Классификация острого панкреатита

По морфологии (Савельев, 1983).

1. Отечный панкреатит (абортивный панкреонекроз) – вариант мелкоочагового панкреонекроза с быстрым обратным развитием. Причина – высокая концентрация в пропотевающей плазме естественных ингибиторов протеолитических ферментов и кининовой системы (α₁-антитрипсин, α₂-макроглобулин). Воспалительно-деструктивный процесс не выходит за пределы капсулы железы.

2. Жировой панкреонекроз – формируется под воздействием преимущественно липолитических ферментов. Очаги некроза в железе окружены красным венчиком демаркационного воспаления, железа бугристая, увеличена в 3-4 раза. Процесс распространяется за пределы капсулы – очаги стеатонекроза на брюшине, сальнике, серозный выпот в сальниковой сумке, парапанкреатический инфильтрат. Инволюция медленная – 1-2 месяца.

3. Геморрагический панкреонекроз – формируется под воздействием преимущественно протеолитических ферментов, особенно эластазы. Железа багрово-цианотична с участием жировых некрозов. Часто распространяется за пределы капсулы (ферментативный перитонит, выпот геморрагический за пределы сальниковой сумки, асептическая забрюшинная флегмона).

По распространенности:

• Локальный (очаговый) – поражен один отдел

• мелкоочаговый (отечный, жировой)

• крупноочаговый (жировой)

• Субтотальный – два отдела – жировой, геморрагический

• Тотальный – все отделы – жировой, геморрагический

Классификация ОП (Атланта 1992):

1. Отечная форма (интерстициальный панкреатит)

2. Стерильный панкреонекроз

3. Инфицированный панкреонекроз

4. Панкреатогенный абсцесс

5. Псевдокиста (инфицированная псевдокиста)

Клинико-морфологическая классификация ОП

Формы острого панкреатита

1. Отечный (интерстициальный панкреатит)

2. Панкреонекроз стерильный

• По характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный

• По масштабу поражения: крупноочаговый, субтотально-тотальный

Осложнения острого панкреатита

1. Перипанкреатический инфильтрат

2. Инфицированный панкреонекроз

3. Панкреатогенный абсцесс

4. Псевдокиста: стерильная, инфицирванная

5. Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный

6. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической, параколической, тазовой.

7. Механическая желтуха

8. Аррозивное кровотечения

9. Внутренние и наружные дигестивные свищи.

Клиника

Боль – интенсивная вплоть до болевого шока – опоясывающего характера, чаще локализуются в эпигастрии, иррадиируют в поясницу, левый реберно-позвоночный угол (симптом Кача или Мейо — Робсона), в левую лопатку, руку и надплечье слева. У части больных иррадиирует в область сердца, сопровождастся акроцианозом, снижением АД и может симулировать инфаркт миокарда. Боль при остром панкреатите в отличие от острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости почти не усиливается при кашле, натуживании, глубоком вдохе. Одновременно с болями появляется повторная и длительная рвота, У некоторых больных она становится неукротимой и бывает после приема даже глотка воды. Рвота не носит облегчения. В зависимости от патоморфологических изменений состояние больных бывает тяжелым. Больные часто мечутся от болей, неспокойны. У отдельных больных возникают явления интоксикационного психоза — дезориентированность во времени, двигательное и речевое возбуждение, зрительные и слуховые галлюцинации, суетливость. Эти симптомы как правило, выявляются у больных, страдающих алкоголизмом. В тяжелых случаях больные становятся адинамичными развития шока и коллапса. У 40 % больных наблюдается желтушность или иктеричность кожных покровов. При деструктивных формах панкреатита отмечаются; цианоз кожи (симптом Холстеда) резкий цианоз пупка я кожи вокруг него (симптом Грювнальда), желтушная окраска и бледность возле пупка (Симптом Кулена), боковых поверхностей (симптом Тернера), фиолетово-мраморные пятна на туловища (симптом Мондора). Пульс, как правило, учащается и соответствует температуре. При тяжелых панкреатитах развивается гипотония. Температура тела — до 38-39°С. Язык сухой обложен. Живот на ранних этапах мягкий, при значимой болезненности в эпигастрии. По мере развития деструкции железы нарастают вздутие живота, метеоризм, глубокий парез кишечника. Для тяжелых панкреонекрозов характерно выраженное напряжение мышц. Стул задержан. Газы не отходят. При пальпации можно выявить локальное вздутие по ходу ободочной поперечной кишки и напряжение в эпигастрии (симптом Kepme), отсутствие пульсации брюшной аорты (симптом Воскресенского). При прогрессировании процесса нарастают перитонеальные явления. При легких отечных формах диурез не нарушен, при деструкции железы суточный диурез снижен до олигурии и анурии.

