Осложнения в отдаленном периоде зчмт

Отдаленный период ЗЧМТ - это фактически целый этап жизни, перенесшего ЗЧМТ ребенка, отдаленный от травматического воздействия сроком более чем на 3 мес. Неврологические синдромы отдаленного периода, сохранившиеся от начального и раннего периодов или же появившиеся позже, но патогенетически непосредственно связанные с перенесенной ЗЧМТ, принято называть последствиями ЗЧМТ.

Установлено, что нельзя судить о последствиях ЗЧМТ только лишь на основании хронологической последовательности травматического воздействия и возникновения неврологической симптоматики. Особое внимание заслуживают дети, у которых отчетливо начального периода ЗЧМТ как такового не бывает и неврологическая симптоматика появляется спустя 1-3 недели после травматического воздействия. По характеру возникшей клинической картины эти дети разделяются на 2 группы.

В первую группу входят больные, у которых симптоматика появляется в виде внезапных судорожных явлений, купирующихся самостоятельно. Среди них встречаются как дети в возрасте 6-10 лет, так и 11-14 лет. При клиническом осмотре у детей 11-14 лет после самостоятельно купировавшегося судорожного синдрома обна­руживаются общемозговые симптомы - головная боль, чувство тяжести в голове, раздражения ветвей тройничного нерва и вестибулярного анализатора, симптомы орального автоматизма и др., а на глазном дне нередко выявляется расширение вен сетчатки. Для детей 6-10 лет после приступа более характерной бывает рассеянная микросимптоматика без общемозговых симптомов и каких-либо жалоб. На ЭЭГ почти у всех детей этой группы обнаруживается пароксизмальная билатеральная медленная активность. При гипервентиляции выявляются патологические комплексы в виде «пик» - волны или «острой» волны, но специфическая эпи­лептическая активность не определяется. На обзорных рентгенограммах черепа, как правило, обнаруживаются признаки умеренной, длительно текущей внутричерепной гипертензии (неполное смыкание одного или нескольких швов черепа, несмотря на отчетливое усиление плотности костей вокруг них, порозность спинки турецкого седла, сглаженность внутреннего рельефа свода или ската Блюменбаха и др.). Исходя из того, что подобные рентгенологические признаки возникают не ранее чем через 2-3 мес. после начала вызвавшего их заболевания, во всех этих случаях ЗЧМТ может быть отведена лишь провоцирующая роль.

Во вторую группу больных, у которых неврологическая симптоматика появляется спустя 1-3 недели после травмы, входят дети с постепенно нарастающими или периодическими общемозговыми симптомами, укладывающимися в картину неврозоподобного состояния с двигательной расторможенностью (функциональные гиперкинезы). Как правило, в эту группу входят мальчики в возрасте 6-8 лет. ЭЭГ у этих детей обычно характеризуется редукцией альфа-активности, относительным усилением бета-ритма с пароксизмальной медленной активностью. У большинства детей отмечается снижение «реакции активации» и усвоения ритмов при световой стимуляции. В отличие от предыдущей группы, гипервентиляция не приводит к появлению патологических комплексов и не вызывает значительного усиления медленной активности. В ряде случаев особенности анамнеза позволяют констатировать минимальную церебральную дисфункцию, обусловленную перинатальной патологией. Предполагается, что у этой группы детей на фоне напряженного состояния ассоциативных функций коры больших полушарий мозга, связанного непосильной умственной нагрузкой или психотравмирующей обстановкой, ЗЧМТ играет роль разрешающего фактора, приводящего к «срыву». Следовательно, есть основания считать, что вышеуказанные 2 группы детей не должны относиться к категории больных с последствиями ЗЧМТ.

Для правильной и однозначной интерпретации причинно-следственных взаимоотношений ведущего клинического синдрома и ведущего патогенетического механизма последствий ЗЧМТ у детей, необходимо в каждом конкретном случае ставить границу между ее ближайшими и отдаленными последствиями.

Ближайшие последствия ЗЧМТ

Ближайшие последствия ЗЧМТ обуславливаются, в основном, ведущими патогенетическими механизмами, домини­рующими в раннем и, особенно, в восстановительном периодах. Их формирование и характер течения в значительной степени зависят от наслоения дополнительных вредностей (неправильный режим, неадекватная по тактике и по объему лечение, перенесение ОРВИ и др.), а также от степени аутоаллергических реакций, возникающих из-за сенсибилизации организма к антигенным элементам поврежденного мозга нейроэктодермального или мезодермального происхождения (по типу асептического арахноидита или арахноэнцефалита).

По времени появления симптомов и по характеру перехода раннего периода в последующие, дети с ближайшими последствиями ЗЧМТ распределяются на 2 группы. Первая группа - это больные, у которых в раннем периоде клиническая симптоматика полностью сглаживается, но в течение 1-6 мес. (после «светлого промежутка»), спонтанно или под влиянием провоцирующих факторов, появляется снова. Вторая группа - это больные, у которых симптоматика раннего периода до конца не нормализуется и, затягиваясь, перманентно переходит в восстановительный и далее - в отдаленный период.

