Глава 41. Инсулинонезависимый сахарный диабет: диагностика и лечение

Таблица 42.1. Показатели трехчасового перорального теста на толерантность к глюкозе со 100 г глюкозы у беременных без сахарного диабета по данным Американской диабетической ассоциации (1998 г.)

Время после приема глюкозы, ч

Концентрация глюкозы, ммоль/л

В плазме

В капиллярной крови

0

< 5,83

< 5,0

1

< 10,55

< 9,1

2

< 9,16

< 8,0

3

< 8,05

< 7,0

Таблица 42.2.  Лечение сахарного диабета на разных стадиях беременности

Стадия

Задачи лечения

Желаемый уровень глюкозы в капиллярной крови натощак, ммоль/л

До зачатия

Нормализовать уровень глюкозы в крови

4,4—6,6

I триместр

Предупредить самопроизвольный аборт.

Снизить риск пороков развития.

Не допускать кетонемии

< 8,8

II триместр

Снизить риск макросомии плода.

Периодически измерять уровни лейцина, треонина и свободных жирных кислот в сыворотке

< 7

III триместр

Снизить риск болезни гиалиновых мембран.

Снизить риск мертворождения.

Не допускать кетонемии и диабетического кетоацидоза

< 7

Послеродовой период

Добиться нормальной лактации.

Наблюдать за новорожденным.

Применять контрацепцию

< 10

Таблица 42.3. Планирование режима инсулинотерапии

Расчет суточной потребности в инсулине

Инсулинозависимый сахарный диабет: до зачатия и в I триместре — 0,5 ед/кг идеального веса, во II и в III триместрах — 0,7 ед/кг идеального веса

Инсулинонезависимый сахарный диабет и диабет беременных: если вес превышает идеальный более чем на 35%, удвоить расчетную дозу инсулина

Распределение суточной дозы

2/3 суточной дозы — перед завтраком; соотношение инсулин короткого действия: инсулин NPH = 1:2

1/3 суточной дозы — перед ужином; соотношение инсулин короткого действия: инсулин NPH = 1:1

Пример: при весе 60 кг общая суточная доза = 0,7  60 = 42 ед: перед завтраком вводят 9 ед инсулина короткого действия и 19 ед инсулина NPH, перед ужином — 7 ед инсулина короткого действия и 7 ед инсулина NPH

Интенсивная инсулинотерапия (при весе 60 кг)

Исходные дозы

Перед завтраком

Перед обедом

Перед ужином

Перед сном

Инсулин короткого действия, 9 ед

Инсулин короткого действия, 8 ед

Инсулин короткого действия, 8 ед

Инсулин NPH, 17 ед

Калорийность и состав диеты

Общая калорийность: 35 ккал  60 кг = 2100 ккал

Доля углеводов: 45%

Содержание углеводов: 237 г

Распределение углеводов, г

Завтрак

Второй завтрак

Обед

Полдник

Ужин

Прием пищи перед сном

45

22

55

30

55

30

Рекомендуемое соотношение количеств углеводов и доз инсулина, г/ед

Завтрак

Обед

Ужин

5:1

7:1

7:1

Коррекция доз инсулина в зависимости от уровня глюкозы в крови

Уровень глюкозы в крови натощак, ммоль/л

Изменение дозы инсулина короткого действия, ед; (–) — отнять, (+) — прибавить

< 3,3

– 3

3,3—4,4

– 2

4,5—5,5

Исходная доза

5,6—7,2

+ 1

7,3—8,8

+ 2

8,9—10,5

+ 3

10,6—12,2

+ 4

> 12,2

+ 5

Таблица 42.4. Сахарный диабет у беременных: риск врожденных пороков развития

Порок развития

Относительный риск^(а)

Самый поздний срок появления, недели после менструации

Синдром каудальной дисплазии

252

5

Анэнцефалия

3

6

Позвоночные расщелины, гидроцефалия или другие дефекты ЦНС

2

6

Пороки сердца

4

Транспозиция магистральных артерий

7

Дефекты межжелудочковой перегородки

8

Дефект межпредсердной перегородки

8

Атрезия прямой кишки и заднего прохода

3

8

Аномалии почек

5

Агенезия

6

7

Кистозная почка

4

7

Удвоение мочеточника

23

7

Situs inversus

84

6

(а) Отношение частоты среди детей беременных с сахарным диабетом к частоте среди детей беременных без сахарного диабета.