Лабораторная диагностика панкреатита способствует выявлению формы и стадии ОП, определению глубины поражения органов жизнеобеспечения, особенно тех, которые первыми подвергаются воздействию панкреатической агрессии, оценки прогноза и исхода ОП, оценки эффективности проводимого лечения. Основные лабораторные показатели:

1. определение уровня активных панкреатических ферментов в крови (α-амилазы, липазы, трипсина, липазы, общего протеолиза) и в моче (амилаза);

2. оценка характера и выраженности панкреатической деструкции по уровню метгемальбумина, трансаминидазы, эластазы, выраженности гипоальбуминемии, гипокальциемии;

3. оценка активации системы ингибирования протеолиза (плазменный уровень ингибитора трипсина, а₂-макроглобулина);

4. определение выраженности артериальной гипоксемии как следствия системного, лимфогенного «уклонения в кровь» факторов панкреатической агрессии и критериев печеночной недостаточности как следствия портального «уклонения» факторов агрессии;

5. оценка интенсивности общего воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, СОЭ, уровень белков острой фазы, отношение А/а₂-глобулины, фибриноген;

6. определение выраженности эндогенной интоксикации и эндотоксикоэа (лейкоцитарный индекс интоксикации — ЛИИ, содержание молекул средней массы — МСМ, метаболические сдвиги КОС, проявления тромбогеморрагического синдрома, показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы).

В общем анализе крови — характерное сгущение крови (ложный эритроцитоз, высокие показатели гемоглобина и гематокрита), лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Ликвидация обезвоживания и разведение крови часто выявляют анемию.

В биохимическом анализе крови наблюдается гиперферментемия (активность амилазы крови выше 30 г х л/ч), однако величина ее не всегда коррелирует с тяжестью панкреатита. Наоборот, нормальные показатели амилаземии при ОДП могут свидетельствовать о тяжелом поражении ПЖ Для панкреатита также характерны гипо- и диспротеинемия, нарастающие по мере прогрессирования процесса. У половины больных повышаются уровни трансаминаз и щелочной фосфатазы. Могут быть гипергликемия и гиперазотемия.

Коагулограмма свидетельствует о повышении свертываемости крови, склонности к тромбообразованию. Реже прояляется гипокоагуляция.

Наряду с исследованием крови и мочи возможно проведение направленного лабораторного исследования перитонеального и плеврального выпотов, а также лимфы при лечебном дренировании грудного лимфатического протока. Интегральная оценка лабораторных критериев позволяет ориентироваться в возможном прогнозе заболевания.

Лечебная тактика

Показания к неотложному оперативному вмешательству при остром панкреатите: 1) явления перитонита; 2) подозрение на острое хирургическое заболевание других органов брюшной полости; 3) сопутствующие деструктивные поражения желчного пузыря и признаки нарастающей желтухи.

Показания к срочным операциям: 1) неэффективность консервативного лечения в течение 48-72 ч (продолжающиеся боли, температура тела выше 38°С, прогрессирующая динамическая кишечная непроходимость, нарастающий лейкоцитоз со сдвигом влево, и т.д.); 2) признаки абсцесса в области поджелудочной железы или сальниковой сумки; 3) аррозивное кровотечение.

Лечение острого панкреатита в основном комплексное консервативное. Результаты лечения во многом зависят от его начала. Поэтому уже на д.дгоспитальном этапе следует вводить спазмолитики (папаверин, атропин, но-шпу, метацин и др.), обезболивающие (анальгин, промедол, баралгин, дроперидол), морфин категорически противопоказан, так как вызывает спазм сфинктера Одди. При необходимости осуществляют коррекцию сердечно-сосудистых нарушений. Весьма целесообразно промывание желудка охлажденной водой с 10%-ным раствором бикарбоната натрия и последующей аспирацией. Необходимо как можно быстрее госпитализировать больного в хирургический стационар, где основными принципами лечения являются: 1) борьба с болью; 2) создание функционального покоя поджелудочной железе; 3) антиферментная терапия; 4) восстановление водно-электролитного баланса; 5) противошоковая; 6) дезинтоксикационная; 7) антигистаминная; 8) противовоспалительная терапия; 9) коррекция сердечно-сосудистых нарушений. Характер, объем, последовательность консервативной терапии зависят от тяжести состояния, клинической формы панкреатита, возраста и т. д.

В комплексное лечение больных острым панкреатитом включают антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол, супрастин), витамины (С, В₁, В₆, В₁₂), сердечные средства. При гипергликемии проводят ее коррекцию инсулином.