В группе больных с ближайшими последствиями ЗЧМТ, у которых симптоматика возникает после «светлого промежутка», по клинической картине и дальнейшей динамике заболевания имеется два варианта течения: травматическая церебрастения и травматический церебральный арахноидит.

Травматическая церебрастения (церебрастенический синдром).

Патогенез. Синдром травматической церебрастении развивается и протекает, в основном, по механизму нейрогенной дистрофии мозговой ткани. В основе патогенетических механизмов развития травматического церебрального арахноидита преимущественно лежат аутоаллергические реакции, поддерживающие вялотекущее асептическое воспаление оболочек мозга и прилегающих к ним мозговых структур и черепных нервов. В возникновении и течении травматического арахноэнцефалита, где переплетаются симптомы церебрастении и церебрального арахноидита, ведущее значение имеют оба звена патогенетического механизма.

Клиника. Травматическая церебрастения характеризуется наличием общемозговой симптоматики, связанной с дисфункцией высших интегративных уровней мозга, при отсутствии отчетливых локальных симптомов. Она проявляется в виде повышенной истощаемости ассоциативных функций мозга, темп которой по мере увеличения продолжительности нагрузки прогрессивно нарастает. Дети школьного возраста обычно жалуются на головную боль после даже не очень значительной умственной нагрузки и на затруднение запоминания учебного материала Нередко наблюдаются эпизоды вегетативных (астеновегетативный синдром), невротических (неврозоподобный синдром), даже психотических (психопатоподобный синдром) реакций.

Несмотря на возможный полиморфизм симптомокомплекса, характерной особенностью травматической церебрастении является большая динамичность клинической картины (отсутствие патологического стереотипа) и зависимость ее от ритма сна, суточного распределения учебной нагрузки, характера и степени мотивации. Это проявляется утомляемостью, слабым, истощающимся вниманием, снижением памяти, работоспособности, расстройствами эмоционально-волевой сферы. Отмечается эмоциональная неустойчивость, склонность к плаксивости, капризам, раздражительности или чрезмерной весёлости. Характерны также страхи, содержание которых связано с ситуацией, имевшей место во время травмы. У детей эмоционально возбудимых наклонность к истерическим реакциям нередко отмечается и до травмы. Больные жалуются на головные боли, которые возникают внезапно, но чаще, при определенных условиях – в душном помещении, беге, шуме, отрицательных эмоциях, резких поворотах головы и др. Реже бывают головокружения, характерны вегетативно-сосудистые расстройства в виде повышенной потливости, неустойчивого пульса и АД.

Характерной особенностью церебрастенического синдрома после ЧМТ является нарушение интеллектуальной деятельности при первично сохранном интеллекте. В процессе учебной работы у детей быстро наступает утомление, возникают головные боли, нарушается трудоспособность, ослабевают память и внимание. Дети плохо сосредотачиваются на выполнении задания, часто отвлекаются. Все это создает трудности в обучении ребенка. Несмотря на отсутствие локальных речевых расстройств, дети испытывают трудности при овладении счетом, письмом. При чтении они часто теряют смысл, не делают смысловых ударений, не выделяют предложений. При письме допускают разнообразные ошибки: не дописывают буквы и слова, соединяют несколько слов в одно и т.д. При обучении математике эти дети часто не овладевают техникой устного счета, плохо понимают таблицу умножения. Они становятся возбужденными, беспокойными, раздражительными, плаксивыми или наоборот, робкими, медлительными, неуверенными в себе. Из-за боязни ответить неправильно, дети отказываются отвечать.

При правильном понимании этого педагогом и своевременном оказании педагогической и лечебной помощи названные трудности в обучении можно преодолеть.

При длительном отсутствии соответствующего охранительного режима и должного лечения, симптомы травматической церебрастении закрепляются и переходят в посттравматическую энцефалопатию со стойким угнетением корковой активности ребенка.

Травматический церебральный арахноидит

Клиника. Травматический церебральный арахноидит характеризуется умеренно выраженными общемозговыми гипертензионными симптомами, имеющими ремитирующее течение и неяркими, относительно стабильными локальными симптомами, преимущественно связанными с поражением оболочек (раздражение), прилегающих к ним зон коры и черепных нервов. Наиболее характерными локальными симптомами для оптико-хиазмального арахноидита являются дефекты полей и остроты зрения (значительно реже - сужение артериол сетчатки, ирритация глазничной ветви тройничного нерва и асимметричные глазодвигательные расстройства); для конвекситального арахноидита - межполушарная асимметрия и судороги (изредка - элементы моторной афазии, апраксии, сенестопатии); для арахноидита задней черепной ямки - асимметричная периферическая недостаточность лицевого, вестибулярного и кохлеарного нервов (реже - мозжечковые симптомы).

