7. Ситуационные задачи по теме модуля №4.

Задача № 1.

Б ольная Я., 25 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на повышение температуры тела до 37,3-37,6°С, быструю утомля­емость, общую слабость, кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты. Врач, принимавший больную, поставил диаг­ноз: Правосторонняя пневмония и назначил противовоспалительную терапию в амбулаторных условиях. Лечение в течение недели оказалось неэффективным, сохранялись те же жалобы, кроме того, однократно утром отметила появление прожилок крови в мокроте. Больная по совету знакомой обратилась в противотуберкулезный диспансер, где после обследования ей был поставлен диагноз: Оча­говый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, БК+.

Задание:

1. Усматриваете ли Вы ошибки участкового врача? Если да, то какие?

2. Какие изменения могли быть обнаружены участковым врачом при физикальном исследовании, послужившие основанием для пос­тановки диагноза пневмонии?

3. Какие исследования необходимо было провести при первом обращении больной в поликлинику?

4. Какие исследования были проведены в противотуберкулезном диспансере и какие изменения были при этом выявлены и послу­жили основанием для постановки окончательного диагноза?

5. Какими методами в данном случае необходимо исследовать мокроту и с какой целью? Какие изменения Вы предполагаете об­наружить при общем анализе мокроты?

6. Опишите предположительную рентгенотомографическую кар­тину у данной больной соответственно диагнозу тубдиспансера.

7. Составьте план лечения больной.

Задача № 2.

В ольная П., 25 лет, направлена в противотуберкулезный диспан­сер после профилактической флюорографии. Жалоб нет. В детстве был контакт с больной туберкулезом матерью. С 6-летнего возрас­та положительные туберкулиновые пробы, состояла на учете в противотуберкулезном диспансере как контактная, но лечения не получала.

При объективном обследовании справа в межлопаточной области определяется ослабленное дыхание и единичные влажные мелко-пузырчатые хрипы. Патологических изменений со стороны других органов не выявлено. Анализ крови: Лейкоцитов - 5,1 х 10 ⁹/л, СОЭ— 21 мм/час, эоз. - 1 проц.., п. - 9 проц, с. - 62 проц., л. - 22 проц., мои. - 6 проц.

В мокроте люминесцентной мик­роскопией однократно обнаружены микобактерии - единичные в редких полях зрения.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки:

справа в 1 — 2 сегментах на фоне усиленного легочного рисунка определя­ются очаговые тени малой интенсивности, с нечеткими контурами, различных размеров. Данных за распад на рентгенограмме не оп­ределяется.

Задание:

1. Оцените условие задачи на Полноту исходных Данных. Если информация достаточна, сформулируйте диагноз.

2. Если информация недостаточна, назначьте необходимые ис­следования и укажите, какие изменения Вы ожидаете при этом обнаружить.

3. Какие исследования Вы рекомендуете провести для выясне­ния причины бактериовыделения?

4. Вы получили дополнительные, ожидаемые Вами результаты обследования. С их учетом сформулируйте окончательный диаг­ноз и обоснуйте его.

5. Определите длительность стационарного лечения и оптималь­ную комбинацию химиопрепаратов при наличии у больной аллер­гического дерматита,

Задача № 3.

В ольной И., 55 лет. Обратился с жалобами на кашель, боли в грудной клетке, понижение аппетита, потерю в весе, общую сла­бость, головокружения. В течение последней недели несколько раз отмечал прожилки крови в мокроте. Из анамнеза выяснено, что 8 лет назад перенес операцию по поводу язвенной болезни желуд­ка. Периодически отмечает боли в эпигастральной области, кото­рые стали больше беспокоить в последний год. Алкоголь после операции почти не употребляет, курит около 50 лет.

При объективном обследовании определяется: кожные покровы бледные, с серовато-желтоватым оттенком, питание резко пониже­но (вес 58 кг при росте 178 см).

Анализ крови: СОЭ - 54 мм/час, лейкоцитов - 7,5х10 ⁹/л, Нв - 98 г /л, эоз. - 1 проц, п/я. - 5 проц, с/я - 66 проц., л. - 20 проц., мои. - 8 проц.

В анализе мочи патологических измене­ний не обнаружено.

Микобактерии туберкулеза в мокроте простой бактериоскопией не обнаружены.

