Кровотечение из вен пищевода

При подозрении на кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода целесообразна эндоскопия для подтверждения этого диагноза.

Для уменьшения давления в воротной вене прежде всего применяют вазоконстриктор вазопрессин, который обладает также системным сосудосуживающим действием и оказывает благоприятный эффект приблизительно у половины больных. Дополнительное внутривенное введение нитроглицерина позволяет уменьшить побочный гипертензивный эффект вазопрессина. Благоприятное действие оказывал также соматостатин, а в последние годы его синтетический аналог окреотид, который оказывал положительный эффект у 2/3 больных. Вводят обычно по 25 мкг препарата в виде болюса повторно до остановки кровотечения.

С помощью эндоскопа возможно введение в варикозные вены склерозирующих веществ, например, этанола, что также ведет к остановке кровотечения более чем у 90% больных. К другим склерозирующим веществам относятся этаноламин, цианакрилат. В последнее время вводят бычий тромбин, который может быстро остановить кровотечение. Баллонная тампонада варикозных вен позволяет остановить кровотечение также у большинства больных, однако при этом наблюдались случаи разрыва пищевода и возникновение участков некроза слизистой. При оказании помощи таким больным использовалось также наложение порто-кавального шунта.

Для предупреждения повторных кровотечений из варикозных вен пищевода испоьзуют длительное применение бета-адреноблокаторов, а также склерозирующую терапию, описанную выше. Неселективные бета-блокаторы используют в дозе, приводящей к урежению пульса на 25%. Дополнительно назначают также изосорбида мононитрат, который дает дополнительный эффект, снижающий портальное давление.

Энцефалопатия при хронической печеночной недостаточности

Полагают, что развитие энцефалопатии при печеночной недостаточности связано с увеличением концентрации в крови аммония, g-аминомасляной кислоты, что приводит к изменению рецепции бензодеазепинов, других медиаторов, накоплению меркоптанов и нарушению баланса аминокислот. Обострение энцефалопатии при циррозе печени часто связано с различными факторами, среди которых обострение инфекции, включая бактериальный перитонит; кровотечение из варикозных вен пищевода, повышение потребления белка, применение некоторых лекарств, в частности опиоидов, бензодиазепинов; запоры, дегидратация (в том числе от парацентеза), гипокалиемия, связанная с избыточным диурезом.

Лактулоза – невсасывающийся дисахарид, играет важную роль в лечении энцефалопатии. Он оказывает послабляющий эффект и способствует ускорению транзита через кишечник азотистых соединений, увеличивает их фиксацию бактериями в толстом кишечнике. Лактулоза назначается в дозах 30-40 мг в день, при необходимости дозу увеличивают, стремясь достигнуть 2-3 мягких дефекаций за сутки.

Для уменьшения образования аммония бактериями назначают антибиотики. Аминогликозид неомицин используется наиболее широко наряду с лактулозой. Всасывается всего 2-3% неомицина, однако при длительном введении возможно повреждение почек и ототоксический эффект. Можно вводить также метронидазол по 400 мг 3 раза в день с увеличением дозы, а также ванкомицин по 2 г в сутки. Кроме того, этим больным показано значительное ограничение белка до 40-20 мг в сутки. Недавно получены обнадеживающие данные, указывающие на улучшение лечения этих больных антагонистом бензодиазепина флюмазенилом. Однако эти данные требуют подтверждения.

Острая печеночная недостаточность

Причиной острой печеночной недостаточности является острый гепатит, при котором явления энцефалопатии развиваются в пределах 12 недель от начала желтухи. Многочисленные попытки медикаментозного лечения этого состояния чаще оказывались малоуспешными. Так, применение инфузий инсулина и глюкагона, кортикостероидов, интерферона и простагландина ЕI оказалось неэффективным. Аналогичный результат дали карбогемоперфузия, плазмаферез и обменное переливание крови.

Благоприятные результаты получены при повреждении печени под влиянием некоторых этиологических факторов. Так, ацетилцистеин оказался эффективен при интоксикации парацетамолом. Своевременное введение этого препарата в течение нескольких часов после приема парацетамола предупреждало тяжелое повреждение печени. Назначение ацетилцистеина в более поздние сроки (через 40-80 ч) от начала интоксикации сопровождалось более редким возникновением отека мозга и гипотонии, а также большей выживаемостью больных.

В связи с тем что острая печеночная недостаточность характеризуется поражением различных систем и органов, лечение бывает направлено на конкретные проявления этой патологии.

Неврологические осложнения в виде нарастающей энцефалопатии и прогрессирующих расстройств сознания на поздней стадии бывают частично связаны с отеком мозга. В терминальной стадии показана механическая вентиляция легких и мониторирование внутричерепного давления, которое должно быть ниже 25 мм рт.ст. При повышении внутричерепного давления целесообразна инфузия 100 мл 25% раствора маннитола. Введение этого препарата может повторяться. Отек мозга, рефрактерный к введению маннитола, может потребовать проведения острой гипервентиляции, введения тиопентала натрия.

Инфекционные осложнения наблюдаются более чем у половины больных и вызываются как грамположительной, так и грамотрицательной флорой. Показано парентеральное введение цефалоспоринов, например, цефуроксима 1,5 г 3 раза в день, а также внутрь колистипина 100 мг и амфотерицина Б 500 мг, тобрамицина 80 мг. Особенно велик риск инфекционных осложнений пи развитии почечной недостаточности, высоком лейкоцитозе, нарушениях коагуляции.

Сердечно-сосудистые расстройства, чаще всего в виде шока, приводят к летальному исходу. Необходима коррекция гиповолемии, вслед за чем показано ввдение инотропных средств, например норадреналина, ангиотензина (допамин и добутамин менее эффективны при этом). Для улучшения микроциркуляции и обеспечения тканей кислородом иногда добавляют к этой терапии простациклин.

Почечная недостаточность с олигурией наблюдается приблизительно у половины больных острой печеночной недостаточностью. Парацетамол может вызвать непосредственное повреждение почек, тогда как под влиянием других факторов олигурия возникает вследствие функциональных расстройств в почках. Улучшение почечного кровотока с нарастанием выделительной функции почек может быть достигнуто при введении допамина (2-4 мг/кг веса в час). Однако чаще всего у таких больных требуется проведение гемодиализа.

Расстройства дыхания могут быть связаны с аспирацией желудочного содержимого, бактериальной пневмонией, отеком легкого, кровоизлиянием в легочную ткань, внутрилегочным сосудистым шунтированием и ателектазами. В результате возникает артериальная гипоксемия и гипервентиляция. Лечение в каждом случае зависит от механизма имеющихся расстройств.

Метаболические нарушения при острой печеночной недостаточности могут носить разнообразный характер. Наиболее характерна гипогликемия, в связи с чем необходим регулярный контроль содержания сахара в крови с его коррекцией с введением декстрозы. Метаболический ацидоз наблюдают у 1/3 больных со снижением рН крови менее 7,3. Метаболический ацидоз может быть осложнением почечной недостаточности или гипотонии. Возможны также алкалоз в сочетании с гипокалиемией, гипонатриемия и гипофосфатемия.