3. Неонатальный период

3.1. Неонатальный период – период, начинающийся с момента рождения ребенка до окончания 28 полных суток после рождения.

3.2. Ранний неонатальный период – период времени от момента рождения ребенка до окончания 7-х суток жизни (168 часов).

3.3. Поздний неонатальный период – период времени после 7-и полных суток жизни (со 169 часов) до окончания 28-х суток жизни.

3.4. Неонатальная смерть – смерть рожденного живым ребенка в течение первых 28-и полных суток жизни.

3.5. Ранняя неонатальная (постнатальная) смерть – смерть рожденного живым ребенка в течение первых 7-и дней жизни.

3.6. Поздняя неонатальная смерть – смерть рожденного живым ребенка, наступившая в период после 7-и полных суток жизни (со 169 часов) до окончания 28-х суток жизни.

Примечание. В записи о времени смерти ребенка, наступившей в течение нулевых суток жизни, продолжительность жизни указывается в полных минутах или часах. В случае смерти ребенка в последующие 27 суток жизни возраст ребенка указывается в сутках.

4. Масса и рост при рождении

4.1. Масса тела при рождении – масса тела новорожденного при первом взвешивании.

4.2. Малая масса тела при рождении – масса тела новорожденного менее 2500 г (до и включая 2499 г).

4.3. Очень малая масса тела при рождении – масса тела новорожденного менее 1500 г (до и включая 1499 г).

4.4. Чрезвычайно малая масса тела при рождении – масса тела новорожденного менее 1000 г (500-999 г).

4.5. Рост новорожденного – длина тела новорожденного в сантиметрах от макушки до пят, которая определяется при вытянутом его положении в течение первых двух часов жизни.

5. Зрелость новорожденного

5.1. Зрелый новорожденный – новорожденный, имеющий рост 47 см и более и/или массу 2500г и более. Дополнительные признаки зрелости новорожденного: развит подкожный жировой слой; розово-белый цвет кожи; пушок, сохраненный только на плечевом поясе, верхних отделах спины и плечах; складки, занимающие всю подошву, достигают пятки; яички, расположенные ниже линии сращения; мошонка полностью покрытая складками; большие срамные губы прикрывают клитор и малые срамные губы; ушные раковины расправлены и имеют острые края; ткань молочной железы 5 мм и более; ногти едва выступают на кончиках пальцев; глаза открыты; место отхождения пуповины расположено посередине между лоном и мечевидным отростком или несколько ниже; физиологические рефлексы; развитые рефлексы сосания и глотания; имеется реакция на свет; активные движения конечностей; громкий крик.

5.2. Незрелый новорожденный – новорожденный, имеющий рост менее 47см и/или массу менее 2500 г. Дополнительные признаки незрелости новорожденного: морфофункциональное несоответствие органов и систем установленному гестационному возрасту.

5.3. Состояние зрелости или незрелости новорожденного определяется в каждом случае совместно врачами педиатром-неонатологом и акушером-гинекологом родильного дома (отделения), который принимал роды, и документируется в карте развития новорожденного и в истории родов.

5.4. Основные критерии зрелости (см. п.5.1) относятся только к новорожденным от одноплодных родов. Рост и масса зрелых новорожденных от многоплодных родов могут быть менее 47 см и 2500 г соответственно.

5.5. Зрелость однояйцовых новорожденных определяется по признакам более развитого ребенка.

5.6. Зрелость разнояйцовых новорожденных, учитывая возможность разных сроков оплодотворения, определяется по массе, длине и дополнительным признакам каждого ребенка отдельно.

Критерии перинатального периода, живорожденности и мертворожденности

1. Критерии перинатального периода:

– начало – полные 154 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла;

– конец – 168 часов жизни.

2. Родившимся живым является новорожденный, у которого определяется хотя бы один из следующих признаков:

– дыхание;

– сердцебиение;

– пульсация сосудов пуповины;

– движения скелетных мышц.

3. Родившимся мертвым является новорожденный, у которого нет ни одного из признаков жизни, а именно:

– дыхания;

– сердцебиения;

– пульсации сосудов пуповины;

– движений скелетных мышц.

Порядок регистрации живорожденных и мертворожденных

Порядок регистрации живорожденных и мертворожденных (далее – Порядок) является обязательным для всех учреждений здравоохранения на территории Украины независимо от формы собственности и подчинения.

