Цереброспинальная жидкость и люмбальная пункция

Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) - жидкая биологическая среда организма, циркулирующая в желудочках головного мозга, субарахноидальном, пространстве головного и спинного мозга; предохраняет головной и спинной мозг от механических воздействий, обеспечивает поддержание постоянного ВЧД и относительного постоянства осмотического давления в тканях мозга, принимает участие в его метаболизме, выполняя транспортную функцию между тканями мозга и кровью, в процессах нейрогуморальной и нейроэндокринной регуляции, поддержании водно-электролитного гомеостаза. ЦСЖ участвует в развитии компенсаторно-защитных механизмов при патологических состояниях ЦНС; при ЧМТ немедленно отвечает изменением своего биохимического и клеточного состава в зависимости от характера, тяжести и локализации патологического процесса. Динамический контроль состава ЦСЖ позволяет судить об эффективности лечение и прогнозе заболевания.

Люмбальная пункция (ЛП) - врачебная манипуляция, предназначенная для извлечения цереброспинальной жидкости и/или введения в субарахноидальное пространство спинного мозга лекарственных или контрастных веществ.

Показаниями к проведению ЛП при нейротравме являются:

1. измерение ликворного давления;

2. субарахноидальное кровоизлияние при ушибах головного и/или спинного мозга;

3. воспалительные осложнения (менингиты, менингоэнцефалиты, миелиты и др.) или подозрение на них;

4. ликворея, гидроцефалия, а также необходимость проверки проходимости субарахноидального пространства спинного мозга;

5. необходимость эндолюмбального введения лекарственных препаратов (например, антибиотиков при гнойном менингоэнцефалите и др.);

6. для ускоренной санации ЦСЖ, восстановления ликворотока, в том числе после хирургического вмешательства (при отсутствии противопоказания у взрослых извлекают до 10-20 мл ЦСЖ и более).

Противопоказания для ЛП (в ряде случаев не могут считаться абсолютными):

1. у коматозных больных, если определяются застойные диски зрительных нервов - ЛП допустима лишь тогда, когда этиология комы неясна и необходим ее дифференциальный диагноз (травматическая, сосудистая, интоксикационная, диабетическая и т. д.);

2. при выраженности клинических признаков, при ЧМТ ущемления ствола мозга в тенториальное или большом затылочном отверстии;

3. при реальных подозрениях на внутричерепную гематому или посттравматический абсцесс мозга (особенно височной локализации) от ЛП следует воздержаться;

4. при сочетанной ЧМТ нередко возникают дополнительные противопоказа­ния: травматический шок, массивная потеря крови, обширные повреждения мягких тканей спины;

5. коагулопатии (например, протомбиновое время > нормы на 3 сек; тромбоциты < 50000 в1 мкл);

6. местная инфекция (пролежни, нагноительные процессы) в пояснично-крестцовой области.

Техника проведения ЛП. Больной находится в положении лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, приведенными к жи­воту; шея слегка согнута. Обычно ЛП производят в промежутках между ости­стыми отростками L₄-L₅. Ориентируются при этом на остистый отросток L₄, который располагается на середине линии, соединяющей вершины гребней подвздошных костей. Строго соблюдают все правила асептики. После предварительного смазывания кожи йодом перед проколом необходима ее дополнительная обработка спиртом во избежание заноса вместе с иглой частиц йода в субарахноидальное пространство. В месте пункции тонкой иглой вводят внутрикожно, а затем и подкожно 3-5 мл 2% раствора новокаина (у детей выполняется под наркозом). Затем специальной иглой с мандреном (толщина иглы до 1 мм длина 10 см, угол скоса ее конца 45°) производят пункцию субарахноидального пространства. Иглу направляют в сагиттальной плоскости и несколько кверху. Проходят кожу, подкожную клетчатку, желтую связку, эпидуральную жировую клетчатку, твердую и паутинную мозговые оболочки. После ощущения «проваливания» иглы (при проколе твердой мозговой оболочки) извлекают мандрен. Убедившись в поступлении ЦСЖ, к павильону иглы подключают градуированную стеклянную трубку с внутренним диаметром 1-2 мм для цифрового измерения давления ЦСЖ. Выводят ЦСЖ медленно с учетом величины ликворного давления; скорость истечения легко регулируется с помощью мандрена, вставляемого в просвет иглы.

К осложнениям, которые могут встречаться при ЛП, относится менингизм. При выполнении ЛП при компрессии мозга может развиться угрожающий жизни симптомокомплекс нисходящего вклинения ствола головного мозга вследствие уменьшения гидравлического подпора на спинальном уровне.

Профилактика осложнений ЛП:

1. строгое соблюдение показаний и противопоказаний к ее выполнению;

2. в диагностически неясных случаях, при тяжелом состоянии больного и повышении люмбального давления для анализа должно постепенно (под мандреном) извлекаться лишь минимальное количество жидкости (1-2 мл);

3. для ЛП следует использовать специальные иглы с хорошо заточенным концом, конгруэнтным с плотно прилегающим к нему мандреном;

4. после ЛП всем больным обязательно назначают постельный режим на 1-2 сут.

