов профилактики СПИД, ЦГЭ.

Комплекс противоэпидемических мероприятий включает:

• проведение эпидемиологической работы непосредственно с ВИЧ-инфицированным;

• выявление лиц, которые могли заразиться или быть инфицированы ВИЧ в тех же условиях (контактные лица);

• разработка и осуществление профилактических и организационных мероприятий;

• оказание консультационных услуг.

Мероприятия в отношении ВИЧ-инфицированных

После установления факта заражения пациента вирусом иммунодефицита человека с ним проводится кризисное консультирование, включающее установление эпидемиологических данных, уведомление о диагнозе и необходимости соблюдения мер по предупреждению распространения данного заболевания, оказывается психологическая помощь и поддержка.

Кризисное консультирование может проводиться на протяжении всей жизни пациента, к данной работе по желанию ВИЧ-инфицированного лица могут привлекаться другие специалисты, в т.ч. психологи.

При согласии ВИЧ-инфицированного лица консультационные услуги предоставляются его родственникам и близким.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (острый инфекционный нефрозонефрит, геморрагический нефрозонефрит, эпидемическая геморрагическая лихорадка, тульская, уральская, ярославская и т.д.) – зоонозная инфекционная болезнь вирусной природы, характеризующаяся интоксикацией, лихорадкой, явлениями геморрагического диатеза и характерной патологией почек вплоть до острой почечной недостаточности.

Этиология. Возбудителем является РНК-содержащий вирус Hantaan, относящийся к роду Hantavirus семейства Bunyaviridae. Существуют два серовара – западный и восточный. Чувствителен к эфиру, хлороформу, ацетону, бензолу, ультрафиолетовым лучам.

Источник инфекции. В естественных условиях возбудители геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) выделены почти от 60 видов животных. Основным резервуаром вируса являются дикие мышевидные грызуны – полевая мышь, лесная мышь, восточная полевка, красно-серая полевка, домовая мышь, европейская рыжая полевка. Вирус ГЛПС выделяется из организма грызунов с испражнениями и мочой. Не исключается возможность выделения его со слюной грызунов. Возбудитель выделяется из организма грызунов неопределенно долгое время. Больной человек как источник инфекции значения не имеет.

Инкубационный период – составляет от 7 до 35 дней, в среднем 12-21 день.

Механизм заражения – контактный, аэрозольный, алиментарный.

Пути и факторы передачи. Контактный механизм заражения реализуется при соприкосновении поврежденной кожи и слизистых оболочек с предметами, загрязненными выделениями больных грызунов. Заражение человека возможно также при разделке тушек грызунов, инфицированных вирусом ГЛПС. В последнее время признанной считается возможность заражения ГЛПС аэрозольным (воздушно-пылевым) путем. Приведены описания многих вспышек ГЛПС, где другие пути передачи инфекции (кроме аэрозольного) были полностью исключены. Эти вспышки возникали после работы, связанной с пылеобразованием (земляные работы, расчистка и валка леса, вывоз древесины, сушка, погрузка и вывоз сена, соломы, фуража, зерна, обработка леса и т.д.). В пользу воздушно-пылевого способа заражения свидетельствуют и лабораторные вспышки ГЛПС, при которых в ряде случаев заболевания наступали у лиц, бывших в помещении с больными грызунами всего лишь несколько минут. Эпидемиологическими наблюдениями подтверждена роль алиментарного пути инфицирования, который реализуется при употреблении в пищу продуктов, загрязненных выделениями или слюной больных грызунов.

Широкое изучение гамазовых клещей позволяет утверждать, что они поддерживают циркуляцию возбудителя в популяциях грызунов, но не имеют сколько-нибудь существенного эпидемического значения, ибо не передают возбудителя от грызунов человеку. Вопрос об эпидемическом значении при ГЛПС других эктопаразитов (блох, краснотелковых клещей) решается в настоящее время отрицательно.

Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость к ГЛПС высокая, особенно у лиц, впервые прибывших на территорию природного очага. Она не зависит от возраста и пола. Среди населения, постоянно проживающего на эндемичной территории, за счет предыдущих встреч с вирусом ГЛПС с возрастом увеличивается число иммунных лиц. Среди коренного населения природного очага заболевания протекают с менее выраженной клинической картиной, что также свидетельствует о различиях в уровнях восприимчивости. Перенесенное заболевание оставляет после себя иммунитет, однако возможны его повторные случаи.

Проявления эпидемического процесса. Природные очаги ГЛПС выявлены в настоящее время на Дальнем Востоке, в Забайкалье, Восточной Сибири, Казахстане и Кавказе, а также встречаются в Верхнем и Среднем Поволжье, центральных и северо-западных регионах России, Беларуси и в Украине. Очевидно, что сведения об ареале ГЛПС не полностью отражают ее распространение, так как постоянно появляется информация о новых очагах.