1. При поступлении беременной в роддом (отделения) с полной 22-й недели беременности сведения о женщине записываются в «Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц» (ф 002/о).

В случаях прерывания беременности, начиная с полной 22-й недели, заполняется первичная учетная документация, а именно: «История родов» (ф. № 096/о), «Журнал записи родов в стационаре» (ф. № 010/о); на детей, которые родились (живыми и мертвыми) – «Карта развития новорожденного» (ф. № 097/о) и «Журнал учета новорожденных в отделении (палате)» (ф. № 102/о).

Все рожденные живыми при беременности менее 22 недель подлежат выхаживанию, на них заполняется «Карта развития новорожденного» (ф. № 097/о) и производится запись в отдельном «Журнале учета новорожденных в отделении (палате)» (ф. №102/о). Если они прожили более 7 полных суток (168 часов после рождения), сведения о них вносятся в общий «Журнал учета новорожденных в отделении (палате)» как о живорожденных, которые родились при преждевременных родах.

На каждый случай рождения живого ребенка, который родился в сроке 22 недель беременности и более, заполняется «Медицинское свидетельство о рождение» (ф. №103/о).

В случае рождения ребенка вне учреждения здравоохранения «Медицинское свидетельство о рождении ребенка» не заполняется, а выдается «Медицинская справка о пребывании ребенка под надзором лечебного учреждения» (ф. №103-1/о). Этот документ выдает территориальное педиатрическое учреждение здравоохранения, к которому обратились с живым новорожденным ребенком, который родился вне лечебного учреждения без оказания медицинской помощи.

Трупы мертворожденных или умерших в течение первых 168 часов жизни плодов, родившихся при сроке беременности между 20 и 22 неделей, подлежат антропометрии, результаты которой заносятся в «Карту развития новорожденного». При необходимости проводят патологоанатомическое вскрытие их, результаты которого в виде второго экземпляра «Протокола патологоанатомического исследования трупа плода, мертворожденного, новорожденного, ребенка первого года жизни» (ф. № 013-2/о) подклеиваются к первичной учетной документации матери/ребенка («Карта развития новорожденого»).

Трупы мертворожденных или умерших новорожденных в течение первых 168 часов, которые родились при сроке беременности 22 недели и более независимо от массы тела, подлежат обязательному патологоанатомическому вскрытию. Экземпляр «Протокола патологоанатомического исследования трупа плода, мертворожденного, новорожденного, ребенка первого года жизни» (ф. № 013-2/о), подклеивается к первичной документации ребенка «Карта развития новорожденного».

Экземпляр «Протокола патологоанатомического исследования последа» (ф. № 013-1/о) в выше указанных случаях вносится в «Историю родов» (ф. № 096/о).

На каждый случай смерти в перинатальном периоде в порядке, установленном Минздравом, заполняется «Врачебное свидетельство о перинатальной смерти» (ф. № 106-2/о). В случае смерти новорожденного в первые 168 часов жизни заполняется «Медицинское свидетельство о рождении» (ф. № 103/о). Указанные первичные учетные документы регистрируются в «Журнале учета случаев перинатальной смерти» (ф. № 153/о).

2. Регистрации в органах записи актов гражданского состояния (ЗАГС) подлежат:

1) родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 500 г и более (или если масса тела при рождении неизвестна, с длиной тела 25 см и более, или при сроке беременности 22 недели и более);

2) родившиеся живыми или мертвыми с массой тела менее 500 г при многоплодных родах, если срок беременности составляет 22 недели и более;

3) плоды, родившиеся живыми до 22-й недели беременности (то есть ростом менее 25 см и массой тела менее 500 г) и прожившие более 7 полных суток (168 часов после рождения) как живорожденные при преждевременных родах.

Регистрация в органах ЗАГС случаев смерти в перинатальном периоде осуществляется теми учреждениями здравоохранения, в которых произошел случай мертворождения или смерти новорожденного, согласно требованиям действующих нормативно-правовых актов. В случае смерти новорожденного осуществляется также регистрация рождения этого ребенка.

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

Нозология – учение о заболеваниях, которое включает этиологию, пато- и морфогенез, синдромологию, номенклатуру, классификацию, принципы лечения и профилактики заболеваний, их патоморфоз и статистику.

