Закрытая черепно-мозговая травма

Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) – когда отсутствует нарушение целости кожных покровов головы, либо имеются раны мягких тканей головы без повреждения апоневроза.

В течении ЧМТ выделяют 3 базисных периода:

• острый - взаимодействие первичного травмирующего фактора, повреждающих реакций и механизмов саногенеза и патогенеза (от 2 до 10 нед);

• промежуточный - организация повреждений и дальнейшее развертывание компенсаторно-приспособительных процессов (от 2 до 6 мес);

• отдаленный - завершение или сосуществование местных и дистантных дегенеративно-деструктивных и регенеративно-репаративных процессов (при клиническом выздоровлении до 2 лет, при прогредиентном течении -продолжительность не ограничена).

Временная протяжённость периодов течения ЧМТ варьирует, главным образом, в зависимости от клинической формы ЧМТ.

В клинической картине острого периода ЗЧМТ выделяют классические формы:

1. сотрясение головного мозга;

2. ушиб головного мозга;

3. сдавление головного мозга;

4. диффузное аксональное повреждение мозга.

Для разделения этих форм существует 2 основополагающих принципа:

1. наличие и соотношение общемозговых и локальных (очаговых) синдромов, обусловленных механическим воздействием;

2. динамическая характеристика возникающего синдромокомплекса.

Общемозговые симптомы:

1. головная боль, чаще диффузного характера;

2. рвота, не связанная с приемом пищи;

3. нарушение сознания различной степени;

4. нарушение витальных функций;

5. гиперестезия;

6. выбухание и пульсация родничков у детей первого года жизни;

7. генерализованные судорожные припадки;

8. симптомы раздражения мозговых оболочек.

Локальные (очаговые) симптомы зависят от места ушиба или локализации гематомы.

Сотрясение головного мозга (commotio cerebri)

Под сотрясением головного мозга (СГМ) следует понимать сложный симптомокомплекс: выключение сознания от нескольких секунд до нескольких минут, ретроградная или антероградная амнезия, общемозговая симптоматика, вегетативные нарушения, легкая преходящая очаговая симптоматика.

Клиника. К общемозговым нарушениям у части детей следует отнести потерю сознания продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут непосредственно после травмы. Важным общемозговым нарушением является сонливость, которая возникает впервые часы после травмы. В первые сутки у части больных детей, особенно младшего возраста, могут возникнуть кратковременные судороги клонического или тонического характера, иногда автоматические стереотипные движения. У старших детей может наблюдаться делириозный синдром, который связан с нарушением гемодинамики и гипоксией. В начальной фазе делирия дети возбуждены, говорливы, двигательно расторможены. В дальнейшем появляются нарушения сенсорного синтеза, галлюцинации, бред, психомоторное возбуждение. Может быть ретро-, кон- и антероградная амнезия на узкий период времени.

Постоянным клиническим признаком сотрясения мозга является головная боль. Наиболее часто она вызывается ликвородинамическими нарушениями гипертензионного характера. В этих случаях головная боль имеет лобно-височную локализацию и часто сочетается с тошнотой, однократной или повторяющейся рвотой, головокружением, брадикардией. При гипотензионном синдроме боль чаще локализована в теменной и затылочной областях, причем больные могут принимать вынужденное положение, опуская голову за край кровати (синдром «опущенной головы»).

Рвота, часто повторная, при сотрясении головного мозга обычно возникает в первые сутки после травмы, но при отсутствии постельного режима может появиться и в более поздние сроки. У части детей, особенно раннего возраста, в первые сутки после травмы отмечается подъем температуры до 38°С, иногда выше. В остром периоде могут определяться и менингеальные симптомы, чаще ригидность мышц и положительный верхний симптом Брудзинского.

По восстановлении сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость, другие вегетативные явления и нарушения сна; отмечаются боли при движении глаз; расхождение глазных яблок при попытке чтения, вестибулярная гиперестезия.

Сочетание классических симптомов сотрясения мозга (потеря сознания, рвота и ретроградная амнезия) не всегда является характерным для детского возраста. При относительно легком течении сотрясения головного мозга у детей потеря сознания, следовательно, и ретроградная амнезия, как правило, не наблюдаются. Могут также отсутствовать вообще или присоединиться позже (на 2-5 сутки после травмы) головная боль, головокружение, рвота. В этих случаях возрастает диагностическое значение таких наиболее постоянных симптомов сотрясения головного мозга у детей, как симметричное расширение зрачков при наличии хорошей реакции на свет, болезненность супраорбитальных точек при надавливании, симметричная недостаточность отводящих нервов, раздражение вестибулярного аппарата в виде повышенной оптико-вестибулярной чувствительности (с-м Захарченко-Гуревича), положительный верхний симптом Брудзинского, подавление или извращение феномена Ашнера на фоне умеренно выраженной тахикардии.

Заслуживает внимания и картина сотрясения головного мозга, первые симптомы которого появляются на 2-5 сутки после травматического воздействия. При этом отмечается головная боль, повышенная оптико-вестибулярная чувствительность диффузная мышечная гипотония, больше выраженная в проксимальных отделах конечностей, сухожильная гиперрефлексия. Нередко наблюдается своеобразная дистония мышц - на фоне общей мышечной гипотонии обнаруживается относительная контрактильная ригидность дистальных мышечных групп (в голеностопном суставе, как правило, с клонусоидом). У большинства этих детей на фоне повышенного эмоционального напряжения (чаще негативизм) доминирует угнетение двигательной активности. В отличие от детей 4-10 лет, у которых указанная симптоматика имеет более умеренное течение, у детей 11-14 лет она приобретает ремитирующее течение и нередко сопровождается эпизодическими ощущениями «тумана перед глазами» или «закладывания ушей».

Отчетливая (классическая) картина сотрясения головного мозга наблюдается у детей не более чем в ¹/₃ случаев. Она характеризуется потерей сознания или сопорозным состоянием (обычно в пределах 30 мин) и неоднократной рвотой в течение дня. Могут наблюдаться кратковременные судороги, купирующиеся самостоятельно. У детей с сотрясением головного мозга, в отличие от ушиба, после прояснения сознания отчетливые элементы дезориентации и амнезии не наблюдаются.

Повреждения костей черепа отсутствуют. Давление спинномозговой жидкости и ее состав без существенных изменений.

Сотрясение мозга относят к наиболее легкой форме диффузного поражения, при котором отсутствуют структурные изменения. Компьютерная томография (КТ) у больных с сотрясением не обнаруживает изменений в состоянии ве­щества мозга и ликворосодержащих внутричерепных пространств.

Диагностика. Потеря сознания до степени сопора у части детей непосредственно после травмы, появление головной боли, головокружения, рвоты, сонливости и других общемозговых нарушений, которые сочетаются с негрубой симптоматикой со стороны мозгового ствола и вегетосоудистыми расстройствами, дают основание для диагностики сотрясения головного мозга.

Течение. Исход. Обычно у большинства больных острый период с головной болью, головокружением, рвотой и другими общемозговыми нарушениями не превышает 3-7 дней. Выявляются четкие вегетососудистые нарушения: потливость, бради- или тахикардия, усиление красного дермографизма, и другие. Улучшение состояния наступает спустя 3-5 дней.