J Kucera. Rate and type of congenital anomalies among offsprings of diabetic women. J Reprod Med 7:61, 1971; JL Mills, L Baker, AS Goldman. Malformations in infants of diabetic mothers occur before the seventh gestational week: Implications for treatment. Diabetes 28:292, 1979.

Таблица 42.5. Беременность при инсулинозависимом и инсулинонезависимом сахарном диабете: профилактика врожденных пороков развития

Источник

Нормализация уровня глюкозы в крови путем интенсивной инсулинотерапии до зачатия

Лечение сахарного диабета после установления беременности

Общее число новорожденных

Число новорожденных с пороками развития

%

Общее число новорожденных

Число новорожденных с пороками развития

%

Fuhrmann, 1983, 1984

185

2

1,1

473

31

6,6

Goldman, 1986

44

0

0

31

2

6,5

Damm, 1989

197

2

1,0

61

5

8,2

Steel, 1990

143

2

1,4

96

10

10,4

Kitzmiller, 1991

84

1

1,2

110

12

10,4

Всего

653

7

1,1

771

60

7,8

Затраты на уход за новорожденными с пороками развития

$400 260

$3 430 900

Таблица 42.6. Правила инфузии инсулина короткого действия во время родов

А. Начало инфузионной терапии

1. При уровне глюкозы в крови > 7,2 ммоль/л: раствор Рингера с лактатом, 125 мл/ч

2. При уровне глюкозы в крови < 7,2 ммоль/л: раствор Рингера с лактатом и 5% глюкозы, 125 мл/ч

Б. Начало инфузии инсулина: добавляют 25 ед инсулина короткого действия к 250 мл 0,9% NaCl (0,1 ед/мл)

В. Коррекция скорости инфузии инсулина

Уровень глюкозы в крови, ммоль/л

Скорость инфузии инсулина, ед/ч

Индивидуальная доза

< 3,9

0,0

3,9—5,0

0,5

5,1—6,1

1,0

6,2—7,2

2,0

7,3—8,3

3,0

8,4—9,4

4,0

9,5—10,5

5,0

> 10,5

Измерить уровень кетоновых тел в моче

Таблица 47.1. Причины гиперкальциемии

Злокачественные новообразования

Солидные опухоли

Метастазы в кости

Опухоли, секретирующие ПТГ-подобные пептиды

Гемобластозы: миеломная болезнь, лейкозы, лимфомы

Эндокринные нарушения

Гиперпаратиреоз (вместе со злокачественными новообразованиями обусловливает 90% всех случаев гиперкальциемии)

Другие: тиреотоксикоз, гипотиреоз, первичная надпочечниковая недостаточность, акромегалия, ВИПома

Повышенное поступление кальция

Синдром Бернетта

Гипервитаминоз D

Гипервитаминоз A

Тиазидные диуретики

Литий

Эстрогены

Гранулематозы

Саркоидоз

Туберкулез

Бериллиоз

Прочие заболевания

Семейная доброкачественная гиперкальциемия

Синдром Вильямса

ОПН с рабдомиолизом

Длительный постельный режим

Лабораторная ошибка

Таблица 47.2. Лабораторная диагностика при гиперкальциемии

Общепринятые исследования

Кровь

Кальций

Фосфат

ПТГ

Хлорид

pH

Щелочная фосфатаза

Электрофорез белков

Мочевая кислота

Креатинин

Гематокрит

Прочие исследования

Общий анализ мочи

Суточная экскреция кальция с мочой

Рентгенография грудной клетки

Экскреторная урография

Специальные исследования

Пробы с дексаметазоном

1,25(OH)₂D₃

Нефрогенный цАМФ

Суточная экскреция фосфата с мочой

Рентгенография кистей

Биопсия кости