10.2 Перфорация червеобразного отростка

Определение: Разрыв стенки червеобразного отростка.

Клиническая картина: О возникновении прободения свидетельствуют: внезапное усиление боли в правой подвздошной области, немедленно наступающее усиление и ослабление пульса, падение АД, ухудшение общего состояния и появление признаков перитонита.

Лечение: Экстренное оперативное вмешательство, лечение перитонита (см. ниже).

10.3 Перитонит

Определение: Перитонит - воспаление брюшины (серозного покрова брюшной полости), характеризующееся местными и общими симптомами и сопровождающееся нарушением функций важнейших органов и систем организма.

Виды:

I. По характеру выпота выделяют: серозный, фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический, смешанный.

II. По распространенности процесса

1) отграниченный (абсцесс)

2) диффузный неотграниченный, локализующийся в пределах анатомических областей - местный (одна анатомическая область), распространенный (несколько областей) и общий, разлитой (поражена вся брюшина).

Клиническая картина:

В течение острого перитонита выделяют три клинические стадии:

1. реактивная (первые 12-24 часа) - максимальные местные проявления и реакция симпатадреналовой системы организма (в первую очередь боль);

2. токсическая (24-72 часа) - стихание местных проявлений, превалирование общих симптомов интоксикации;

3. терминальная (свыше 72 часов) - тяжелейшая интоксикация на грани декомпенсации жизненных функций организма.

Нарастающая интоксикация приводит к поражению жизненно важных органов и развитию полиорганной недостаточности: вначале печеночно-почечной, затем сердечно-сосудистой и легочной, а в терминальной стадии поражению ЦНС. Диагноз, как правило, не представляет затруднений. Устанавливается причина заболевания (первоисточника перитонита), а затем выявляются перитониальные симптомы:

1. боль в животе,

2. напряжение мышц брюшной стенки

3. положительный симптом Щеткина-Блюмберга,

3. тошнота и рвота,

4. повышение температуры тела и др.

Если в реактивной стадии превалирует болевой синдром и защитное напряжение мышц брюшного пресса, то в токсической стадии эти симптомы менее выражены, но нарастают тахикардия, тошнота, рвота, парез кишечника и вздутие живота, фебрилитет.

В терминальной стадии перитонита наблюдаются симптомы токсического поражения ЦНС - сознание угнетено, черты лица заостренны. Дефицит пульса на фоне тахикардии, снижение АД. Живот значительно вздут, перистальтика кишечника (симптом «гробовой тишины»).

В лабораторных исследованиях крови и выявляется нарастающий лейкоцитоз, который затем может смениться лейкопенией, что свидетельствует об истощении защитных сил организма, наблюдается значительный токсический сдвиг лейкоформулы влево. Гипо- и диспротеинемия также свидетельствуют об истощении иммуно-защитных сил организма. Нарастающая интоксикация отражается на функции почек - наблюдается олиго-анурия, изменения в моче токсического характера.

Инструментальные методы исследования не имеют самостоятельного значения, а лишь дополняют основную клиническую картину: на ЭКГ - признаки токсического поражения миокарда; рентгенологически - выявляются чаши Клойбера, высокое стояние купола диафрагмы и содружественный выпот в плевральной полости; УЗИ органов брюшной полости (по показаниям) и свободной брюшной полости для выявления жидкости. Диагностическая лапароскопия показана в случаях неуверенности в диагнозе.

Лечение:

Основным методом лечения перитонита является хирургический. Показано выполнение лапаротомии, ревизии органов брюшной полости и устранение очага, вызвавшего перитонит, санация и дренирование брюшной полости, назогастроинтестинальная интубация. В пред- и послеоперационном периоде проводится интенсивная инфузионная, дезинтоксикационная, противовоспалительная, антибактериальная терапия, в том числе, при разлитом перитоните экстракорпоральная детоксикация доступными методами (УФО крови, гемосорбция, плазмоферез, лимфосорбция и т.д.). Проводится коррекция сердечно-сосудистой, легочной, печеночно-почечной недостаточности.

Составными элементами комплексного лечения являются:

1) раннее устранение очага инфекции хирургическим вмеша­тельством;

2) подавление инфекции в брюшной полости, ее санации с применением этапного лаважа и активного дренирования трубча­тыми дренажами;

3) устранение синдрома кишечной недостаточности путем декомпрессии желудочно-кишечного тракта с последующей аспи­рацией содержимого через назогастроинтестинальный зонд;

4) коррекция волемических, электролитных, белковых нару­шений с помощью адекватной инфузионной терапии;

5) восстановление и поддержание на оптимальном уровне функции легких, сердца, печени, почек.