Наиболее характерными для очагов ГЛПС являются лесные и лесостепные ландшафты, но она встречается также в тундре и горных районах. Большинство очагов расположено в малообжитой местности, но активные очаги зарегистрированы и в культурных сельскохозяйственных ландшафтах.

Наиболее стабильные очаги ГЛПС находятся в нетронутых девственных лесах. В эволюционном плане лесные очаги являются первичными. Очаги культурных ландшафтов, возникшие под влиянием деятельности человека, произошли в результате выноса вируса из первичных очагов и называются вторичными – полевыми очагами.

В первичных лесных очагах заболевания возникают в течение всего года с подъемом в летнее время. Заражения в них людей связаны с их производственной деятельностью или кратковременным контактом с лесом при отдыхе. Основными носителями вируса в этих очагах служат полевки и лесная мышь. Во вторичных (полевых) очагах заболевания возникают в летне-осеннее время и первые месяцы зимы в связи с миграцией грызунов при наступлении холодов в жилые и хозяйственные постройки. Заражение людей в этих очагах связано с производственной деятельностью в сельском хозяйстве и контактами с грызунами в помещениях. Основной носитель вируса – полевая мышь. Клинические наблюдения показали, что в первичных очагах заболевания протекают легче, во вторичных – более тяжело. Кроме этого, отмечено, что в странах Азии заболевания протекают тяжело, Европы – значительно легче.

Очаги ГЛПС, также как и очаги других всех других природно-очаговых болезней, располагаются на территории неравномерно. Это объясняется экологическими условиями, определяющими адаптацию грызунов к отдельным участкам, а также избирательной зараженностью отдельных популяций грызунов вирусом.

Для эпидемического процесса ГЛПС характерна спорадическая заболеваемость, реже бывают небольшие вспышки (10–20 человек) и очень редко наблюдаются вспышки, охватывающие несколько десятков человек.

Время риска – в многолетней динамике типичными являются подъемы заболеваемости через каждые 3–4 года, что в определенной мере объясняется периодическими повышениями численности мышевидных грызунов. Заболеваемость ГЛПС повышается в летне-осенний период.

Группы риска – высокому риску заражения подвержены лесозаготовители, сельскохозяйственные рабочие, разведчики недр, строительные рабочие в лесных районах. Большинство заболеваний приходится на возраст от 20 до 50 лет, что объясняется более частым нахождением этой возрастной группы в природных условиях, где имеются условия для заражения вирусом ГЛПС. Около 70–80% случаев ГЛПС приходится на мужчин, так как они более часто находятся в условиях, благоприятных для заражения. Часто болеют люди, впервые прибывшие на постоянное место жительства в лесные районы.

Факторы риска. Несоблюдение профилактических требований при нахождении в природном очаге ГЛПС; недостаточный уровень гигиенических знаний и навыков; наличие грызунов; несоблюдение мер предосторожности при сельскохозяйственных работах.

Профилактика. Основу комплекса профилактических мероприятий составляют: предупреждение или прекращение контакта с грызунами; учет и контроль за численностью грызунов, выявление среди них циркуляции возбудителя и дератизационные мероприятия; соблюдение мер предосторожности при сельскохозяйственных работах и при нахождении на территории природных очагов (гигиенические мероприятия, ватно-марлевые маски, своевременная уборка соломы и т.д.); целенаправленное санитарное просвещение населения.

Противоэпидемические мероприятия в очагах геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС)

1. Мероприятия, направленные на больного

1. Выявление

Врачи и средние медицинские работники ЛПО, независимо от их ведомственной принадлежности и форм собственности, обязаны выявлять людей, больных ГЛПС и с подозрением на это заболевание. Пассивное выявление осуществляется при оказании амбулаторной помощи, посещении больных на дому, а также при поступлении больных на стационарное лечение. Активное выявление осуществляется при эпидемиологическом обследовании очагов ГЛПС.

2. Сбор эпидемиологического анамнеза

В процессе сбора эпидемиологического анамнеза выясняются причины и условия, которые в течение последних 35 дней могли способствовать заражению вирусом ГЛПС:

• пребывание на территории природного очага;

• контакт с грызунами;

• употребление пищевых продуктов со следами погрызов или загрязнений выделениями грызунами;

• выполнение сельскохозяйственных работ, связанных с пылеобразованием.

3. Диагностика

Осуществляется на основании:

• клинических данных (наличие симптомокомплекса, характерного для ГЛПС: острое начало, явления интоксикации, миалгии, артралгии, повышение температуры тела до 39-40⁰С в течение 6-12 дней, в последующем – возникновение геморрагических проявлений (сыпь, кровотечения);

• эпидемиологических данных;

• данных лабораторных исследований.

Лабораторная диагностика осуществляется на базе бактериологических лабораторий отделов особо опасных инфекций ЦГЭ. Лабораторное обследование проводится в обязательном порядке всех больных с клиническим диагнозом или подозрением, не исключающим ГЛПС (острый нефрит, сыпной и брюшной тифы, гломерулонефрит, грипп, безжелтушный лептоспироз, другие геморрагические лихорадки) при наличии эпидемических показаний. Проводят серологическое исследование парных сывороток крови, взятых на первой неделе заболевания и через 10-14 дней, с использованием диагностических тест-систем для ИФА.

