
- •Черепно-мозговая травма у детей
- •Гродно, 2013
- •Содержание
- •Сокращения
- •Введение
- •Этиология и патогенез
- •Классификация чмт
- •Закрытая черепно-мозговая травма
- •Сотрясение головного мозга (commotio cerebri)
- •Ушиб головного мозга (contusio cerebri)
- •Диффузное аксональное повреждение
- •Сдавление головного мозга (compressio cerebri).
- •Критерии клинической диагностики классических форм острого периода зчмт
- •Принципы формулировки диагноза в остром периоде черепно-мозговой травмы
- •Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти (мкб) 10-ой ревизии (2001)
- •Осложнения и возможные последствия чмт Осложнения в остром периоде чмт
- •Осложнения в отдаленном периоде зчмт
- •Лечение закрытых черепно-мозговых травм и профилактика их последствий
- •Лечение закрытых черепно-мозговых травм в остром периоде на госпитальном этапе
- •Экстренная коррекция жизненно-важных функций и купирование нарушений гомеостаза Коррекция нарушений жизненно-важных функций
- •1. Нормализация функции дыхания
- •2. Контроль артериального давления и гемодинамики
- •3. Купирование судорог и профилактика эпилептического статуса
- •Купирование нарушений гомеостаза
- •1. Контроль внутричерепной гипертензии
- •1.1. Ординарные методы снижения вчг
- •2. Экстраординарные методы снижения вчд
- •Нормализация электролитного баланса и кщс
- •Профилактика септических осложнений
- •4. Обеспечение необходимого объёма питания
- •5. Симптоматическая терапия
- •6. Меры по уходу
- •Метаболическая защита мозга
- •Гемостатическая терапия
- •Общие принципы хирургического лечения чмт
- •Особенности лечения пациентов детского возраста с тяжёлой чмт
- •Мероприятия по предупреждению последствий черепно-мозговых травм
- •Лечение ближайших и отдаленных последствий зчмт
- •Прогноз при чмт у детей
- •Литература
- •Градации состояния сознания при черепно-мозговой травме
- •1. Ясное сознание
- •4. Сопор
- •Критерии оценки тяжести состояния пострадавшего
- •Оценка степени угнетения сознания по шкале ком Глазго
- •Соответствие характеристики состояния сознания по шкале Глазго традиционным терминам
- •Критерии поражения среднего мозга
- •Критерии поражения ствола мозга
- •Кт признаки тенториального и затылочного вклинений.
- •Цереброспинальная жидкость и люмбальная пункция
- •Клинические протоколы диагностики и лечения больных с патологией нервной системы Диагностика и лечение больных при оказании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи
- •Приложение 11 Диагностика и лечение при оказании стационарной медицинской помощи
Критерии клинической диагностики классических форм острого периода зчмт
При возникновении после травмы только общемозговых симптомов диагностируется сотрясение головного мозга, а при наличии общемозговых и локальных синдромов – ушиб и сдавление головного мозга.
По динамической характеристике симптомов, сотрясение и ушиб головного мозга, как правило, характеризуются стабилизацией и дальнейшей регрессией симптомов. В то же время, для сдавления мозга характерно прогрессирование общемозговых симптомов (иногда после «светлого промежутка»).
Принципы формулировки диагноза в остром периоде черепно-мозговой травмы
Диагноз есть наиболее концентрированное выражение истории болезни каждого больного. В самом сжатом виде в нем содержится не только квалификация всех слагаемых заболевания, но и представление об его патогенезе, обоснование тактики лечения, необходимых профилактических действий, а также прогноз. Кроме того, диагноз это основа всех статистических и эпидемиологических исследований. Вот почему формулировки диагноза, тем более при такой массово патологии, как черепно-мозговая травма, не могут быть произвольными, они непременно должны быть унифицированы.
Надежной основой построения диагноза при черепно-мозговой травме являются вышеописанные классификация клинических форм повреждения черепа и головного мозга, градации нарушений сознания и критерии оценки тяжести состояния пострадавшего.
Полный развернутый диагноз должен состоять из двух частей:
1) общей нозологической характеристики;
2) конкретного раскрытия всех анатомических и ведущих функциональных слагаемых травмы.
Диагноз у пациента с ЧМТ формулируется при поступлении его в стационар (диагноз при поступлении), после обследования пациента не позднее, чем на третьи сутки пребывания в стационаре (клинический диагноз) и уточняется перед выпиской пациента из стационара (окончательный диагноз).
В диагнозе пациента с ЧМТ должны быть указаны:
характер ЧМТ - закрытая или открытая (непроникающая или проникающая);
особенности типа ЧМТ - сочетанная или комбинированная (изолированная травма в диагнозе не указывается);
степень тяжести ЧМТ - лёгкая, среднетяжелая или тяжёлая;
клиническая форма ЧМТ - сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой, средней или тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, сдавление головного мозга с указанием его формы и темпа развития клинической симптоматики (острое, подострое или хроническое), сдавление головы;
наличие и анатомическая характеристика переломов черепа;
сопутствующие повреждения, в т.ч. раны и ссадины головы;
наличие алкогольного опьянения или другой формы острой интоксикации;
осложнения ЧМТ - внутричерепные и/или внечерепные;
сопутствующие заболевания и их осложнения.