Попытка получить на анализ же­лудочный сок не удалось из-за резкого рвотного рефлекса.

Н а обзорной рентгенограмме и компьютерной томограмме в подключичной области правого легкого и в прикор­невой зоне в средних отделах левого легкого определяются инфильтративные тени неправильной формы разных размеров, сред­ней интенсивности, с неровными контурами.

Участковый терапевт заподозрил инфильтративный туберкулез легких и направил больного в противотуберкулезный диспансер.

Задание:

1. Оцените условия задачи на полноту исходных данных. Достаточна ли информация для постановки диагноза?

2. Если Вы считаете информацию достаточной, сформулируйте диагноз.

3. Если информация недостаточна, составьте план обследования больного.

4. Какие изменения Вы ожидаете выявить при физикальном об­следовании больного?

5. Какие изменения Вы ожидаете выявить с помощью назначен­ных Вами исследований?

6. Составьте перечень заболеваний, о которых можно думать в данном случае имеющимся результатам исследования.

7. Выделите из перечисленных Вами заболеваний наиболее ве­роятное.

8. Перечислите характерные симптомы заболевания, которые Вы выделили как наиболее вероятное.

9. Какие признаки заболевания дали основание терапевту запо­дозрить очаговый туберкулез?

10. Составьте план верификации диагноза.

Задача № 4.

Больной А., 43 года. Прибыл из мест заключения. При устрой­стве на работу токарем на авиационный завод обследован флюорографически. Выявлены изменения в легких: слева в верхней доле легкого группа очаговоподобных теней. Направлен в проти­вотуберкулезный диспансер.

При обследовании в диспансере жалоб не предъявляет. В анам­незе указаний на перенесенный туберкулез нет, но 3 года назад, со слов больного, в левом легком были обнаружены какие-то из­менения. В то время находился в местах лишения свободы, ника­кого лечения не получал, самочувствие было удовлетворительным. В последние годы ежегодно обследовался флюорографически, но ни разу на изменения в легких не указывалось.

При объективном обследовании: кожные покровы нормальной окраски, подкожно-жировой слой выражен удовлетворительно. Про­щупываются подчелюстные и единичные подмышечные лимфати­ческие узлы небольших размеров, безболезненные, подвижные, плотные. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Дыхание ослабленное, хрипов не выслушивается. Анализ крови: СОЭ - 4 мм час, Нв. -126 г|л, лейкоцитов - 4,6х10 ⁹/л, э,. - 2 проц., п. - 2 проц., с. - 63 проц., л. - 26 проц., мон. - 7 проц.

Н а обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: слева в области I и II сегментов легкого определяются очаговые тени на фоне ограниченного пневмосклероза, интенсивные, четко очерчен­ные. Корни легких несколько уплотнены, в левом — единичный петрификат размером до 1 см. Тень сердца не изменена.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-L - папула 14 мм. В мокроте прос­той и люминесцентной микроскопией МВТ не выявлены.

Задание.

1. Все ли необходимые методы использованы для поста­новки диагноза?

2. Если имеющейся информации достаточно, сформулируйте диагноз.

3. Если обследование проведено неполное, то какие исследования Вы предлагаете провести еще и какие изменения при этом Вы ожи­даете получить? |

4. Нуждается ли больной в диспансерном учете, если никаких новых данных при проведении назначенных Вами исследований не получено? Если больной нуждается в учете, то в какой группе?

5. Если больной не нуждается в диспансерном учете, то каковы Ваши рекомендации относительно поведения больного и допуска к работе?

6. Нуждается ли больной в лечении? Если нуждается, то почему?

Задача № 5.

Больной Д., 33 лет, водитель автобуса. При профилактическом флюорографическом обследовании в поликлинике выявлены изме­нения в правом легком: в верхней доле определяется негомоген­ный фокус затемнения с нечеткими контурами, с дорожкой к корню) и просветлением в центре.

Определите дальнейшую тактику рентгенолога.

П осле вызова на дообследование в рентгенологическом кабинете врачом-рентгенологом установлено, что у больного 2 года назад был контакт с больным туберкулезом соседом. За 2 недели до профосмотра перенес гриппоподобное состояние, в течение недели отмечал повышения температуры тела в вечернее время до 37,5— 37„8° С, слабость, недомогание. К врачам до профосмотра не обра­щался. В момент посещения рентгенолога отмечает небольшую об­щую слабость, других жалоб нет.

