Особенности лечения пациентов детского возраста с тяжёлой чмт

Интенсивная терапия тяжёлой ЧМТ у детей проводится по тем же принципам, что и интенсивная терапия тяжёлой ЧМТ у взрослых, с учетом возраста пациента и массы тела.

Показания для хирургического удаления внутричерепных гематом у детей старшего (13-15 лет) возраста - объём гематомы более 30 см³, смещение срединных структур мозга более 4 мм, сдавление базальных цистерн. Важные дополнительные клинические факторы, указывающие на необходимость срочного хирургического вмешательства, - нарастающее угнетение сознания, развитие дислокационной симптоматики и анизокории. Показанием для удаления травматических оболочечных гематом у детей 8-12 лет считают объём гематом более 25 см³, у детей 4-7 лет - 20 см³, а у детей 2-4 лет - 15 см³ при аналогичной динамике неврологического статуса.

Решение о выполнении костно-пластической трепанации или широкой декомпрессивной трепанации черепа принимается индивидуально во время операции в зависимости от степени пролабирования мозга в костный дефект вследствие его отёка и набухания.

У детей в ясном сознании или умеренном оглушении (13-15 баллов по ШКГ) при объёме гематом более 30 см решение о хирургическом лечении принимают в зависимости от динамики неврологической симптоматики и данных повторного КТ-исследования.

Наиболее оптимальные сроки операции при внутричерепной гипертензии, сопровождающейся угнетением сознания и наличием дислокационной симптоматики и анизокории, - первые 6 ч после травмы. После вмешательств по устранению травматической внутричерепной гипертензии, проведенных в более поздние сроки, при условии нарастания дислокационных симптомов, качество жизни детей достоверно ниже.

Мероприятия по предупреждению последствий черепно-мозговых травм

Мероприятия по предупреждению последствий черепно-мозговых травм предусматривают установление правильного режима и проведение адекватной терапии. При этом необходимо учитывать, что даже при клиническом благополучии компенсация нарушенных функций в первые месяцы после травмы весьма неустойчива. Излишние психические и физические нагрузки способствуют развитию церебрастенического состояния и легко декомпенсируют ликвородинамические нарушения острого периода. В связи с этим детям необходим щадящий режим. Длительность его определяется тяжестью травмы, особенностями клинического течения острого периода и характером остаточных явлений. Следует ограничить на 3-6 месяцев психическую нагрузку, обеспечить дневной отдых и полноценное питание, запретить бег, прыжки, кувыркание, пребывание на солнце, чтение лежа. Не менее чем на 6 месяцев исключаются профилактические прививки, занятия физкультурой. Для предупреждения стойкой травматической церебрастении назначают общеукрепляющие средства (фитин, кальция глицерофосфат, липоцеребрин и др.), ноотропные препараты (пирацетам, пиридитол, пантогам, аминалон), в отдельных случаях - церебролизин. Психостимулирующие препараты в возрастной дозировке даются 2-3 раза в день (лучше утром и днем) в течение 1-1,5 месяца. Пиридитол (энцефабол), аминалон и церебролизин не следует назначать детям с судорогами в анамнезе, а также в остром периоде травмы. При необходимости их назначения нередко одновременно дается фенобарбитал.

Большую роль в предупреждении возникновения гидроцефально-гипертензионного синдрома играет строгое выполнение больным установленного режима. В случае же появления этого синдрома проводится дегидратирующая терапия. Интенсивность ее зависит от выраженности внутричерепной гипертензии. Необходимо подчеркнуть, что дегидратация является лечебным, а не профилактическим методом, и при компенсации гидроцефального синдрома противопоказана. Если этот синдром сопровождается стойкой головной болью, периодической рвотой, вялостью, адинамией, застойными изменениями на глазном дне, требуется постельный режим и назначение глицерина (по чайной - столовой ложке 2-3 раза в день), диакарба (по 1-1,5 таблетки 2 раза в день вместе с препаратами калия), фуросемида (по 0,01-0,04 г) или триампура (по ¼-1 таблетке также 2 раза в день). Препараты диуретического действия даются с однодневным перерывом через каждые 2—3 дня. В случае более легкого течения гидроцефально-гипертензионного синдрома достаточно ограничить двигательную активность и назначить диакарб в меньших дозах (по ¼-1 таблетке 2 раза в день) или 25 % раствор магния сульфата (по 1-5 мл; внутримышечно). Целесообразно диакарб сочетать с эуфиллином (по 0,03-0,1 г 1-2 раза в день) или с инъекциями магния сульфата. Дегидратирующая терапия проводится до компенсации гидроцефального синдрома, обычно в течение 7-12 дней.