1.4. Учет и регистрация

Первичными документами учета информации о заболевании являются: история карта амбулаторного больного (ф. 025/у), карта стационарного больного (ф. 003/у), история развития ребенка (ф. 112/у). Случай заболевания регистрируется в журнале журнал учета инфекционных заболеваний (ф. № 060/у).

1.5. Экстренное извещение

О случае заболевания или подозрении в нем, а также о случае носительства врач либо средний медицинский работник, независимо от его ведомственной принадлежности, направляет в ЦГЭ экстренное извещение (ф. 058/у): первичное – устно, по телефону в течении 2 часов, окончательное – письменно после установления окончательного диагноза, не позже 12 часов с момента его установления.

1.6. Изоляция

Осуществляется на дому или в инфекционном стационаре всех уровней по месту жительства больного. Госпитализация проводится по клиническим показаниям (тяжелые и среднетяжелые формы заболевания).

1.7. Лечение

В соответствии с протоколами (стандартами) обследования и лечения больных инфекционными и паразитарными болезнями до клинического выздоровления.

1.8. Критерии выписки

Выписка больных осуществляется после полного клинического выздоровления.

1.9. Допуск в коллектив проводится без каких-либо ограничений.

1.10. Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение за лицами, переболевшими ГЛПС, устанавливается в зависимости от тяжести перенесенной болезни: с легким течением – 3-4 месяца, со средним и тяжелым с выраженной картиной почечной недостаточности – длительно и бессрочно. Переболевших осматривают 2-3 раза в год по показаниям, консультирует нефролог и уролог.

2. Мероприятия, направленные на разрыв механизма заражения

2.1. Текущая дезинфекция – не проводится

2.2. Заключительная дезинфекция

В организованных коллективах проводится дезинфекция во всех помещениях пищеблока с обработкой инвентаря и оборудования

2.3. Санитарно-гигиенические мероприятия

Запрещается употребление всех видов овощей и фруктов без термической обработки до расшифровки и ликвидации заболевания. Запрещается использование сырой воды для питья.

Рекомендуется тщательное мытье посуды моющими средствами, кипячение ложек, вилок в течение всего периода ликвидации очага, ежедневная мойка оборудования.

Сельскохозяйственные работы должны выполняться в респираторах или ватно-марлевых повязках.

При неблагоприятной эпидемической ситуации в отношении ГЛПС ограничивается посещение леса населением, отменяются туристические маршруты, запрещается сбор лекарственных трав, сокращается выдача лицензий на охоту.

При водных вспышках запрещается купание и водопользование из контаминированных водоемов. При загрязнении колодезной воды проводят очистку колодцев от трупов грызунов и обеззараживание воды.

Организуется контроль за ликвидацией свалок, очисткой от мусора, сухостоя, густого подлеска лесных массивов, примыкающих к населенным пунктам, садово-огородным кооперативам в радиусе 300 м, оздоровительным учреждениям – в радиусе 500 м.

3. Мероприятия в отношении лиц, имеющих аналогичный с больным риск заражения

3.1. Выявление

Активное выявление лихорадящих больных и перенесших острый нефрит, сыпной и брюшной тифы, гломерулонефрит, грипп, бесжелтушный лептоспироз, другие геморрагические лихорадки за последние 3 месяца. Организация подворных обходов с целью выявления лиц, находившихся в одинаковых с заболевшим условиях заражения (по клиническим и эпидемическим показаниям). Проводится также анализ обращаемости больных за последние 1-2 месяца в АПО и ЛПО на неблагополучных территориях с диагнозами, не исключающими ГЛПС.

3.2. Клинический осмотр

Выполняется врачом территориальной ЛПО.

3.3. Сбор эпидемиологического анамнеза

При сборе эпидемиологического анамнеза у лиц, имеющих аналогичный с больным риск заражения, уточняются данные о:

• пребывании на территории природного очага;

• контакте с грызунами;

• употреблении пищевых продуктов со следами погрызов или загрязнений выделениями грызунами;

• выполнении сельскохозяйственных работ, связанных с пылеобразованием.

3.4. Медицинское наблюдение

За лицами, находившимися в одинаковых с заболевшим условиях по риску заражения, устанавливается медицинское наблюдение в течение максимального инкубационного периода (до 35 дней).

3.5. Лабораторное обследование

Все лица с подозрением на забол6евание ГЛПС подлежат лабораторному серологическому обследованию.

3.6. Режимно-ограничительные мероприятия не проводится.

3.7. Санитарно-просветительная работа

Проводится работниками ЦГЭ и ЛПО среди населения по мерам профилактики ГЛПС, популяризации индивидуальных мер защиты органов дыхания при проведении сельскохозяйственных и полевых работ.

