Лечение избыточной гипокоагуляции, вызванной приемом акнd

I. Высокий показатель МНО без кровотечения

Если МНО более 5, но менее 9

Пропустить 1-2 приема препарата, контроль МНО, возобновление терапии при терапевтических значениях МНО или

Пропустить 1 прием, витамин К1 1-2,5 мг. Если необходима срочная коррекция - витамин К1 2-4 мг, если МНО сохраняет высокие значения на протяжении 24-48 часов - витамин К1 1-2,5 мг

Если МНО более 9

Пропустить 1 прием препарата, витамин К1 5 мг, если МНО сохраняет высокие значения на протяжении 24-48 часов - витамин К1 1-2,5 мг Возобновить терапию при терапевтических значениях МНО

II. Небольшое кровотечение (гематурия, носовое кровотечение)

Прекратить прием препарата на 1-2 дня Витамин К1 0,5 мг внутривенно или 5-10 мг per os

III. Жизнеугрожающее кровотечение (внутричерепное или желудочно-кишечное кровотечение)

Прекратить прием препарата Внутривенное введение витамина К1 5-10 мг, при необходимости повторить Внутривенное введение концентратов факторов II, IX, X  или свежезамороженной плазмы (15 мл/кг)

Факторы, влияющие на антикоагулянтный эффект АКНD, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Факторы, влияющие на антикоагулянтный эффект акнd

Ослабляют эффект	Усиливают эффект
Повышенное поступление витамина К с пищей (вегетарианское питание, географические особенности питания) Связывание ОАК в кишечнике (холестирамин) Стимуляция активности системы цитохрома Р450 в печени, повышающей метаболизм ОАК (медикаменты, хронический алкоголизм) Генетическая резистентность к ОАК Снижение катаболизма факторов II, VII, IX, X, протеинов С, S и витамина К (гипотиреоз)	Недостаточное поступление витамина К с пищей Недостаточная абсорбция витамина К в кишечнике (малабсорбция, обструкция желчевыводящих путей) Недостаточная продукция витамина К в кишечнике (антибиотики) Взаимодействие с циклом витамина К (второе и третье поколение цефалоспоринов) Повышение катаболизма факторов II, VII, IX, X, протеинов С, S и витамина К (гипертиреоз)

Лекарственное взаимодействие представлено в таблице 6.

 Таблица 6

Взаимодействие лекарственных препаратов с акнd

Усиливают активность	Снижают активность
Антибиотики - пенициллин, цефалоспорины 2,3 поколения, монобактамы, эритромицин, тетрациклин, метронидазол; сульфаниламиды	Седативные и противосудорожные - барбитураты, карбамазепин
	Цитостатики - азатиаприн, циклоспорин
Антиаритмические препараты - амиодарон, пропафенон, хинидин, дизопирамид	Антибиотики - рифампицин
Тромболитики и антиагреганты	Другие препараты - сукральфат, антациды
Другие ЛС - НПВС, анаболические стероиды, Н2-блокаторы (циметидин, ранитидин), ингибиторы протоновой помпы (омепрозол), статины (ловастатин, симвастатин), аллопуринол, витамин Е, фибраты, налидиксовая кислота, тиреоидные гормоны	Лекарственные растения и растительная пища - листья зеленого салата, сырая кочанная, брюссельская капуста, брокколи, зеленые бобы, шпинат, авокадо, жень-шень
Лекарственные растения - гинко-билоба, дягиль, чеснок, папайя, дьяволов коготь

АКНD противопоказаны в тех же случаях, что и гепарин. Кроме того, их не следует применять у больных:

• с нарушениями оттока желчи;

• при беременности, особенно I и вторая половина III триместра;

• в раннем послеродовом периоде;

• при менструации (прием ЛС прекращают за 2-3 дня до начала менструации);

• при тяжелой печеночной и почечной недостаточности;

• при уровне ПТИ менее 70% и МНО >1,5;

• при отсутствии надежного лабораторного контроля и контакта с больными.

Предостережения: при использовании эффективной дозы АКНD важно избегать травматизации (в том числе десен при чистке зубов), нежелательны и в/м инъекции.

Перед операцией может потребоваться отмена непрямых АКГ. Прием варфарина прекращают за 4-5 суток и выполняют вмешательство после нормализации МНО (менее 1,2). При этом больной оказывается незащищенным на протяжении 2-3 суток. Сократить этот опасный период может отмена ЛС за 2 суток до операции с назначением внутрь витамина К в дозе 2,5 мг. Прием ОАК возобновляют после операции. При повышенном риске развития тромбоэмболических осложнений на период отмены ЛС назначают гепарин. При стоматологических процедурах, как правило, достаточно местных кровеостанавливающих средств.

АКНD проникают через плаценту и могут вызвать ранний аборт, эмбриопатию и преждевременные роды. Риск развития эмбриопатии особенно высок между 6-й и 12-й неделями беременности. Использование этих препаратов вплоть до родов связано с риском возникновения внутричерепных кровоизлияний у новорожденных. Поэтому АКНD не рекомендуют назначать в I триместре беременности и за 4-6 недель до родов. При возможности их следует избегать в течение всей беременности. Если отмена АКНD приводит к значительному увеличению риска развития тромботических осложнений, предлагают использовать подкожное введение терапевтической дозы НФГ под контролем АЧТВ или НМГ в I триместре беременности, непрямые АКГ во II и III триместрах вплоть до 36-38 недели с последующим использованием терапевтической дозы гепарина вплоть до родов.

Варфарин практически не проникает в грудное молоко и его использование не считают препятствием для кормления грудью. У кормящей матери следует избегать чрезмерного уровня гипокоагуляции. Определять МНО у ребенка не нужно.

В практической медицине пременяется еще один препарат, относящийся к группе антикоагулянтов непрямого действия.

Дротрекогин альфа активированный (Зигрис) - рекомбинантный активированный протеин С оказывает антитромботическое действие путем ингибирования Va и VIIIa факторов свертывания крови, in vitro оказывает непрямое профибринолитическое действие благодаря своей способности подавлять ингибитор активатора плазминогена-1 и ограничивать выработку активированного тромбин-активируемого ингибитора фибринолиза. Кроме того, обладает противовоспалительным действием, обусловленным подавлением фактора некроза опухолей, синтезируемого моноцитами, блокированием адгезии лейкоцитов к селектинам, а также ограничением тромбин-индуцированной воспалительной реакции в эндотелии сосудов микроциркуляторного русла.

Показания. Сепсис, сопровождающийся острой полиорганной недостаточностью, с высоким риском смерти. 

Дозирование. В/в, со скоростью 24 мкг/кг/ч, в течение 96 ч (не рекомендуется увеличение дозы или болюсное введение.