На обзорной рентгенограмме справа в 1-2 сегментах легкого определяется затемнение размером 5x6 см, средней интенсивности, негомогенное: с более плотными очаговыми включениями и просветлениями, с дорожкой к корню легкого, неправильной формы с размытыми контурами. Томографи­ческое обследование не проведено в связи с поломкой томографи­ческой установки.

Задание:

1. Выделите из условий задачи симптомы болезни и сгруп­пируйте их в синдромы (клинические, рентгенологические).

2. Определите ряд заболеваний, при которых выделенные Вами симптомы могут встречаться.

3. Выделите из перечисленных Вами заболеваний наиболее веро­ятное.

4. Где Вы рекомендуете проводить дальнейшее дообследование больного?

5. Разработайте план дальнейшего обследования больного.

6. Какие изменения Вы ожидаете получить при исследованиях крови?

7. Какие изменения могут быть выявлены, при физикальном об- следовании у данного больного?

8. Какими методами и с какой целью Вы будете исследовать мок­роту и какие изменения Вы ожидаете при этом получить?

9. Введите в условия задачи следующие сведения: при исследо­вании мокроты выявлены кислотоустойчивые микобактерии, элас­тические волокна, известь и кристаллы холестерина.

При томогра­фическом исследовании вокруг основного затемнения определяются единичные очаговые тени. О чем свидетельствуют обнаруженные изменения в мокроте?

10. Сформулируйте окончательный диагноз.

Задача № 6.

Больная Д., 44 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на общую слабость, недомогание, субфебрильную температуру в те­чение 2 недель, небольшой кашель с мокротой слизисто-гнойного характера. При объективном обследовании: кожные покровы нор­мальной окраски, несколько повышенной влажности, подкожно-жи­ровой слой выражен умеренно, при пальпации обнаружено увели­чение подчелюстных, передних шейных и подмышечных лимфати­ческих узлов до размеров крупной горошины, безболезненные, средней плотности, неспаянные между собой и с окружающими тканями. Укорочение перкуторного звука под правой ключицей, здесь же и в межлопаточном пространстве справа — ослабленное дыхание и единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. Тахикар­дия - 108 уд. в мин. АД – 105/65 мм. рт. ст.

Ответьте на следующие вопросы:

1. Какие сведения из анамнеза Вас интересуют?

2. Какой минимум исследований необходимо провести для пос­тановки диагноза?

3. О каких заболеваниях можно думать в данном случае?

4. Какие данные из представленного условия задачи могут сви­детельствовать о каждом ^предположенном Вами заболевании?

5. Какие изменения Вы предполагаете получить при проведении назначенных Вами исследований и каждом заподозренном Вами заболевании?

Н а рентгенограмме: справа от верхушки до 3-го ребра определяется за­темнение средней интенсивности, негомогенное, с наличием несколь­ких участков просветления и с более плотными включениями, с подчеркнутой междолевой бороздой. В нижней доле левого лег­кого определяется группа очаговых теней малой интенсивности без четких контуров.

Введите в условия задачи следующие сведения:

Анализ крови: СОЭ - 26 мм/час, лейкоцитов – 8,8х10 ⁹/л,

эоз. - 0, п/я. - 9 проц., с/я - 62 проц. л. - 20 проц., м – 9 проц.

Анализ мочи без патологических изменений.

В мокроте простой бактериоскопией микобактерии не обнаружены. Продолжайте решать задачу.

6. Из ряда заподозренных Вами заболеваний выберите наибо­лее вероятное и сформулируйте диагноз.

7. Обоснуйте диагноз на основании имеющихся сведений.

8. С учетом имеющихся сведений проведите дифференциальную диагностику между поставленным диагнозом и заподозренными ранее заболеваниями.

9. Разработайте план верификации диагноза.

Задача № 7.

Вольной М., 42 лет, слесарь-сантехник. Курит около 30 лет, злоупотребляет алкоголем. Обратился в поликлинику с жалобами на кашель с мокротой, одышку при физической нагрузке, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела по вечерам до 37,6°С. Врач, обследовавший больного, поставил диагноз: Обост­рение хронического бронхита и назначил противовоспалительное лечение, отхаркивающие средства, ингаляции настойкой эвкалип­та с содой. После лечения кашель уменьшился, одышка также стала меньше беспокоить больного, нормализовалась температура. Сохранялась общая слабость. Врач разрешил больному приступить к работе.