4. Мероприятия, направленные на вероятный источник инфекции (проводят отделы профилактической дезинфекции и зоологические группы отделов особо опасных инфекций ЦГЭ)

4.1. Выявление источника инфекции (грызунов)

Обязательный отлов грызунов для учета их численности и лабораторного исследования на зараженность их возбудителем ГЛПС.

4.2. Дератизация

Проводится по месту инфицирования заболевшего при наличии грызунов или следов их жизнедеятельности. В очаге ГЛПС проводят сплошную дератизацию построек, прилегающих к лесным массивам, а также барьерную дератизацию 300-метровой полосы леса, примыкающей к населенным пунктам в сроки, опережающие миграцию грызунов из леса в постройки и сооружения. По эпидемическим показаниям проводят также дератизацию в садово-огородных и гаражных кооперативах.

Бешенство – острое инфекционное заболевание зоонозной природы, протекающие с по­ражением нервной системы и заканчивающееся летальным исходом.

Этиология. Возбудителем является вирус бешенства, относящий к роду Lyssavirus семейства Rhabdovi­ridae. Вирионы имеют характерную пулевидную форму, размеры – от 90170 до 110200 нм, содержат однонитевую РНК.

Вирус бешенства устойчив к низким температурам и в замороженном состоянии сохраняет жизнеспособность до 750 дней. Температура 60⁰С инактивирует возбудителя в течение 15 мин, кипячение – в течение 2 мин. Вирус чувствителен к высушиванию, ультрафиолетовым и прямым солнечным лучам. Быстро погибает под влиянием дезинфицирующих растворов.

Источник инфекции. В природе вирус бешенства сохраняется в популяциях диких хищных животных (лис, енотовидных собак, волков, енотов, скунсов, мангустов, летучих мышей и др.). Основной резервуар вируса – лисы (на их долю приходится от 40 до 80% всех случаев бешенства). Они же становятся и первы­ми жертвами заболевания, что связано с усилением вирулентных свойств виру­са в результате длительной циркуляции в популяции этих животных.

Несмотря на широкий круг диких животных, поддерживающих циркуля­цию вируса бешенства, опасность для человека представляют домаш­ние животные, заражающиеся в результате контакта с дикими. Среди домашних животных наибольшую угрозу представляют плотоядные виды: кошки и собаки. При скоплении собак (в основном бродячих) могут возникать антропургические очаги бе­шенства.

У собак и кошек бешенство протекает в двух формах – буйной и тихой. Больное буйной формой животное становится агрессивным, прячется по углам, часто меняет место обитания, убегает из дома, грызет несъедобные предметы. Его голос сипнет или совсем пропада­ет. Тихая форма бешенства слабо проявляется: больное животное нетипично смирное, нередко подкрадывается к человеку и кусает его.

Животные – источники вируса бешенства выделяют вирус со слюной в последние дни инкубационного периода (за 7 дней до начала клинических проявлений болезни) и на протяжении всего периода заболевания, вплоть до их гибели. Летучие мыши в течение многих месяцев могут быть вирусоносителями и способны сохранять вирус бешенства без развития клинических проявлений.

Инкубационный период – чаще всего находится в пре­делах 7–100 дней, но описаны случаи заболевания бешенством с инкубационным периодом более года и даже – более 2–3-х лет.

Механизм заражения – контактный.

Пути и факторы передачи. В природных условиях возбудитель бешенства циркулирует между животными-хозяевами благодаря эволюционно обусловленной адаптации его к переходу из организма животного-донора в организм животного-реципиента при непосредственном их контакте – через укус, обусловленный пищевыми связями. От больных животных вирус выделяется со слюной и передается человеку прямым контактом в результате укуса или ослюнения поврежденных кожных покровов или наружных слизистых оболочек. Реже наблюдается заражение во время снятия шкур с больных животных. Возможна аэрозольная передача возбудителя в пещерах, где гнездится большое количество инфицированных вирусом бешенства летучих мышей.

Восприимчивость и иммунитет. Исход заражения вирусом бешенства зависит от вида больного животного, нанесшего укусы, дозы попавшего в рану возбудителя, тяжести и локализации укусов. Укусы диких зверей более опасны, чем укусы домашних животных, по­тому что звери обычно наносят более глубокие укусы и в их слюне есть вещества, усиливающие проницаемость тканей человека для ви­руса. Особенно опасны укусы в области головы, шеи и кончиков пальцев рук. Чем тяжелее укусы, тем чаще развивается бешенство. Постинфекционный иммунитет при бешенстве не изучен, так как случаев выздоровления от этой инфекции не наблюдается. Вакцинные варианты вируса бешенства обладают выраженными антигенными свойствами и вызывают выработку напряженного иммунитета у вакцинированных лиц.