После ушиба головного мозга, особенно при развитии травматического арахноидита, показаны повторные курсы рассасывающей терапии. Для этой цели применяются биогенные стимуляторы - экстракт алоэ (по 0,3-1 мл; подкожно), ФиБС (0,5-1 мл), стекловидное тело (0,5-2 мл), а также лидаза (16-64 ЕД). Рассасывающую терапию можно начинать спустя 1-1,5 месяца после травмы. При наличии судорог в остром периоде в течение нескольких месяцев целесообразна противосудорожная терапия фенобарбиталом (2-5 мг/кг/сут. до 5 лет, старше 5 лет 2-3 мг/кг/сут.) или другими противосудорожными препаратами (карбамазепин 10-20 мг/кг, бензодиазепины 0,1-0,2 мг/кг, вальпроаты 20-40 мг/кг/сут.). Длительная противосудорожная терапия проводится при травматической эпилепсии. Оптимальные дозы и сочетания различных противосудорожных средств подбираются индивидуально. Лечение осуществляется под электроэнцефалографическим контролем. Терапия двигательных и других органических нарушении после ушиба головного мозга базируется на восстановительных принципах с применением массажа, лечебной физкультуры, физиотерапии, различных медикаментозных средств (витамины, антихолинэстеразные препараты, стимуляторы и др.). Это лечение следует начинать спустя 12-14 дней после травмы. В процессе терапии необходимо постепенно увеличивать физические нагрузки. При необходимости повторные курсы восстановительного лечения проводятся в течение нескольких лет.

Для улучшения обменных процессов в ЦНС могут быть рекомендованы электрофармакологические методы (Алексеенко Ю.В., 2001). При отсутствии общих противопоказаний физиолечение можно начинать спустя 2-3 дня после СГМ. При ушибах мозга легкой степени физиопроцедуры назначаются в несколько более поздние сроки - через 5-7 дней после травмы или после санации ликвора. Среди методик, следует отметить электрофорез глютаминовой кислоты и пирацетама.

Интраназальный электрофорез глютаминовой кислоты был предложен НИИ нейрохирургии им. Н.Н, Бурденко и проводится при следующих параметрах: активный электрод - катод, плотность тока - 0,01-0,03 мА/ см², длительность - 10-15 мин, курс лечения - до 10 ежедневных процедур. Для электрофореза препарат растворяют в подщелочен­ной до рН 7,8-8 дистиллированной воде.

Электрофорез 5% раствора пирацетама в дистиллированной воде применяется по трансцеребральной глазнично-затылочной методике. Активный электрод с фильтровальной бумагой, смоченной лекарственным раствором, накладывается на, обе глазницы, индифферентный (катод) - на верхнешейный отдел позвоночника. Во время первых трех процедур применяют ток плотностью 0,01-0,02 мА/см² в течение 10 мин. В дальнейшем плотность тока увеличивают до 0,04-0,05 мА/см², а продолжительность воздействий до 15-20 мин. Курс - 10-12 ежедневных процедур. Этот метод наиболее эффективен у лиц с симптоматикой гипостенического характера (вялость, быстрая истощаемость, гиподинамия, заторможенность). Для снятия симптомов повышенной возбудимости, эмоционально-вегетативной лабильности, тревожности и нарушений сна рекомендуется электрофорез пирацетама импульсными прямоугольными токами по методике электросна (при силе импульсного тока до 0,8 мА, частоте импульсов 8-10-12 Гц, продолжительностью 30-40 мин) ежедневно в течение 10-12 дней. Раствор пирацетама целесообразно помещать на область глазниц, поэтому требуется изменение полярности стандартного электрода, применяющегося для электросна.

При непереносимости пирацетама можно использовать анодическую гальванизацию по Бургиньону или электросон с аналогичными параметрами процедур.

В литературе также упоминается применение через 4-12 дней после травмы электрофореза брома, магния, эуфиллина на воротниковую зону с параметрами классической методики Щербака.

Установлено благоприятное влияние синусоидальных модулированных токов (СМТ), при легкой ЧМТ. У больных с астено-невротическими и вегетативными нарушениями применяют СМТ на синокаротидные зоны при невыпрямленном режиме, III роде работ, частоте модуляции 100 Гц, глубине ее 25% в течение 10-15 мин. При головных болях в затылочной области, циркуляторных нарушениях в магистральных сосудах мозга проводят воздействие СМТ паравертебрально на уровне C_I-C_V при III роде работ, частоте модуляции 30 Гц, глубине ее 100% в течение 10-15 мин. В обоих случаях курс лечения состоит из 10-15 ежедневных процедур.

В остром периоде легкой ЧМТ можно использовать лечебное действие постоянного и «бегущего» импульсного магнитных полей (ПМП и БИМП). В качестве источника ПМП применяют магниты, которые располагают битемпорально, а продолжительность процедуры составляет 2-4 часа. Воздействие БИМП проводят с помощью аппарат «Алимп-1» на зону проекции шейных симпатических узлов соленоидами диаметром 105 мм при частоте 100 Гц и индукции 1,5 мТл в течение 10-15 мин. Курс лечения -8-10 ежедневных процедур.

В качестве средств гармонизации нейрорегуляторных процессов, прежде всего, вегетативной сферы может быть использована классическая иглорефлексотерапия. Весьма перспективными для применения с этой же целью, с учетом патогенетических особенностей легких ЧМТ и механизма действия, являются миллиметровые волны при фокусировке их на точки акупунктуры или сегментарно-рефлекторные зоны в методике КВЧ-терапии.