Рентгенологически, помимо общих симптомов внутричерепной гипертензии (состояние швов, турецкого седла, рельефа свода, картина общего сосудистого рисунка, размеры и пневматизация костных пазух и др.), важное значение имеют асимметричные истончения костей свода, уплощение и разре­жение структуры костей передней и задней черепных ямок.

Течение. В группу больных с ближайшими последствиями, у кото­рых симптоматика раннего периода, затягиваясь, перманентно переходит в восстановительный и отдаленный периоды, обычно входят дети, имеющие в раннем периоде картину различной степени ушиба головного мозга с отчетливыми локальными симптомами. Среди них по дальнейшей динамике заболевания также выделяются 2 варианта течения: прямолинейно-регредиентное и перманентно-ремитирующее.

Прямолинейно-регредиентное течение имеют в основном больные, у которых ушиб головного мозга в раннем периоде протекал без ярких общемозговых симптомов и судорожных явлений или с однократным судорожным припадком, купировавшимся самостоятельно.

Перманентно-ремитирующее течение характеризуется тем, что независимо от степени выраженности симптомов в начальном периоде, с 5-7 дня заболевания, спонтанно или под влиянием случайных факторов, появляется тенденция к усилению общемозговых симптомов. Дальнейшая динамика протекает по типу церебрального арахноидита задней черепной и конвекситальной локализации, отличающегося выраженными и стойкими вегетативными проявлениями. В частности, в случаях с продолжительным перерывом в лечении, появляются такие симптомы как «приливы» к голове и к лицу, «пульсация» в голове, боли в области сердца, абдоминальные явления и др. В связи с тем, что подобное перманентно-ремитирующее течение ЗЧМТ является косвенным доказательством наличия в мозгу ирритативных контузионных очагов, такой симптомокомплекс, устоявшийся к концу восстановительного периода (3 мес. от начала), именуется травматическим арахноэнцефалитом (с судорожным синдромом или без судорог).

Исход. Отношение каждого синдрома ближайших последствий ЗЧМТ к окончательному исходу (отдаленные последствия) заболевания далеко не однозначны. В частности, травматическая церебрастения, при правильной организации лечебно-охранительного режима, своевременном подключении психоэнергетических средств и спортивно-оздоровительных мероприятий, обычно имеет благоприятные исходы.

Очень важны последовательность и настойчивость в лечении синдромов травматического церебрального арахноидита и арахноэнцефалита, поскольку даже при многократных стационарных и амбулаторных курсах лечения (в течение 3-5 лет), полного выздоровления удается добиться только в 65-70% случаев. Приблизительно в 15% случаев, несмотря на практически нормальное состояние здоровья, как остаточные явления ЗЧМТ сохраняются зрительные и глазодвигательные расстройства легкой или умеренной степени выраженности (изолированно или же в сочетании с незначительной пирамидной недостаточностью). В среднем у 15-18% больных развивается посттравматическая энцефалопатия, в 3-5% случаев формируется посттравматическая эпилепсия.

К последствиям ЧМТ относятся неврозы и неврозоподобные состояния, например, так же, как недержание мочи ночью, страхи, заикание, навязчивые движения.

Отдаленные последствия ЗЧМТ

Отдаленные последствия, являясь окончательным исходом перенесенной ЗЧМТ, могут иметь характер остаточных явлений уже завершившегося заболевания или же, наоборот, независимо от характера начальных патогенетических механизмов, приобретать свойства устойчивого патологического состояния (порочный круг) и протекать прогредиентно.

Патогенез отдаленных последствий ЗЧМТ, имеющих прогредиентное течение (посттравматическая эпилепсия и посттравматическая энцефалопатия), формируется на основании длительного и стойкого нарушения качества и количества афферентной импульсации, внутримозговой микроциркуляции, проницаемости мембран нейронов и многих других механизмов, создающих в мозге устойчивое патологическое состояние, системные ответы которого во многом лишены приспособительного эффекта.

Посттравматическая энцефалопатия – протекает в виде стойкого снижения памяти, школьной успеваемости и интеллекта, характерологических расстройств, слабоумия, расстройства внимания и речи. В тяжелых случаях дети высказывают неадекватные суждения и умозаключения.

Посттравматическая эпилепсия - судорожные припадки обычно появляются в первом полугодии после травмы, но могут возникать и через несколько лет. Припадки носят разнообразный характер. Часто повторяющиеся припадки приводят к снижению интеллекта и формированию эпилептических черт характера.

Следует подчеркнуть, что основополагающим принципом для констатации посттравматической эпилепсии и посттравматической энцефалопатии служит наличие стойкого нарушения корковой активности ребенка, в виде снижения интеллекта или характерологических расстройств, несмотря на беспрерывное комплексное лечение в течение 3-5 лет.