Проявления эпидемического процесса. Бешенство распространено практически по всему земному шару. Наличие природных очагов, поддерживаемых плотоядными живот­ными, представляет постоянную угрозу здоровью человека во всех регионах мира, в особенности таких неблагополучных по бешенству как Африка, Азия и Южная Америка. Строгие меры по регуляции чис­ленности диких и упорной вакцинации домашних животных позволили ликвидировать бешенство в Швеции, Финляндии, Испании, Швейцарии. Жесткий контроль за ввозом животных сделал свободными от бешенства такие государства как Англия, Авс­тралия, Япония.

Территории риска – в структуре заболевших превалируют сельские жители (до 75-80%).

Время риска – большинство заболеваний возникает в летне-осеннее время, что связано с большей частотой контактов с бродячими собаками, кошками и дикими животными.

Группы риска – преимущественно болеют мужчины.

Факторы риска. Укусы, нанесенные бешенными, подозрительными на бешенство или неизвестными животными, наличие бродячих животных, занятие охотой на животных на территориях, неблагополучных по бешенству.

Профилактика. Профилактические мероприятия должны быть направлены на ликвидацию бешенства среди диких животных (регулирование численности диких животных; выявление эпизоотий среди диких животных; уничтожение хищных животных; охрана домашних животных от укусов их дикими животными). О всех павших животных необходимо немедленно сообщать ветеринарному или медицинскому работнику. Больные бешенством хищники (особенно, лисы) часто не прячутся от челове­ка, забегают в населенные пункты. После любого контакта с ними нужно немедленно обратиться за медицинской помощью.

Отдельным профессиональным группам населения (собаколовы, охотники, ветеринары, зоотехники и т.д.) целесообразно проведение профилактической вакцинации против бешенства. Для вакцинации используются антирабические культуральные инактивированные вакцины.

Противоэпидемические мероприятия в очагах бешенства проводимые врачом ЛПО

1. Мероприятия в отношении пострадавшего

1.1. Выявление пострадавших от укусов животных

Врачи и средние медицинские работники ЛПО, независимо от их ведомственной принадлежности и форм собственности, обязаны выявлять пострадавших от укусов животных. Пострадавшими являются лица, укушенные, оцарапанные, ослюненные любым животным, а также лица получившие повреж­дения кожных покровов при разделке туш животных, павших от бешенства или при вскрытии трупов людей, умерших от гидрофобии. При обращении указанных лиц за медицинской помощью, медицинский работник обязан рассматривать их как пострадавших, подвергшихся риску заражения вирусом бешенства.

1.2. Сбор эпидемиологического анамнеза

При сборе эпидемиологического анамнеза у пострадавших выясняют дату и обстоятельства получения:

• укусов, нанесенных бешенными, подозрительными на бешенство или неизвестными животными;

• ранений, нанесенных предметами, ослюненными бешенными, подозрительными на бешенство или неизвестными животными;

• ранений, нанесенных предметами, загрязненными мозговой тканью бешенных, подозрительных на бешенство или неизвестных животных;

• поклевов, нанесенных хищными птицами;

• укусов, нанесенных больным бешенством человеком.

1. Оказание первой помощи пострадавшим

1. первая медицинская помощь пострадавшему:

• обильно промыть раны, царапины, ссадины, места ослюнения струей воды с мылом (или любым моющим средством), обработать края раны 70° спиртом или настойкой йода, наложить стерильную повязку. Края раны, нанесенной животным, в течение первых трех дней не иссекать и не зашивать, исключая повреждения, которые требуют специальных хирургических вмешательств по жизненным показаниям;

• при обширных ранах после предварительной местной обработки раны накладываются несколько наводящих швов;

• в целях остановки наружного кровотечения проводится прошивание кровоточащих сосудов.

2. провести экстренную профилактику столбняка в соответствии с инструкцией о ее проведении.

3. направить пострадавшего в травматологический пункт (кабинет), а при его отсутствии в хирургический кабинет или хирургическое отделение больницы для назначения и проведения курса антирабических прививок.

1.4. Учет и регистрация

Первичными документами учета информации о заболевании являются: история карта амбулаторного больного (ф. 025/у), карта стационарного больного (ф. 003/у), история развития ребенка (ф. 112/у). Случай заболевания регистрируется в журнале журнал учета инфекционных заболеваний (ф. № 060/у).

1.5. Экстренное извещение

О каждом пострадавшем врач либо средний медицинский работник, независимо от его ведомственной принадлежности, немедленно передает информацию в территориальный ЦГЭ по телефону и письменно в виде экстренного извещения (ф. 058/у) в течение 2/12 часов после выявления пострадавшего.

