Билиарный цирроз печени и склерозирующий холангит

Первичный билиарный цирроз печени – заболевание аутоиммунной природы, сопровождается холестазом. Заболевание наблюдается преимущественно у женщин, характеризуется прогрессирующим течением, обычно в предлах 5-10 лет. Основной проблемой нередко является необходимость уменьшения зуда кожи.

Терапия самого билиарного цирроза включает применение различных иммунодепрессантов. Циклоспорин в виде монотерапии в дозе 3 мг/кг в сутки уменьшал активность заболевания. Однако у некоторых больных он приводил к нарушению функций почек, иногда – с гипертонией. Метотрексат в дозе 15 мг в неделю улучшал морфологичесую картину заболевания и функциональное состояние печени. Важным обстоятельством также является возникновение побочных эффектов метотрексата, включая гематологические нарушения, тератогенный эффект, интерстициальный пневмонит, которые наблюдались у 15% больных циррозом печени. Большие надежды связывают с применением колхицина, который уменьшает продукцию коллагена и воспалительную рекакцию, улучшает функциональное состояние печени и снижает уровень холестерина. Препарат дает мало побочных реакций, однако при его приеме возможна диарея.

С применением кортикостероидов и азатиоприна также связывались большие надежды, однко преднизолон не приводил к уменьшению летальности от заболевания билиарным циррозом в течене з лет терапии. При этом отмечалось некоторое улучшение функциональных нарушений печени, хотя остеопороз наблюдался чаще. То же можно сказать о результатах применения азатиоприна.

Применение урсодезоксихолевой кислоты в отдельных плацебоконтролируемых испытаниях показало наиболее отчетливое улучшение течения цирроза печени и биохимических показателей, однако морфологические признаки прогрессирования, выживаемость и потребность в трансплантации менялись менее отчетливо. Полагают, что препарат более эффективен на ранней стадии заболевания. Рекомендуют применение препарата в дозе 15 мг/кг.сут. Препарат дает мало побочных явлений.

Комбинированная терапия в сочетании урсодезоксихолевой кислоты с иммунодепрессантами и антифиброзирующими средствами давала наилучшие результаты. В некоторых исследованиях сочетали также урсодезоксихолевую кислоту с метотрексатом, а также с метотрексатом и колхицином.

Терапия осложнений билиарного цирроза касается различных проявлений болезни. Нарушение всасывания жирорастворимых витаминов А, Д, Е и К является важным проявлением этого заболевания. Дефицит ретинола (витамин А) характеризуется ночной слепотой и требует внутримышечных инъекций препарата витамина А каждые 3 месяца. Дефицит витамина Д приводит к остеомаляции и возмещается внутримышечными инъекциями холекальциферола (витамин Д3) в дозе 100 000 ЕД каждые 2-3 месяца. Нарушения всасывания токоферола (витамин Е) особенно важно в педиатрической практике, поскольку приводит к периферической нейропатии. Вводят альфа-токоферол. У таких больных необходимо регулярно контролировать протромбиновое время и при необходимости вводить витамин К в дозе 10 мг ежемесячно. Остеопения часто сочетается с первичным билиарным циррозом и особенно прогрессирует при кортикостероидной терапии. Назначают комбинированную терапию, включая препараты кальция в сочетании с холикальциферолом, кальцитонином.

Гиперхолистеринемия – характерное проявление билиарного цирроза. Она уменьшается при терапии урсодезоксихолевой кислотой. Возможно назначение ингибиторов 3-гидрокси-3-метилглютарил (ГМГ) CoA редуктазы (ловастатин).

Первичный склерозирующий холангит характеризуется меньшим прогрессированием, чем первичный билиарный цирроз. В 3/4 случаев он сочетается с поражением толстой кишки в виде язвенного колита. При этом заболевании наиболее частыми проблемами являются зуд и дефицит жирорастворимых витаминов, коррекция которых описана выше. Урсодезоксихолевая кислота считается наиболее эффективной при этом заболевании; она улучшает гистопатологические изменения и в двойном слепом плацебоконтролируемом испытании приводила к отчетливому улучшению, хотя влияние на выживаемость остается недоказанным. Метотрексат приводил также к значительному улучшению течения первичного склерозирующего холангита, что было показано гистологически и при рентгеноскопической ретроградной холангиопанкреатографии и биохимическом исследовании крови.

При применении пеницилламина проявления активности и гистологическая картина в результате этого лечения изменялись не существенно. Возлагаются надежды на эффективность циклоспорина в сочетании с колхицином, как и при билиарном циррозе, однако эти данные требуют подтверждения. Заболевание осложняется у 15% больных холангиокарциномой. В этом случае, как и при билиарном циррозе печени, наиболее показана трансплантация печени.