Проникающие ранения глаза

Эти повреждения независимо от размера и локализации (роговица, лимб, склера) относятся к категории тяжелых, поскольку при каждом таком ранении практически всегда имеется опасность:

расхождения или еще большего увеличения зияния раны с возможным выпадением внутриглазного со­держимого;

проникновения микроорганизмов из конъюнкти-вального мешка в полость глаза с большой долей ве­роятности развития гнойного иридоциклита, эндо-фтальмита и даже панофтальмита

- кровоизлияния в стекловидное тело из поврежденных сосудов хориоидеи, довольно быстро трансфор­ мирующиеся в грубые фиброзные тяжи, которые нередко являются причиной тракционной отслойки сетчатки;

развития симпатической офтальмии на парном (здоровом!) глазу.

Осмотр больного даже с подозрением на проникающее ранение глазного яблока надо проводить очень осторож­но, лучше после капельной анестезии и самым внимательным образом.

Диагностика этого вида травм глазного яблока строится на выявлении абсолютных и относительных (т. е. с большей долей вероятности свидетельствующих о нем) признаков проникающего ранения. Абсолютные признаки проникающего ранения: сквозная рана фиброзной оболочки глаза;

выпадение в рану части радужки, цилиарного тела, хориоидеи, сетчатки, стекловидного тела; инородное тело внутри глазного яблока. Относительные признаки проникающего ранения: мелкая передняя камера (при наличии раны в зоне роговицы или лимба);

глубокая передняя камера (при ранении склеры и выпадении стекловидного тела или вывихе хрусталика в стекловидное тело);

- резкий отек конъюнктивы со скопившейся под ней кровью (хемоз с гипосфагмой), затрудняющий клиническую оценку состояния склеры;

надрыв зрачкового края радужки;

подтягивание радужки к роговице и деформация зрачка;

помутнение хрусталика;

гипотония;

- отверстие в радужной оболочке

Больной с проникающим ранением глазного яблока всегда подлежит срочной госпитализации в глазное отделение с соблюдением условий, максимально ограничивающих какие-либо физические напряжения. В стационаре после уточняющего офтальмологического обследования, включая рентгеновское, будет решен вопрос о характере и тактике хирургического вмешательства, которое зависит от особенностей и размера раны, отсутствия или наличия внутриглазного инородного тела, сроков, прошедших со времени травмы, и пр.

Перед отправкой в стационар целесообразно выполнить следующие мероприятия:

1. Осторожно закапать 20 %-ный раствор сульфацил-натрия (мазь не использовать!);

2. Наложить бинокулярную повязку.

3. Ввести противостолбнячную сыворотку (1500—3000 МЕ) по Безредке.

4. Ввести внутримышечно разовую дозу антибиотика широкого спектра действия, внутрь 1 г сульфанил­ амидного препарата и 0,05 г аскорутина.

5. Ввести внутримышечно 1 мл викасола или этамзи-лата.

6. Обезболивающие по показаниям.

7. Обеспечить транспортировку раненого, желательно в лежачем положении, сантранспортом.

При своевременной и квалифицированной первой врачебной, а в последующем специализированной помощи обычно удается не допустить тяжелых внутриглазных осложнений, а в случае возникновения — ослабить их отри­цательное влияние и в той или иной степени сохранить функции зрительного анализатора.

КОНТУЗИИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Контузии органа зрения весьма многообразны по своей клинической картине: от незначительных кровоизлияний под конъюнктиву век до размозжения глазного яблока и окружающих его тканей. Они могут возникать в результате тупого воздействия повреждающего фактора непосредственно на глаз и его придатки (прямые контузии) либо непрямым путем (при воздействии на более или менее отдаленные от глаза части тела). Источником травмы в первом случае бывают ушибы кулаком или каким-либо предметом, падение на камни, на различные выступающие предметы, воздушная волна, струя жидкости и т. д. Непрямые контузии являются следствием ударов по голове, сдавлений тела и т. п.

Рис Проникающее ранение глаза в области края роговиц

Клинические проявления контузионной травмы не всегда соответствуют ее реальной тяжести. Кроме того, даже сравнительно легкие ушибы могут вести к тяжелым изменениям глазного яблока. Наконец, контузионные повреж­дения органа зрения в ряде случаев сопровождаются закрытой травмой головного мозга.

К признакам контузии век и слизистой относят кровоизлияния под кожу век и в конъюнктиву. Они имеют вид резко ограниченных красных пятен различной величины и формы. Это привлекает внимание больных и волнует их, но специального лечения не требует, так как постепенно кровь рассасывается без следа. Однако такой подход возможен только после надежного исключения контузии глазного яблока и орбиты.