1.6. Направление пострадавшего в травматологический кабинет

Медицинский работник:

• направляет пострадавшего в травматологический пункт (а при его отсутствии – в хирургический кабинет) для проведения антирабических прививок;

• проводит индивидуальную разъяснительную работу с пострадавшим о возможных последствиях отказа от прививок и риске заболевания бешенством, сроках наблюдения за животным;

1.7. Травматологические пункты (кабинеты), а при их отсутствии хирургические кабинеты и хирургические отделения:

1. в случае первичного обращения пострадавшего оказывают первую медицинскую помощь пострадавшему, в оперативном порядке передают телефонограмму (на позднее 2 часов с момента обращения) и в течение 12 часов направляют письменно экстренное извещение "(учетная форма N 058/у)" в ЦГЭ, в районе деятельности которого находится травматологический пункт (кабинет), или хирургический кабинет (отделение);

2. для оценки локализации и тяжести укусов врач-травматолог должен выяснить:

• качество оказания первой медицинской помощи

• обстоятельства укуса;

• вид животного, нанесшего травму;

• поведение животного;

• имеется владелец или нет;

• спровоцирован укус или нет;

• характер повреждений;

• локализацию травм;

• целостность одежды, которая была на пострадавшем в момент получения травмы;

• заполнить на каждого пострадавшего «Карту обратившегося за антирабической помощью» (учетная форма N 045/у) и направлять копию в ЦГЭ;

3. обеспечивают проведение курса антирабических прививок в соответствии с действующими инструкциями по применению антирабических препаратов, в том числе в обязательном порядке в субботние, воскресные и праздничные дни в условиях медицинских учреждений, ведущих постоянный круглосуточный прием больных;

4. направляют на госпитализацию следующие категории пострадавших для проведения курса прививок:

• лиц, получивших тяжелые и множественные укусы и укусы опасной локализации;

• лиц, проживающих в сельской местности;

• прививающихся повторно;

• имеющих отягощенный анамнез (неврологический, аллергологический и т.д.);

5. уточняют курс прививок на основании сообщения из ветеринарного учреждения о результатах наблюдения за животными или сообщении ЦГЭ о результатах лабораторного исследования павшего или убитого животного (отказ от оказания антирабической помощи оформляется в виде расписки больного, заверенной подписями 2 врачей и печатью лечебно-профилактического учреждения);

6. информируют ЦГЭ, в районе деятельности которого находится травматологический пункт (кабинет), хирургический кабинет или хирургическое отделение:

• в случае переезда на другое место жительства пострадавшего, не закончившего курс антирабических прививок;

• в случае возникновения поствакцинального осложнения;

• о прививающихся, не закончивших курс прививок;

• о каждом случае отказа от антирабических прививок;

7. оформляют и выдают пациенту справку о проведении курса антирабических прививок, при наличии у него прививочного свидетельства заполняют учетный листок (справка выдается на основании данных карты обратившегося за антирабической помощью (учетная форма N 045/у).

8. ведут учет поствакцинальных реакций и осложнений на введение антирабических препаратов.

9. определяют потребность в антирабических препаратах и своевременно направляют заявки на антирабические препараты.

Болезни с трансмиссивным механизмом передачи инфекции

Кровяные (трансмиссивные) инфекционные болезни вызывают возбудители, первично локализующиеся, а в дальнейшем и циркулирующие в кровотоке. Среди них встречают как антропонозы (сыпной эпидемический тиф, болезнь Брилла-Цинссера, возвратный эпидемический тиф, малярию и др.), так и зоонозы (туляремию, чуму, клещевой энцефалит, лихорадку Денге, геморрагические лихорадки, Ку-лихорадку и др.).

Выведение возбудителя из заражённого организма происходит только с помощью кровососущих членистоногих-переносчиков (вшей, блох, комаров, москитов, клещей и др.). Возбудители большинства трансмиссивных болезней приспособлены к определённым переносчикам. Например, возбудителей сыпного тифа преимущественно переносит платяная вошь, возбудителей малярии – комары рода Anopheles и т.д. Более того, в процессе эволюции сформировались определённые взаимоотношения возбудителей и переносчиков, специфический тип выделения их из организма переносчика: риккетсии размножаются и накапливаются в кишечнике вшей, возбудитель малярии проходит половой цикл развития в организме комаров и т.д. Подобная специфичность обусловила ряд эпидемиологических особенностей трансмиссивных болезней, прежде всего неодинаковую распространённость в определённых географических регионах, определяемую ареалом обитания переносчиков.

Для сыпного и возвратного тифы не характерна эндемичность, уровень их распространённости связан с социальными факторами. На активность эпидемического процесса существенное влияние оказывают социальные условия и климатические периоды года, поскольку они воздействуют непосредственно на увеличение или сокращение количества переносчиков. Борьба с педикулёзом – основа профилактики сыпного и возвратного тифов. Большое значение имеют мероприятия, направленные на источник инфекции (своевременное выявление, ранняя госпитализация), а также широкое применение специфической химиопрофилактики (при малярии и др.).

Клещевой энцефалит – природно-очаговая инфекция, характеризующаяся преимущественным поражением центральной нервной системы и полиморфизмом клинических проявлений. Заболевание известно в двух нозогеографических клинических вариантах – восточном и западном.