Ч ерез 2 месяца при профилактическом флюорографическом об­следовании обнаружено обширное затемнение слева от верхушки до III ребра негомогенное по структуре, с участками просветлений. В нижних отделах левого легкого - множественные, группами расположенные, малоинтенсивные очаговые тени.

Задание:

1. Укажите, где и какое обследование необходимо про­вести на первом этапе после выявления указанных изменений на флюорограмме.

2. Перечислите ряд заболеваний, при которых могут наблюдать­ся перечисленные в условиях задачи симптомы.

3. Выделите из перечисленных заболеваний наиболее вероятное.

4. Обоснуйте свое заключение. 5. Укажите, были ли допущены ошибки врачом, к которому впервые обратился больной. Если были, укажите, какие именно.

6. Какие исследования необходимо было провести при первом обращении больного в поликлинику?

7. Какие изменения при этих исследованиях могли быть выявлены?

Задача № 8.

Больная Л,, 27 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на общую слабость, недомогание, плохой аппетит, субфебрильную тем­пературу тела по вечерам, потливость в ночное время. Участковый терапевт при объективном обследовании определил бледность и повышенную влажность кожных покровов, пониженное питание. Перкуторно: слева на верхушке, в подключичной и межлопаточ­ной областях притупление перкуторного звука. Аускультативно в тех же областях рассеянные влажные мелкопузырчатые хрипы, а на уровне угла лопатки - разнокалиберные хрипы.

Участковый терапевт поставил диагноз: Левосторонняя пневмо­ния, дал больной освобождение от работы на 6 дней и назначил лечение в домашних условиях: антибиотики по схеме, аспирин по 1,0x2 раза в день, гор­чичники на грудную клетку. Через 3 дня у больной усилился ка­шель, потливость, появились прожилки крови в мокроте, темпера­тура по вечерам стала подниматься до 38° С.

Задание:

1. Оцените условие задачи на полноту информации.

2. Если Вам достаточно информации, сформулируйте диагноз.

3. Если информация недостаточна, составьте план обследования больной.

4. Определите группу заболеваний., при которых возможны ука­занные симптомы.

5. Укажите, какие изменения в гемограмме могут быть обнару­жены у больной.

6. Опишите предположительную рентгенологическую картину при наличии указанных физикальных изменений.

7. Определите, правильно ли поступил участковый врач. Если Вы усматриваете в действиях врача ошибки, то укажите, какие именно.

8. Как бы Вы поступили,, если бы больная обратилась к Вам?

9. Вас вызвали к Данной больной через 3 дня после проведенного лечения,. назначенного участковым терапевтом. Каковы Ваши решения и действия?

10. Продолжайте решать задачу, приняв во внимание дополни­тельные данные: Больная была госпитализирована в терапевтиче­ский стационар, где она была обследована.

Анализ крови: Нв. -118 г л, СОЭ - 32 мм/час, лейкоцитов - 2,2x10 ⁹/л, эоз. - О, п/я - 11 проц., с/я - 68 проц., л. - 14 проц., мои. - 7 проц.

В мокроте простой бактериоскопией обнаружены единичные кисло­тоустойчивые микобактерии.

Н а обзорной рентгенограмме: слева от верхушки до III ребра обширное затемнение средней интенсив­ности, негомогенное по структуре, с участками более плотных вклю­чений и просветлений; в нижних отделах легкого множественные малоинтенсивные очаговые тени, местами сливающиеся между со­бой.

Сформулируйте окончательный диагноз и обоснуйте его,

11. Разработайте план верификации диагноза.

12. Составьте план лечения больной.