Пристального внимания заслуживают эти кровоподтеки в том случае, когда они появляются не сразу после контузии, а спустя несколько часов или дней. Такие кровоизлияния заставляют думать о наличии повреждения глубоких отделов черепа. Так, кровоизлияния под кожу век обоих глаз (симптом «очков»), появляющиеся спустя сутки и более после повреждения, характерны для переломов основания черепа. Эти больные требуют полного покоя и срочной консультации невропатолога или нейрохирурга. Если при наличии гематомы век пальпаторно определяется еще и воздушная крепитация, это свидетельствует о повреждении костей орбиты.

Воздух в ткань орбиты может попасть только из придаточных пазух носа. При этом нужна срочная консультация ЛОР-специалиста после предварительно сделанного рентгеновского снимка черепа.

Могут быть надрывы, отрывы и разрывы век.

Лечение (см. «Ранения век»).

Контузия слезных органов — возможно повреждение слезной железы, разрыв слезного канальца и слезного лешка.

Ретробульбарная гематома

Это проявление контузии орбиты. Характерные симптомы: экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, повышение внутриглазного давления. Понижение зрительных функций связано со сдавлением орбитальной части зрительного нерва, на глазном дне можно увидеть отек диска зрительного нерва. В связи с резким повышением давления в орбите возможны тошнота, рвота, замедление пульса. Кроме того, кровоизлияния располагаются под кожей век и под конъюнктивой, снижается тактильная чувствительность кожи лица ниже орбитального края. Неотложная помощь:

1. Диакарб — 250 мг — 2 таблетки на прием однократно.

2. 0,5 %-ный раствор тимолола 2 раза в день в конъюн-ктивальный мешок.

3. Осмотерапия (20 %-ный раствор маннитола, 1—2 г/кг массы тела внутривенно в течение 45—60 мин).

4. Рентгенологическое обследование.

5. При нарастании гематомы (внутриглазное давление повышается, снижается зрение) — наружная канто-томия.

Контузия глазного яблока

Она может произойти от удара тупым предметом, при этом могут повреждаться все отделы глазного яблока. Наиболее часто появляются кровоизлияния под конъюнктиву, в переднюю камеру, стекловидное тело, сетчатку. Воз­можны надрывы зрачкового края радужки или отрыв ее корня, подвывих или вывих хрусталика, травматическая катаракта, сотрясение сетчатки, возможны разрывы сосудистой оболочки и сетчатки.

При всякой тупой травме век и глазницы необходимо осторожно раскрыть глазную щель и тщательно проверни, положение глаза в орбите и его движения, состояние оптических сред и глазного дна, измерить внутриглазное дан ление, исследовать остроту зрения. Следует помнить, что е снижение остроты зрения, долее без особых внешних изменений, свидетельствует о существенной тяжести контузионных повреждений.

Если веки не очень напряжены, то развести их удается пальцами, но у детей, лиц в нетрезвом состоянии илижг при сильном отеке век это сделать можно только при по мощи векоподъемников. Перед их введением за веки надо закапать 0,25 %-ный раствор дикаина или 2 %-ный раствор новокаина.

Оболочки глазного яблока могут разрываться в месте противоудара, в таком случае необходимо с диагнозом «подозрение на контузию глазного яблока» направить пострадавшего к офтальмологу (лучше сантранспортом).

Контузионныи разрыв склеры

Типичная зона контузнонных подконъюнктииалыпач разрывов склеры — верхние ее отделы. Обычно здесь склера рвется у самого лимба или концентрично ему, так к;1К и этой области она наиболее тонка. Поскольку разрыв про исходит не от прямого воздействия ранящего предмет, а в результате деформации глаза резким повышением мну 1 риглазного давления, обычно под действием на глаз тупой силы спереди или снизу, то довольно часто в рану выпи дает содержимое глазного яблока — части сосудистого тракта, стекловидное тело, а иногда хрусталик.

Диагностика этого повреждения не представляет трудностей благодаря типичной локализации обширного кро воизлияния и выпячивания конъюнктивы над местом вы падения внутренних оболочек и содержимого глазного яблока. Если геморрагический хемоз не позволяет с уверенностью сказать, имеется ли подконъюнктивальный разрыв склеры или же его нет, то всегда лучше переоценить тяжесть травмы, чем недооценить ее. С диагнозом «подозрение на субконъюнктивальный разрыв склеры» пострадавшего направляют (в лежачем положении, с бинокулярной повязкой) в специализированный стационар.