Заболевание – жизнь, измененная в своем развитии вследствие повреждения структур и функций организма под влиянием внешних и/или внутренних факторов, проявляющееся качественно новыми формами, которые характеризуются снижением процессов приспособления к окружающей среде и ограничением свободы жизнедеятельности организма.

Номенклатура – перечень (каталог) общепринятых наименований болезней и патологических состояний, используемых в практической медицине.

Классификация – определенная система распределения и объединения болезней и патологических состояний в отдельные группы и классы в соответствии с общепринятыми критериями.

Этиология (раздел нозологии) – учение о причинах возникновения и развития болезни.

Патогенез (раздел нозологии) – механизмы возникновения, развития болезни и ее последствий.

Морфогенез – структурная основа патогенеза, морфологические изменения на разных стадиях развития болезни.

Патоморфоз – устойчивое изменение типичного течения болезни, вызванная воздействием различных внешних и внутренних факторов. Может быть естественным (спонтанным) и индуцированным.

Саногенез – механизмы выздоровления, комплекс компенсаторно-приспособительных механизмов, активизирующихся в течение болезни и направленных на восстановление нарушенной саморегуляции организма.

Танатология – наука о смерти, изучает состояние организма в конечной стадии патологического процесса, динамику и механизмы умирания, непосредственные причины смерти, клинические, биохимические и морфологические проявления постепенного прекращения жизнедеятельности организма.

Танатогенез – механизмы смерти; последовательность структурно-функциональных нарушений, вызванных взаимодействием организма с повреждающими факторами, приводящими к смерти (динамика клинических, биохимических и морфологических изменений в течение процесса умирания).

Основные варианты танатогенеза:

– мозговой: кровоизлияния в области вегетативных ядер ствола, на грани продолговатого мозга и моста; признаки дислокации мозга (странгуляционные борозды на миндалинах мозжечка); выраженный отек и набухание мозга со значительным нарушением оттока ликвора; распространенные необратимые изменения нейронов ретикулярной формации ствола мозга: кариолиз, цитолиз, реже сморщивание клеток с кариопикнозом;

– сердечный: дряблость миокарда; расширение полостей сердца; распространенные (не менее 1/2 среза) микроскопические изменения (фрагментация и волнообразная деформация кардиомиоцитов – морфологические эквиваленты фибрилляции желудочков сердца); миогенная дилатация камер сердца с вакуольной дистрофией, цитолизом и распространенной релаксацией кардиомиоцитов – проявление асистолии).

В случае кардиогенного шока (морфологически – большой трансмуральный инфаркт): миогенная дилатация сердца, жидкое состояние крови, множественные мелкие кровоизлияния в различных органах, отек легких, полнокровие мозга, сердца, легких и пирамид почек, малокровие селезенки и коры почек, мускатная печень. Патогистологически иногда определяется легочный дистресс-синдром и ДВС-синдром.

Гемотампонада перикарда обычно приводит к смерти при наличии 300–400 мл крови в сердечной сорочке (изредка смерть может возникнуть и при 200 мл). Патогистологически наболее важные негативные признаки – отсутствие отека мозга и легких, тяжелых изменений нейронов, острых повреждений кардиомиоцитов.

– легочный (недостаточность дыхания): двусторонний пневмоторакс с субтотальным / тотальным ателектазом легких; тотальный бронхоспазм и тотальная обструкция бронхов пробками из слизи (астматический статус).

Комбинированные варианты легочного танатогенеза:

– при тромбоэмболии легочной артерии ведущую роль играет несостоятельность правого желудочка сердца;

– при отеке легких сердечного генеза – нарушение газообмена в легких, вторичное относительно декомпенсации сердечной функции;

– при пневмонии (кроме недостаточности дыхания) – интоксикация, вызывающая отек мозга и паралич дыхательного центра.

Отек легких неизбежно заканчивается смертью при заполнении трансудатом не менее 2/3 от всего количества альвеол. Такую же площадь должны занимать интерстициальная пневмония с утолщением межальвеолярных перегородок, структурно недозрелые участки легких у новорожденных и блокада газообмена гиалиновыми мембранами.

Тромбоэмболия является смертельной при обтурации ствола легочной артерии, ее главных ветвей или не менее 1/3 сегментарных ветвей. В других случаях смерть может наступить от инфарктной пневмонии или от причины, не связанной с тромбоэмболией.

Пневмония любой этиологии приводит к смерти от недостаточности дыхания при трехдолевом, субтотальном или тотальном поражении.