Задача № 9,

Б ольной Г., 54 лет, тракторист. Обратился к врачу ЦРВ с жа­лобами на общую слабость, одышку, при небольшой физической нагрузке, кашель со слизисто-гнойной мокротой. Отмечает, что эти жалобы появились более двух лет назад, но к врачам не об­ращался, относя свое состояние за счет перегрузок на работе и курения. Температуру никогда не измерял. При осмотре врач от­метил бледность кожных покровов с акроцианозом, понижение пи­тания. Грудная клетка уплощена, слева выраженное западание над- и подключичных ямок, сужение межреберных промежутков, отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания. При перкуссии слева от верхушки до III ребра и в межлопаточной области притупление перкуторного звука, на фоне которого в межлопаточной области на уровне 2-3 грудных позвонков определя­ется зона тимпанического оттенка. При аускультации слева ды­хание ослаблено, в верхних отделах на ограниченном участке бронхиальное, выслушиваются грубые сухие и влажные разнока­либерные хрипы. Задание:

1. Опишите патоморфологические изменения, соответст­вующие указанным данным внешнего осмотра и физикальным симптомам.

2. Назовите заболевания, о которых можно думать в данном случае.

3. Составьте план обследования больного с учетом условий ЦРБ.

4. Какие изменения могут быть обнаружены при лабораторном обследовании больного (в условиях ЦРБ)?

5. Опишите рентгенологическую картину, которую Вы ожидаете обнаружить у данного больного.

Задача № 10.

П ри вскрытии трупа больного, умершего при внезапно начав­шемся профузном кровотечении, обнаружено: левое легкое умень­шено в объеме, левое эмфизематозное. На ощупь верхняя доля ле­вого легкого плотная, в средней и нижней долях правого легкого и в нижней доле левого - твердые узелки. При разрезе: на блед­но-серой поверхности левого легкого полость размером до 5 см в диаметре неправильной формы, ткань легкого в прилежащих от­делах сероватого цвета, лишена воздушности. В полости, в брон­хах и трахее - сгустки крови, смешанные с гнойным содержимым. В окружающей полости ткани - полиморфные очаги казеоза, осумкованные и частично обызвествленные. Висцеральная плевра на верхушке легкого спаяна с париетальной плеврой грубыми, плотными сращениями, утолщена.

Задание:

1. Поставьте диагноз, (клинический).

2. Опишите предположительную клиническую картину, которая могла быть у данного больного.

3. Опишите рентгенологическую картину, соответствующую опи­санным морфологическим изменениям.

4. Определите предположительно давность заболевания.

5. Сформулируйте подробный патологоанатомический диагноз с указанием причин смерти больного.

Задача № 11.

Б ольной И., 34 лет. На обзорной рентгенограмме органов груд­ной клетки в проекции верхней доли правого легкого определяется единичная кольцевидная тень с четкими внутренними контурами размером 3x4 см. В окружающей легочной ткани инфильтративных и фибриозных изменений не определяется, имеются единичные оча­говые тени размером до 6 мм, средней интенсивности с четкими контурами.

Задание:

1. Определите рентгенологический синдром, соответствую­щий описанной картине.

2. Назовите ряд заболеваний, которым может соответствовать подобная рентгенологическая картина.

3. Выберите из названных заболеваний наиболее вероятное.

4. Назначьте обследование больного., необходимое для постанов­ки окончательного диагноза.

5. Опишите предположительную клиническую картину, соответ­ствующую данной рентгенологической картине.

Задача № 12.

Больной С., 47 лет, год назад получал лечение в терапевтиче­ском стационаре по поводу правосторонней верхнедолевой пневмо­нии. При выписке самочувствие было удовлетворительным. Конт­рольного рентгенологического обследования не было проведено. Через месяц после выписки из стационара вновь появилась об­щая слабость, потливость, субфебрильная температура тела, небольшой кашель со скудным слизистым отделяемым. К врачам не обращался, лечился самостоятельно домашними средствами, после чего отметил улучшение, в течение года самочувствие временами ухудшалось, но после домашнего лечения наступало улучшение, про­должал работать.

4 дня назад внезапно началось легочное кровотечение. Машиной скорой помощи доставлен в дежурную больницу. Кровотечение остановлено. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, пониженное питание. Грудная клетка астенического типа, правая ее половина отстает в акте дыхания, над- и подключичные ямки больше выражены справа. При перкуссии — укорочение перкутор­ного звука справа в верхних отделах грудной клетки, здесь же при аускультации выслушивается бронхиальное дыхание и сухие хрипы.

