Алгоритм подбора дозы варфарина (таблетки по 2,5 мг)

3 день	МНО < 1,5	Увеличить суточную дозу на ½ табл.  Определить МНО через 1-2 дня
	МНО = 1,5-2,0	Увеличить суточную дозу на ¼ табл. Определить МНО через 1-2 дня
	МНО = 2,0-3,0	Оставить суточную дозу без изменений.  Определить МНО через 1-2 дня
	МНО = 3,0-4,0	Уменьшить суточную дозу на ¼ табл. Определить МНО через 1-2 дня
	МНО ≥ 4,0	Пропустить 1 прием, далее уменьшить  суточную дозу на ¼ табл. Определить МНО через 1-2 дня
4-5 дни	Утром определить МНО. Действия соответствуют алгоритму 3 дня. Если подбор дозы занимает > 5 дней, дальнейшая кратность определения МНО 1 раз в 2-3 дня с использованием алгоритма 3 дня.

После получения МНО в пределах целевого диапазона трижды доза варфарина считается подобранной, и в дальнейшем контроль МНО осуществляется в среднем 1 раз в месяц.

Значения МНО у одного и того же пациента могут меняться в пределах терапевтического диапазона. Колебания МНО, незначительно выходящие за пределы терапевтического диапазона (1,9-3,2) не являются основанием для изменения дозы препарата.

Целесообразно уменьшение дозировки варфарина при значении МНО > 3,0, но менее 4,0, не пропуская при этом очередной прием лекарственного средства.

Для пациентов длительно принимающих варфарин и имеющие значительные колебания МНО. Необъяснимые стандартами причинами, рекомендовано ежедневное использование небольших доз витамина К (100-200 мкг) что может способствовать стабилизации уровня МНО.

Истинная (фармакодинамическая) резистентность к варфарину диагностируется в случаях, когда назначение лекарственного средства в дозе, превышающей 20 мг в сутки, не привело к достижению терапевтического уровня гипокоагуляции.

Побочные эффекты АКНD.

1) Геморрагический синдром. Могут быть кровотечения из полости рта и носоглотки, желудочно-кишечные, внутричерепные, кровоизлияния в мышцы, микро- и макрогематурия и т.д. Эти осложнения связаны не только с изменением свертываемости крови, но и с повышением проницаемости капилляров.

2) Токсические реакции: тошнота, рвота, диарея, возможно развитие токсического гепатита. В ряде случаев наблюдается головокружение, головная боль.

3) Аллергические реакции проявляются в виде крапивницы или лейкопении, тромбоцитопении, гемолитических состояний, изредка агранулоцитоза.

4) Поражение почек, иногда с нефротическим синдромом, при длительном приеме ОАК-нефропатии с лихорадкой и высыпаниями.

5) Кожные некрозы на фоне лечения ОАК чаще развиваются в первые недели терапии, преимущественно у женщин. Возникают на бедрах, передней брюшной стенке, молочных железах. Проявляясь первоначально в виде экхимозов, они быстро прогрессируют в геморрагические буллы. Причиной этого феномена считается быстрое снижение протеина С у лиц с дефицитом этого белка, мутацией Лейден, высокие стартовые дозы АКНD. Лечение кожных некрозов заключается в прекращении приема препарата, введении витамина К и/или свежезамороженной плазмы и, при возможности, концентрата протеина С. При развитии кожных некрозов последующий прием АКНD следует осуществлять только после точного выяснения их причин.

6) Терапия АКНD может сопровождаться развитием холестериновых эмболий, являющихся причиной: синдрома «blue toe», livedo reticularis и других ишемических осложнений. В этих случаях лечение АКНD должно быть немедленно прекращено.

7) Тератогенный эффект.

Профилактика и лечение избыточной гипокоагуляции, вызванной АКНD.

Кровотечение наиболее значимое и опасное осложнение терапии АКНD. Ежегодная частота всех кровотечений составляет от 0,9 до 

2,7%, фатальных - 0,07-до 0,7%. Внутричерепные кровотечения составляют 2% от всех кровотечений. Среди причин, приводящих к кровотечениям, основное значение имеет интенсивность и продолжительность лечения:

• Оптимальный диапазон значений МНО на фоне терапии ОАК должен составлять 2,0 - 3,0. Больший уровень составляет угрозу кровотечений, меньший - угрозу рецидива тромбообразования.

• Первые месяцы лечения обычно сопряжены с большим риском кровотечений (до 3%), вследствие неустойчивого уровня коагуляции при подборе дозы ЛС.

К независимым факторам риска кровотечений относятся следующие:

• возраст старше 75 лет;

• наличие в анамнезе желудочно-кишечного кровотечения;

• артериальная гипертензия (диастолическое давление выше 110 мм рт. ст.);

• цереброваскулярные заболевания;

• почечная и печеночная недостаточность;

• алкоголизм;

• злокачественные опухоли;

• совместно принимаемые медикаменты (аспирин более 300 мг в сутки, гепарин, ингибиторы тромбоцитарных рецепторов).

Если во время терапии АКНD возникло кровотечение, то необходимо оценить степень его тяжести, показания МНО, уточнить режим приема препарата и прием иных лекарств.

Лечебная тактика, рекомендуемая при наличии гипокоагуляции, индуцированной приемом ОАК, приведена в таблице 4. 

Таблица 4