Этиология. Возбудитель клещевого энцефалита вирус, который относится к роду Flavivirus семейства Togaviridae. На основе экологического принципа – способности размножаться в организме членистоногих-кровососов входит в группу арбовирусов. Выделяют три разновидности возбудителя клещевого энцефалита: дальневосточный подвид, центрально-европейский подвид, возбудитель двухволнового менингоэнцефалита. Вирионы вируса клещевого энцефалита имеют размеры 40-50 нм, содержат однонитчатую РНК. Вирус клещевого энцефалита относительно устойчив к низким температурам и в высушенном состоянии может сохранять жизнеспособность в течение нескольких лет. К высоким температурам мало устойчив. При температуре 60⁰С в молоке инактивируется через 10-20 мин, при кипячении погибает в течение 2 мин. Губительно действуют на вирус ультрафиолетовое облучение, растворы дезинфицирующих средств – формалина, фенола, спирта.

Источник инфекции. В природных очагах сохранение вируса клещевого энцефалита обеспечивается его циркуляцией в популяциях теплокровных животных и кровососущих переносчиков. Естественными хозяевами вируса являются различные виды лесных и полевых грызунов, птицы (дрозд, щегол, чечетка, зяблик), хищники (волк), домашние животные (козы). Переносчиками вируса клещевого энцефалита являются иксодовые клещи. Спонтанная зараженность вирусом клещевого энцефалита установлена у 16 видов иксодовых клещей. Основное значение в циркуляции вируса клещевого энцефалита имеет два вида клещей – Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus.

В природных очагах клещевого энцефалита, цикл развития клеща имеет следующие фазы: яйцо–личинка–нимфа–имаго. Все активные фазы развития клеща являются кровососущими формами. Жизненный цикл I.ricinus продолжается в течение трех лет, но может удлиняться до пяти лет. Вирус клещевого энцефалита предается и сохраняется по ходу метаморфоза клеща (трансовариально и трансфазно).

Клещи в каждой стадии развития меняют своего хозяина, в итоге все животные в местах обитания клещей оказываются их прокормителями. В очагах, удаленных от населенных пунктов, хозяевами половозрелых стадий клеща являются крупные дикие животные: медведь, марал, кабарга, северный олень, лось, косуля, волк. Личинки и нимфы нападают, в основном, на мелких млекопитающих и птиц. В условиях обжитой местности основными прокормителями имаго являются домашние животные (овцы, козы, поросята, домашние утки). В организме диких животных вирус появляется в крови через 2-11 суток после заражения и при этом его количество превышает введенное в десятки раз. Особенностью вирусемии домашних животных является фазность течения: вслед за первой фазой через 5-12 дней следует вторая – по интенсивности накопления вируса меньшая, нежели вторая. Таких фаз наблюдается до трех-четырех, и в общей сложности вирусемия продолжается до двух месяцев.

Инкубационный период варьирует от 4-х до 21 дней, в среднем – 7-14 дней.

Механизм заражения – трансмиссивный, пероральный.

Пути и факторы передачи. Заражение людей вирусом клещевого энцефалита в природных очагах происходит трансмиссивно, в результате нападения на них вирусофорных клещей (имаго, личинок, нимф). Клещи поджидают свою жертву на листьях и кустарниках на высоте 0,5-1 м от поверхности земли у тропинок, проложенных животными или человеком. Наибольшая активность нападения клещей в течение суток приходится на 9 и 20 час. Клещи могут быть агрессивны уже при 4С, при температуре свыше 20⁰С они становятся менее активными и уходят в подстилку. Гибель наступает при 28-30⁰С. Клещи присасываются не только в лесу. Если они остались на одежде или вещах, это может произойти по дороге из леса или дома.

Заражение возможно после раздавливания клещей в месте питания или ползающих на коже. Возможно проникновение вируса через слизистую глаз, поврежденную кожу.

Для западного варианта клещевого энцефалита характерен также и алиментарный путь инфицирования. Фактором передачи является молоко коз и коров, полученное от инфицированных животных во время вирусемии.

Восприимчивость и иммунитет. К вирусу клещевого энцефалита восприимчивы в равной степени все неиммунные лица. На территории природных очагов большинство людей имеет иммунитет против клещевого энцефалита, хотя не все из них перенесли заболевание с явными клиническими проявлениями. Иммунитет после перенесенного заболевания – стойкий и продолжительный.

Проявления эпидемического процесса. Клещевой энцефалит является природно-очаговой инфекцией.

Время риска – заболеваемость увеличивается в весенне-летне-осенний период, что совпадает с периодами повышения активности клещей (I.ricinus имеет обычно 2 сезонных пика активности – весной и в конце лета – начале осени). При алиментарном пути инфицирования заболеваемость клещевым энцефалитом наиболее часто возникает в мае-июне, так как именно в это время в наибольшей мере проявляется вирусемия у животных. Заболевания, связанные с алиментарным путем заражения, чаще всего наблюдаются в виде мелких семейных вспышек и развиваются быстро друг за другом у большинства людей, употреблявших в пищу за 4-7 дней до заболевания молоко от одной и той же козы.