Неотложная помощь:

I. Закапать 0,25 %-ный раствор левомицетина и 20 %-ный раствор сульфацил -натрия.

2.Противостолбнячная сыворотка (1500—3000 МЕ) по Безредке.

3.Бинокулярная повязка.

4. Срочная госпитализация в стационар санитарным транспортом для первичной хирургической обработки.

Контузия роговицы

Сопровождается внезапным ухудшением зрения на почве диффузного ее помутнения. Чаще всего отек происхо­дит при повреждении эпителия и боуменовой оболочки либо эндотелия и десцеметовой оболочки, но может быть и следствием реактивной гипертензии глаза.

Поверхностные повреждения роговицы — эрозия — также сопровождаются чувством инородного тела в глазу, светобоязнью, слезотечением. Появляется цилиарная инъекция. Для выявления дефекта роговицы в глаз закапывают 1 ^гг-ный раствор флюоресцеина, который смывают раствором фурацилина 1:5000. Эрозированная поверхность роговицы окрашивается в зеленоватый цвет.

Неотложная доврачебная помощь:

1. Если давление повышено, закапать 0,5 %-ный раствор тимолола.

2. Если есть дефект эпителия — закапать 0,25 %-ный раствор левомицетина и 20 %-ный раствор сульфа-цилнатрия.

3. За веки закладывают 1 %-ную левомицетиновую мазь.

4. Консультация офтальмолога.

Контузионные повреждения радужки

При отсутствии крови в передней камере можно оценить состояние радужной оболочки. В ней после контузии бывают следующие изменения.

Коншузионный мидриаз, при котором расширение и иногда неправильная форма зрачка могут сочетаться < ухудшением зрения вследствие сопутствующего параличл аккомодации.

Контузионные надрывы зрачкового края (рис. 74, а) особой тревоги не вызывают, лечения не требуют.

Рис. Контузионные повреждения радужки:

а—надрывы зрачкового края; о—частичный отрыв от ее корня (иридодиализ)

Частичный отрыв радужки от ее корня (иридодиализ) иногда сопровождается монокулярной диплопией. Кантузионный миоз обычно свидетельствует о травматическом спазме сфинктера радужки, которому чаше всего сопутствует спазм аккомодации. Рекомендации: \. При мидриазе:

• 1 %-ный раствор пилокарпина;

• консультация невропатолога (исключить связь деформации зрачка с закрытой травмой головного мозга).

2. При миозе — 1 %-ный раствор циклопентолата.

3. При двоении, связанном с иридодиализом, — повязка на поврежденный глаз.

4. Консультация офтальмолога (для решения вопроса об иридопластике).

Контузия цилиарного тела

Проявляется перикорнеальной инъекцией с довольно сильными болями и ухудшением зрения при спазме или параличе аккомодации. Она нередко сопровождается кровоизлиянием в переднюю камеру и в стекловидное тело. При этом не исключено, что одновременно могут быть повреждены сосуды хориоидеи и сетчатки, возможно как по­вышение, так и понижение внутриглазного давления.

Рекомендации:

1. Щадящий физический режим и обезболивающие средства общего действия.

2. При гипсртензии — 0,5 %-ный раствор тимолола.

3. 0,1 %-ный раствор дексаметазона в каплях 4 раза в день.

4. Консультация офтальмолога.

5. При резком снижении зрения — срочная госпитализация в глазной стационар.

Контузия сосудистой оболочки

О ней нужно думать, если ушиб глазного яблока сопровождается внезапным и значительным ухудшением зрения. Нарушение зрительных функций обычно бывает следствием разрывов хориоидеи с кровоизлиянием под сетчатку и нередко в стекловидное тело. Разрывы сосудистой оболочки обычно обширные и чаще всего с височной стороны, вблизи от заднего полюса глаза. Отслойка сосудистой оболочки может иметь место при тяжелой контузии глаза. Основными ее симптомами являются: мелкая передняя камера, узкий зрачок, изменение рефракции и серый реф­лекс с глазного дна. Диагноз устанавливается офтальмо скопически. Передний отдел глаза может оставаться ин-тактным.

Рекомендации:

1. Щадящий физический режим.

2. Аскорутин и дицинон внутрь.

3. Осмотерапия (10 мл 10 %-ного раствора хлорида натрия или 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы внутри­ венно).

4. Срочная консультация офтальмолога.

Контузия хрусталика

При контузии хрусталика сумка его разрывается очень редко, поэтому обычно быстрого набухания хрусталиково-го вещества не происходит, но помутнение хрусталика появляется чаще через длительный промежуток времени. Нарушение прозрачности хрусталика при контузиях глаза бывает нередко (до 10 %). Помутнения чаще имеют вид розетки, располагаются под задней капсулой хрусталика и прогрессирует примерно у 1/5 больных.