ЦСЖ в норме - прозрачная бесцветная жидкость с удельным весом 1,006-1,007; удельный вес жидкости из желудочков мозга несколько ниже - 1,002-1,004. Первым диагностически важным ликворологическим тестом является изменение цвета и прозрачности ЦСЖ. Определение очень слабой окраски ЦСЖ производят путем сравнения её с дистиллированной водой. Сероватый и серовато-розовый цвет ЦСЖ чаще зависит от примеси небольшого количества неизмененных эритроцитов; при значительной примеси крови цвет ЦСЖ изменяет свой спектр от кровавого до красновато-буроватого. Зеленовато-жёлтый цвет ЦСЖ приобретает при гнойных менингитах, прорывах абсцессов. По количеству эритроцитов в ЦСЖ, подсчитываемому в камере Горяева, можно судить о тяжести ЧМТ, количестве излившейся крови в субарахноидальное пространство. Динамический контроль этой величиной позволяет судить об интенсивности происходящих процессов, о повторном субарахноидальном кровоизлиянии.

Клеточный состав ЦСЖ в норме представлен лимфоидными, моноцитарными элементами, клетками арахноэндотелия и эпендимы. При патологии и в послеоперационном периоде клеточный состав ЦСЖ многообразен: нейтрофилы, полибласты, лимфоциты, макрофаги, плазмоциты, зернистые шары, эозинофилы, атипичные клетки. Для точной дифференцировки ядерных элементов из осадка ЦСЖ после центрифугирования готовят окрашенные препараты, которые являются материалом для цитологического исследования.

Физико-химические показатели ликвора у детей

Давление мм вод.ст.	новорожденные старшие дети взрослые	до 80 до 100 до 180
Количество, мл	новорожденные грудные старшие дети	5 40-60 150-200
РН		7,4-7,6
Бикарбонаты		23,6 мэкв/л
Хлориды		118-132 ммоль/л
Натрий		83-150 ммоль/л
Кальций		1,05-1,35 ммоль/л
Калий		2,5-3,2 ммоль/л
Глюкоза	из желудочков люмбальная	2,3-4 ммоль/л 2,2-3,8 ммоль/л
Белок	из желyдoчкoв люмбальный	0,12-0,22 г/л 0,22-0,15 г/л
Пируват		60-190 ммоль/л

Биохимические исследования. Химический состав ЦСЖ подобен составу сыворотки крови 98,74% СМЖ составляет вода; сухой остаток содержит органические и неорганические вещества, принимающие участие в метаболизме мозга. Повышенное содержание белка - неспецифический показатель воспаления, опухоли ЦНС или нарушения целостности ГЭБ. Сниженное содержание глюкозы (менее 40 мг% или отношение уровня глюкозы ЦСЖ к уровню глюкозы плазмы < 0,6) указывает на инфекцию или асептическое воспаление. Лейкоциты - выявление более 5 клеточных элементов в 1 мкл ликвора считают патологическим. Нейтрофильный лейкоцитоз предполагает наличие острой инфекции, реже асептического воспаления. Повышенное содержание мононуклеарных клеток указывает на вирусную инфекцию, вялотекущий инфекционный процесс невирусной этиологии или асептическое воспаление.

В настоящее время придается большое значение исследованию электролитного состава ЦСЖ, особенно при реанимационных мероприятиях, так как степень выраженности отека и набухания головного мозга после ЧМТ часто коррелирует с увеличением концентрации натрия и снижением концентрации калия и кальция в ЦСЖ. Дегидратационная и гипергидратационная терапия должна проводиться под контролем электролитного состава, осмолярности и рН ЦСЖ.

Исследование содержания в ЦСЖ пировиноградной и молочной кислот даёт возможность судить о состоянии энергетического обмена мозга. Содержание молочной кислоты в ЦСЖ у больных с внутримозговыми –кровоизлияниями, тяжелой ЧМТ, сопровождающимися метаболическими нарушениями, увеличивается в 1,5 раза. Более значительное повышение их содержания при данной патологии является крайне неблагоприятным прогностическим признаком.

Бактериологическое исследование ЦСЖ и окрашивание по Грамму производят с целью выделения и идентификации возбудителя, определения его чувствительности к антибиотикам. В норме ЦСЖ стерильна, поэтому выделение из нее любого микроорганизма рассматривается как положительный результат бактериологического исследования.

Приложение 10

Педиатрическая шкала комы в зависимости от возраста пациента
Ответная реакция в возрастных группа
показатель	От 3 до 14 лет	От 1 до 3 лет	2-12 месяцев	До месяца	баллы
Открывание глаз	спонтанно	спонтанно	спонтанно	спонтанно	4
	На звук	На звук	На звук	На звук	3
	На боль	На боль	На боль	На боль	2
	нет	нет	нет	нет	1
Двигательная реакция	По команде	По команде	На звук	На звук	6
	Локализация боли	Локализация боли	На боль	На боль	5
	Отдергивание конечности на боль	Отдергивание конечности на боль	Вялая двигательная реакция на боль	Вялая двигательная реакция на боль	4
	сгибание	сгибание	сгибание	сгибание	3
	разгибание	разгибание	разгибание	разгибание	2
	нет	нет	нет	нет	1
Речевая реакция	Осмысленный ответ	Сочетание слов	«лепечет»	плач	5
	Спутанная речь	Отдельные слова	Крик-звук спонтанно	Стон спонтанно	4
	Отдельные слова	Крик-звук	стон	Стон на боль	3
	звуки	стон	Стон на боль	Стон на боль	2
	нет	нет	нет	нет	1

Приложение 11

Приложение к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь2005 №7