Группы риска – при трансмиссивном механизме наибольшему риску заражения подвержены лица, работающие в лесу (лесники, лесозаготовители, егери, пастухи), алиментарным путем инфицируются в основном дошкольники, школьники, домохозяйки.

Территории риска – большинство заболевших клещевым энцефалитом составляют местные жители, проживающие в сельской местности.

Факторы риска. Несоблюдение профилактических требований при нахождении в природном очаге клещевого энцефалита, нарушение правил пользования защитной одеждой, нарушение режима термической обработки молока, полученного от домашних животных на территории природного очага.

Профилактика. В комплексе профилактических мероприятий важная роль отводится мерам по борьбе с клещами на участках территорий природного очага инфекции (расчистка и благоустройство участков леса; освобождение от завалов, удаление сухостоя, валежника, низкорослого кустарника, скашивание травы; применение инсектицидов; дератизационные мероприятия, направленные на снижение численности прокормителей клещей-переносчиков).

Группы населения, связанные с профессиональной деятельностью на территории природного очага, обеспечиваются специальными костюмами для индивидуальной защиты от клещей. Эти контингенты обучаются правилам самоосмотров и взаимоосмотров на наличие присосавшихся клещей.

При обнаружении присосавшегося клеща его следует удалить. При этом следует проявлять осторожность, чтобы не раздавить тело клеща и чтобы его части не остались в коже. Присосавшегося к телу клеща можно удалить следующим образом. Слегка оттягивая пинцетом брюшко клеща, накладывают на его головную часть у самой поверхности кожи нитяную петлю. Осторожными покачиваниями за оба конца нитки извлекают клеща вместе с хоботком. Во избежание отрыва хоботка нельзя совершать резких движений. Если хоботок остается в теле человека, его удаляют обожженной иглой или острой булавкой. Место присасывания клеша сразу же обрабатывают 3-5% йодной настойкой (70% раствором этилового спирта).

Отдельным профессиональным категориям населения показана вакцинация против клещевого энцефалита.

Противоэпидемические мероприятия в очагах клещевого энцефалита

1. Мероприятия в отношении больного

1.1. Выявление больного

Врачи и средние медицинские работники ЛПО, независимо от их ведомственной принадлежности и форм собственности, обязаны выявлять людей, больных клещевым энцефалитом и с подозрением на это заболевание. Пассивное выявление осуществляется при оказании амбулаторной помощи, посещении больных на дому, а также при поступлении больных на стационарное лечение. Активное выявление осуществляется при эпидемиологическом обследовании очагов клещевого энцефалита.

2. Сбор эпидемиологического анамнеза

Установление факта пребывания заболевшего в лесу в период активности клещей в течение 21 дня до появления клиники, указание больным на их присасывание или раздавливание клещей или употребление в пищу термически не обработанного козьего молока за 3-6 дней до заболевания.

1.3. Диагностика

Осуществляется на основании:

• клинических данных (наличие специфического симптомокомплекса, характерного для клещевого энцефалита: внезапное начало, выраженная лихорадка, сильная головная боль, тошнота, рвота, мышечные боли в области шеи, надплечий, поясницы, в конечностях);

• эпидемиологических данных;

• данных лабораторных исследований (серологические исследования – РПГА, РСК, ИФА.

1.4. Учет и регистрация

Первичными документами учета информации о заболевании являются: история карта амбулаторного больного (ф. 025/у), карта стационарного больного (ф. 003/у), история развития ребенка (ф. 112/у). Случай заболевания регистрируется в журнале журнал учета инфекционных заболеваний (ф. № 060/у).

1.5. Экстренное извещение

О случае заболевания или подозрении в нем, а также о случае носительства врач либо средний медицинский работник, независимо от его ведомственной принадлежности, направляет в ЦГЭ экстренное извещение (ф. 058у): первичное – устно, по телефону в течении 2 часов, окончательное – письменно после установления окончательного диагноза, не позже 12 часов с момента его установления.

Внеочередное и заключительное донесение при выявлении 5 случаев и более заболевания клещевым энцефалитом с предполагаемым алиментарным механизмом заражения представляет эпидемиолог в вышестоящие по подчиненности учреждения.

1.6. Изоляция больного

Все выявленные больные подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар, несмотря на то, что больной не представляет эпидемической опасности.

1.7. Лечение

В соответствии с протоколами (стандартами) обследования и лечения больных инфекционными и паразитарными болезнями до клинического выздоровления.

1.8. Критерии выписки

Выписка реконвалесцентов проводится на основании клинических данных о выздоровлении.

1.9. Диспансерное наблюдение

Переболевшие клещевым энцефалитом подлежат наблюдению в течение от 1 до 3-х лет врачом-неврологом. Основанием для снятия с диспансерного учета является полное восстановления трудоспособности и удовлетворительное самочувствие.