Н а компьютерной томограмме грудной клетки справа в подключичной области определяется кольцевидная тень размером 2x3 см, с яс­ными внутренними контурами, с толщиной стенки около 5 мм. В окружающей ткани легкого определяются тяжистые линейные те­ни и рассеянные очаговые тени средней интенсивности. Трахея несколько смещена вправо. Правый корень - на уровне I - II межреберий. В нижней доле левого легкого определяются рассеянные очаговые тени малой интенсивности, с размытыми контурами.

Задание:

1. Назовите ряд заболеваний, могущих характеризовать- ся описанной рентгенологической картиной.

2. С учетом анамнеза и клинической симптоматики выберите наиболее вероятное из названных и сформулируйте предположи­тельный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования, необходимые для постановки окончательного диагноза.

4. Какие изменения Вы ожидаете получить в результате прове­денного обследования, назначенного Вами?

5 . Укажите на допущенные недочеты или ошибки в ведении боль­ного год назад и в течение года после выписки из терапевтиче­ского стационара до поступления в больницу.

6. Разработайте план лечения больного на ближайшее время и на перспективу до 1 года.

7. Нужно ли проводить какие-либо профилактические меропри­ятия? Если нужно, то укажите, какие именно.

Задача № 13.

Больной X., 39 лет, слесарь. Пять лет назад был выявлен инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, БК+. Лечение кратковременно получал в стационаре, был выписан за нарушение режима, после чего лечение проводилось в амбулаторных условиях кратковременными курсами. Злоупотреб­ляет алкоголем, постоянно конфликтует с участковым фтизиатром. Последние 2 года состояние постоянно ухудшалось, но от лечения отказывался. Был доставлен в стационар тубдиспансера в тяжелом состоянии, с выраженной одышкой в покое, акроцианозом, отеками на нижних конечностях. Питание пониженное, грудная клетка спра­ва уплощена, правая половина ее отстает в акте дыхания, выра­женное западение межреберных промежутков,, над- и подключич­ных ямок. На обзорной рентгенограмме грудной клетки в верхних отделах правого легкого, уменьшенного в объеме, на фоне выра­женных фиброзных изменений и плевральных наслоений определя­ются 2 кольцевидные тени размерами 3x4 и 4x5 см с толстыми до 1 —1,5 см стенками неправильной формы. Вокруг них тяжистые тени, снижена прозрачность легочной ткани, множественные полиморфные очаговые тени. Нижние отделы правого легкого по­вышенной прозрачности с наличием рассеянных очаговых теней различной интенсивности, местами сливающихся в крупные интен­сивные фокусы. Диафрагма справа приподнята, корень правого легкого приподнят кверху. Левое легкое повышенной прозрачности в его средних и нижних отделах множественные рассеянные и рас­положенные группами очаги разных размеров и интенсивности, местами сливающиеся между собой в различной величины интен­сивные фокусы.

Задание:

1. Дополните клиническую картину в соответствии с опи­санными рентгенологическими данными.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Обоснуйте диагноз на основании имеющихся данных.

4. Если для обоснования полного диагноза Вам недостаточно информации, назначьте необходимые исследования.

5. Назначьте лечение больного.

6. Укажите причины развития хронической формы туберкулеза у данного больного и возможности предотвращения его.

7. Определите прогноз в отношении выздоравливания и трудоспо­собности.

Задача № 14.

Больной П., 32 лет, инженер. Поступил в противотуберкулез­ный диспансер с жалобами на кашель, одышку, боли в левой по­ловине грудной клетки, высокую температуру тела (38,8'С). Достав­лен машиной скорой помощи после обильного кровотечения, которое возникло внезапно утром при кашле. Выделялась почти чистая кровь, без примесей пенистая, ярко-красного цвета. В дальней­шем присоединилась кровавая рвота. Общая потеря крови — около 1 лит­ра. Сосед - больной туберкулезом - посоветовал выпить кон­центрированный раствор поваренной соли, после чего кровотече­ние приостановилось. Через 2 часа кровотечение повторилось, по­явился озноб, повысилась температура тела до 38,3°С. Была выз­вана «скорая помощь». После проведенных мероприятий кровоте­чение остановилось. Больной доставлен в стационар с подозрени­ем на туберкулез легких.