Травматическое смещение хрусталика связано, как правило с тупой травмой, когда после удара по глазу разры­ваются все или часть волокон цинковой связки, на которой подвешен хрусталик.

Хрусталик смещается в стекловидное тело, где нередко более или менее свободно двигается и служит причиной вялотекущего воспаления внутренних оболочек глаза и вторичной офтальмогипертензии (рис. 75, а).

Клинически проявляется резким снижением остроты зрения, которое может заметно улучшаться при пристав­лении к глазу сильной собирательной линзы (+10,0 — + 12,0 дптр). Передняя камера становится глубокой, а радужка колеблется или подрагивает при движениях глазного яблока.

Если вывих неполный (рис. 75, б), в просвете зрачка можно увидеть экватор смещенного хрусталика.

При дислокации его в переднюю камеру (рис. 75, ) зрение резко снижается, внутриглазное давление повышается до Т + 2; Т + 3. Это сопровождается сильными болями — острый приступ вторичной глаукомы. При боковом освещении сквозь «запотевшую» роговицу виден хрусталик, занимающий всю переднюю камеру.

Смещение хрусталика под конъюнктиву возможно при контузионном разрыве склеры. В таком случае сквозь слизистую виден вывихнутый хрусталик, напоминающей по виду маслянистую каплю.

Неотложная помощь

1 .Закапать дезинфицирующие капли — 0,25 %-ный раствор левомицетина.

2.Осмотерапия — 10 мл 10 %-ного раствора хлорида натрия или 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы внут­ривенно).

З.При значительном снижении остроты зрения — неотложная госпитализация в глазной стационар.

4.При повышении внутриглазного давления — раствор тимолола 0,5 %-ный, внутрь — таблетки диакарба по 0,25 г.

5.Срочная консультация офтальмолога.

в

Контузионный гемофтальм

Довольно часто сопутствует контузиям глаза. Гемофтальм возникает чаще всего в результате разрыва цили-арного тела. Подтверждается он следующими данными:

1. резким снижением остроты зрения, нередко до све-тоощущения;

2. темно-красным фоном за хрусталиком;

3. отсутствием рефлекса с глазного дна.

Обширное кровоизлияние в стекловидное тело из сосудов хориоидеи или сетчатки, предоставленное естествен­ному течению, рассасывается многие месяцы, успевая оказать неблагоприятное токсическое действие на сетчатку и на цилиарное тело. Оно вызывает сморщивание, рубцевание стекловидного тела, ведущее к тракционной отслойке сетчатки.

В результате гемофтальма могут возникнуть пролифе-рирующий ретинит, кровоизлияния, разрывы и отслойка сетчатки.

Неотложная помощь:

1. Щадящий физический режим.

2. В постели — возвышенное положение головы.

3. Срочная госпитализация в глазное отделение для проведения рассасывающей терапии и вероятнее всего операции — закрытой витреоэктомии.

Контузионное (берлиновское) помутнение сетчатки

Резкое падение зрения после контузии может свидетельствовать и о повреждении сетчатки (обычно в зоне «противоудара»). Через несколько часов после ушиба глаза при офтальмоскопии могут обнаружиться молочно-белые или серые очаги в различных отделах глазного дна. Размеры их варьируют. Если они не захватывают макуляр-ную область, то зрение может не пострадать. Эти очаги являются следствием нарушения проницаемости сосудов сетчатки.

Рекомендации:

1. Внутривенно 10 %-ный раствор натрия хлорида (10 мл).

2. Дицинон и аскорутин внутрь.

3. Консультация офтальмолога.

Контузионный разрыв сетчатки. Отслойка сетчатки

Внезапное ухудшение центрального зрения с искривлением или разрывом контуров видимых предметов может быть симптомом постконтузионного дырчатого дефекта сетчатки в наиболее истонченной макулярной области.

Ухудшение зрения с выпадением периферического участка поля зрения после удара по глазу или после непрямой контузии может свидетельствовать о начавшейся отслойке сетчатки, особенно в близоруких глазах.

Неотложная доврачебная помощь:

1. Резко ограничить физическую нагрузку.

2. Внутривенно 10 %-ный раствор натрия хлорида (10 мл).

3. Дицинон и аскорутин внутрь.

4. Срочная госпитализация в глазной стационар (решение вопроса об оперативном вмешательстве).

5. Консультация офтальмолога.