При меньших очагах, как и одно-/двудолевой крупозной пневмонии, смерть возникает преимущественно вследствие интоксикации.

– печеночный (печеночная кома): некроз не менее 2/3 паренхимы;

– почечный (почечная недостаточность): гибель не менее 9/10 клубочков или 2/3 клеток проксимальных канальцев.

Различные терминальные состояния при почечной недостаточности – отек легких и мозга, нарушения сердечного ритма и уремическая пневмония в разных пропорциях. Однако, вариант танатогенеза считается почечным, поскольку именно их поражение определяет исход.

– коагулопатический: клинически диагностированный (коагулограмма в динамике), морфологически подтвержденный ДВС-синдром (множественные кровоизлияния различной локализации без полнокровия внутренних органов; патогистологически – фибриновые и/или гиалиновые тромбы в сосудах микроциркуляторного русла не менее чем в трех органах, чаще всего в мозге (множественные), печени, легких;

– эпинефральный: разрушение не менее 2/3 одного органа при полной деструкции второго, с мозговым веществом включительно.

Ведущим звеном механизма умирания может стать недостаточная/избыточная функция любого эндокринного органа (кроме половых желез). При сочетании нескольких поражений танатогенез является комбинированным.

В случаях конкурирующих основных повреждений и болезней установление танатогенеза необходимо для выявления повреждающего фактора, самого важного относительно летального исхода.

При имеющейся серьезной сопутствующей патологии (ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов мозга и т.д.) смерть наступает при меньшем объеме поражений любых жизненно важных органов.

Все перечисленное касается острых патологических процессов.

При хронических поражениях процесс прогрессирует медленно, что дает возможность подключения всех компенсаторно-приспособительных механизмов, поэтому смерть наступает при выключении из функционирования большего объема паренхимы (при туберкулезе легких смерть не всегда наступает даже при субтотальном поражении, а при опухолях печени жизни может продолжаться при сохранении только 1/6 органа).

Абсолютно несовместимые с жизнью изменения жизненно важных внутренних органов (патогистологические):

– распространенный отек легких;

– диффузная фрагментация кардиомиоцитов;

– гибель большинства нейронов ретикулярной формации и вегетативных ядер ствола головного мозга, его деструктивный отек;

– распространенный тромбоз сосудов микроциркуляторного русла;

– массивные некрозы печени, почек и эндокринных желез.

Типы умирания (смерти) по времени развития:

– внезапная смерть (умирание в течение 10–20 мин.);

– острая смерть (умирание продолжается до 48 ч.);

– хроническое умирание (в течение нескольких дней, месяцев и даже лет).

Стадии терминального периода (этапы относительно замедленного умирания), характеристика:

– предагональное состояние (постепенное снижение артериального давления, угнетение сознания и электрической активности мозга, тахикардия, сменяющаяся брадикардией, нарушение стволовых рефлексов);

– терминальная пауза – (временная задержка дыхания, брадикардия, периодическая асистолия);

– агония – последний этап умирания (возможна внезапная активация бульбарных центров при полном отключении высших отделов головного мозга; неупорядоченная деятельность вегетативных центров с временным подъемом артериального давления, восстановлением синусового ритма, усилением дыхательных рефлексов в результате спастических сокращений соматических мышц);

– клиническая смерть – обратимое состояние, длится несколько (3–4) минут после прекращения кровообращения и дыхания (жизнедеятельность отдельных клеток поддерживается путем анаэробного гликолиза, существует принципиальная возможность восстановления жизненных функций);

– биологическая смерть – необратимое состояние организма (восстановление жизнедеятельности невозможно).

Диагноз – короткое медицинское заключение о состоянии здоровья, имеющихся заболеваниях/травмах (вид, группа, форма, стадия, активность, осложнения) или причине смерти лица, сформулированное терминами в соответствии с общепринятыми классификациями и номенклатурой.

Виды диагнозов:

– клинический (при госпитализации; в ходе лечения; окончательный)

– патологоанатомический (предварительный, окончательный).

Основной принцип конструкции диагноза – нозологический, включающий этиологический, патогенетический, морфологический и функциональный компоненты диагноза.

Патологоанатомический диагноз – итог диагностического процесса, устанавливается на основе выявленных морфологических изменений.

Содержание диагноза зависит от этапа медицинской помощи.