Необходимо подчеркнуть, что уровень, раскрытия всех слагаемых анатомического компонента не может превышать уровень их верификации - клинический, краниографический, компьютерно-томографический, хирургический, секционный. Очевидно, например, что если в рамках лишь клинической верификации обоснована констатация «ушиб мозга тяжелой степени», с преимущественной заинтересованностью тех или иных отделов полушарий, то в рамках компьютерно-томографической верификации уже можно указывать в диагнозе гораздо точней - «очаг или очаги геморрагического ушиба, очаг или очаги размозжения» с указанием их конкретной внутридолевой локализации, или «диффузное аксональное повреждение мозга».
В случае сочетанной черепно-мозговой травмы в диагнозе должны фигурировать и все анатомические слагаемые внечерепных повреждений (переломы конечностей, таза, ребер, позвонков, ушибы пли разрывы внутренних органов и т. д.).
В случае вторичной черепно-мозговой травмы указывается причина первоначальной внутричерепной катастрофы, повлекшая за собой падение (острое нарушение мозгового кровообращения, эпилептический припадок, приступ головокружения и т. д.).
Функциональный компонент диагноза должен быть представлен ведущими неврологическими и психопатологическими синдромами. Указываются степень нарушения сознания (кома I, II, III, сопор, оглушение I, II); наличие, выраженность и уровень дислокационного стволового синдрома; (четверохолмносреднемозгового, бульбарного), главные очаговые синдромы (пирамидный, афатический, экстрапирамидный, эпилептический, статокинетический, зрительные расстройства и др.), характер и выраженность нарушений психики (синдромы психотического и субпсихотического уровня - делирий, аментивная спутанность, сумеречное состояние сознания, корсаковский синдром, эйфорическая расторможенность, тревожная депрессия и т.д.).
В диагнозе также могут отмечаться тяжелые патологические реакции в ответ на травму: шок, отек мозга, дисгемии. Если травма произошла в алкогольной интоксикации, то указание на это отягощающее обстоятельство вносится в диагноз.
После изложения первичных травматических компонентов диагноза отмечается «состояние после операции...» (её название), если таковая была.
Затем указываются осложнения - внутричерепные (менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит, абсцесс, субдуральная эмпиема, инфаркт мозга и др.) и внечерепные (пневмония, полостное кровотечение, жировая эмболия, тромбоэмболия, инфаркт сердца, тромбофлебит, язва желудка, гепатит, панкреатит, нефрит, цистит, острая надпочечниковая недостаточность, пролежни, сепсис, кахексия и т.д.).
Далее в диагнозе следуют сопутствующие заболевания, которыми страдал больной до травмы (гипертоническая болезнь, диабет, тиреотоксикоз, хронический алкоголизм, наркомания, бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца, шизофрения и т. д.).
Приведем примерные формулировки диагноза в остром периоде черепно-мозговой травмы:
«Легкая закрытая вторичная черепно-мозговая травма: сотрясение головного мозга, ушибленная рана затылочной области (падение вследствие эпилептического припадка); умеренное оглушение. Эпилепсия генерализованная криптогенная, с тонико-клоническими припадками».
«Среднетяжелая открытая непроникающая повторная черепно-мозговая травма: ушиб мозга средней тяжести, преимущественно глубинных и базальных отделов височной доли справа, умеренное субарахноидальное кровоизлияние, линейный перелом теменной и височной костей справа с переходом на основание; рваная рана с повреждением апоневроза в теменно-парасагиттальной области справа; глубокое оглушение; умеренный левосторонний гемипарез. Осложнение: гнойный менингит».
«Тяжелая открытая проникающая сочетанная черепно-мозговая травма; полифакторное сдавление мозга эпидуральной и субдуральной гематомами левой теменно-височной области и вдавленным переломом левой теменной кости с повреждением твердой мозговой оболочки, ушиб мозга тяжёлой степени с корково-подкорковым очагом размозжения в левой теменной кости: массивное субарахноидальное кровоизлияние, рвано-ушибленная рана теменной области слева; закрытый перелом бедра справа в нижней трети. Сопор; умеренно-выраженный синдром дислокации ствола на тенториальном уровне; грубый правосторонний гемипарез. Травматический шок II ст. Алкогольное опьянение средней степени. Состояние после операции резекционной трепанации в левой лобной теменно-височной области, удаления костного отломка, эпидуральной и субдуральной гематом и очага размозжения мозга. Осложнение: жировая эмболия сосудов головного мозга. Сопутствующее заболевание: язва 12-перстной кишки».
Понятно, что в формулировку диагноза вносятся изменения, связанные с его динамизмом: диагноз при поступлении больного в стационар, диагноз клинический (или дооперационный) и диагноз верифицированный (выписной, послеоперационный или секционный).