О бъективно: кожные покровы бледные, повышенной влажности. Число дыханий - 28 в мин. пульс - 108 уд мин. Перкуторно слева - притупление с верхней горизонтальной границей на уровне IV ребра, над которой определяется тимпанический звук. Дыха­ние слева не прослушивается, справа - жесткое с большим коли­чеством влажных разнокалиберных хрипов. Сердце смещено в пра­во. Живот мягкий, безболезненный.

Анализ крови: Нв. - 90 г/л, СОЭ — 33 мм. час, лейкоцитов 14,6 х 10⁹/л, эоз. - 1 проц., юн. - 3 проц., п/я. - 16проц., с/я —56 проц., л - 16 проц., мон. - 8 проц.

Анализ мочи без патологических изменений, в мокроте методом простой бакте­риоскопии однократно обнаружены кислотоустойчивые микобактерии.

На рентгенограмме: справа в нижних отделах легкого опреде­ляются множественные пятнистые тени малой интенсивности, го­могенные, с размытыми контурами, сливающиеся между собой. Слева от диафрагмы до IV ребра обширное интенсивное затемне­ние с горизонтальным верхним уровнем, над которым определя­ется участок повышенной прозрачности; на фоне этого просветле­ния в околопозвоночной области определяется тень с четкой на­ружной границей. Правая граница сердца определяется на 4 см правее позвоночника.

Задание:

1. Определите ряд заболеваний, при которых возможно возникновение подобной ситуации.

2. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

3. Определите причину кровотечения и обоснуйте свое заклю­чение.

4. Проведите дифференциальную диагностику между легочным и желудочным кровотечением у данного больного.

5. Назовите все осложнения, возникшие у данного больного и дайте обоснование своего суждения.

6. Определите дальнейшую тактику ведения больного.

8. Рубежный тест по теме модуля №4.

1. Наиболее часто первым симптомом при сухом плеврите является:

1. Изменение температуры тела.

2. Кашель.

3. Боль на пораженной стороне груди.

4. Одышка.

5. Кровохарканье.

2. Для больных туберкулезом плевры характерна реакция на туберкулин:

1. Отрицательная.

2. Нормергическая.

3. Гиперергическая.

4. Отрицательная анергия.

5. Положительная анергия.

3. При объективном обследовании больного с плев­ритом не отмечается:

1. Амфорического дыхания.

2. Ослабленного дыхания.

3. Сухих хрипов.

4. Ограничения подвижности легочного края.

5. Шума трения плевры.

4. При плеврите как параспецифической реакции можно выявить:

1. Транссудат.

2. Микобактерии туберкулеза в жидкости.

3. Узловатую эритему.

4. Инфильтрат в легком.

5. Кровохарканье.

5. По мере накопления плевральной жидкости от­мечается:

1. Нарастание плевральных болей.

2. Нормализация температуры тела.

3. Уменьшение интенсивности болей.

4. Улучшение аппетита.

5. Появление легкой эйфории.

6. В плевральной жидкости при туберкулезе плев­ры преобладают:

1. Моноциты.

2. Лейкоциты.

3. Лимфоциты.

4. Эритроциты.

5. Эозинофилы.

7. Удобнее всего избрать место прокола при аспи­рации плевральной жидкости после:

1. Клинического анализа крови.

2. Томографии.

3. Рентгеноскопии.

4. Бронхоскопии.

5. Аускультации легких.

8. При диагностике шума трения плевры следует:

1. Выполнить градуированную пробу.

2. Изменять положение тела больного.

3. Выслушивать до и после покашливания.

4. Сделать «мнимый» вдох.

5. Произносить звонкие согласные звуки.

9. Из патогенетических средств при туберкулезе плевры наиболее целесообразно применять:

1. Десенсибилизирующие препараты.

2. Бронхолитики.

3. Антибиотики широкого спектра действия.

4. Транквилизаторы.

5. Обильное питье.

10. При плеврите туберкулезной этиологии с целью предотвращения развития массивных плевральных изменений целесообразно назначить наряду с противотуберкулезными пре­паратами:

1. Антибиотики широкого спектра действия.

2. Бронхолитические препараты.

3. Мочегонные средства.

4. Жаропонижающие средства.

5. Индуктотерапию.

11. Микобакгерии туберкулеза могут попадать в плев­ру путем:

1. Гематогенной диссеминации.

2. Лимфогенной диссеминации.

3. Спутогенно.

4. Контактным путем.

5. При операции (осложнении).