Лечение закрытых черепно-мозговых травм в остром периоде на госпитальном этапе

Больные с закрытой черепно-мозговой травмой любой степени тяжести в остром периоде госпитализируются в нейротравматологические или нейрохирургические отделения. При отсутствии такой возможности пострадавшие с ЧМТ могут быть направлены в стационары неврологического или хирургического профиля. Порядок оказания специализированной помощи при ЧМТ обычно регламентируется инструкциями местных органов здравоохранения с учетом конкретных особенностей и ресурсов лечебно-профилактических учреждений.

Госпитализация в специализированное отделение обусловлена, прежде всего, необходимостью всестороннего обследования больных и наблюдения с целью исключения внутричерепных гематом, распознавания и предотвращения ближайших осложнений травмы, а также декомпенсации сопутствующих неврологических и соматических заболеваний.

Терапевтическая программа при закрытой черепно-мозговой травме должна быть дифференцированной и индивидуальной. Это означает определение оптимального комплекса медикаментов и схемы их применения, других лечебно-реабилитационных мероприятий в зависимости от тяжести и особенностей состояния пациента, включая проявления сопутствующей патологии. Другим важным условием эффективного лечения является учет фазности клинического течения травматической болезни и ведущих на данном этапе патогенетических механизмов. Несомненно, что успех терапии обеспечивается динамическим контролем неврологической симптоматики и состояния важнейших систем организма пострадавших.

Совокупность лечебных мероприятий направлена на:

1. купирование и компенсацию генерализованных патологических процессов возникших в качестве рефлекторной реакции на ЧМТ.

2. ограничение морфо-функциональных изменений, непосредственно обусловленных поражением мозговых структур.

Терапевтические мероприятия при закрытой черепно-мозговой травме имеют патогенетическую направленность, причем ряд мероприятий являются неотложными. Они предусматривают меры, направленные на:

1. экстренную коррекцию жизненно-важных функций;

2. купирование нарушений гомеостаза;

3. метаболическую защиту мозга (купирование дисфункции мозга);

4. остановку кровотечений и ликвидацию повышенной сосудистой проницаемости.

При этом характер и объем терапии определяются формой травматического повреждения, его тяжестью, периодом и другими клиническими особенностями.

1. Экстренная коррекция жизненно-важных функций и купирование нарушений гомеостаза Коррекция нарушений жизненно-важных функций

1. Нормализация функции дыхания

При ЧМТ, вызвавшей кому, каждая минута дыхательных или перфузионных нарушений увеличивает первичное повреждение. Следовательно, адекватная проходимость дыхательных путей должна быть обеспечена немедленно, желательно на месте травмы. Производится санация ротоглотки и трахеобронхиального дерева; при наличии дыхательной недостаточности перевод на ИВЛ.

2. Контроль артериального давления и гемодинамики

Одновременно с обеспечение вентиляции и оксигенации обеспечивают оптимальное поддержание уровня гемодинамики, достаточного для поддержания церебрального перфузионного давления (ЦПД) на уровне 50-60 мм рт.ст. Для обеспечения ЦПД, хорошей микроциркуляции и адекватного диуреза сердечное АД (САД) необходимо поддерживать не ниже 60 мм рт.ст., но и не выше 90 мм рт.ст., а уровень центрального венозного давления (ЦВД) в пределах 4-6 см вод.ст.

У больных с ЧМТ может отмечаться артериальная гипертензия в сочетании с бради- или тахикардией, что является следствием ишемии головного мозга. Для лечения гипертензии ни в коем случае нельзя применять вазодилататоры (произойдет увеличение объема крови в черепной коробке, уменьшится ЦВД). Оптимально в этой ситуации использовать ß- и α-адреноблокаторы (естественно, если исключены другие причины гипертензии).

У детей с ЧМТ может развиваться артериальная гипотензия (САД менее 50 мм рт.ст.) в результате уменьшения объёма циркулирующей крови (ОЦК) (при кровопотере и дегидратации), снижении тонуса периферических сосудов (при спинальной травме, лечении барбитуратами, реже при сердечной недостаточности). Необходимо учитывать возможность кровотечения, влекущего падение преднагрузки, особенно у больных с политравмой (внутричерепное кровотечение вызывает гиповолемию лишь у новорожденных, т.к. швы черепа у них открыты). Учитываются аномалии постнагрузки, расстройства сердечного ритма, сократительную способность сердца.

У ребенка с нормальным АД снижение ОЦК можно заподозрить на основании следующих признаков: 1) нарушения микроциркуляции; 2) холодные конечности; 3) тахикардия без подъема температуры тела; 4) снижение диуреза без задержки мочи и повышением удельного веса мочи выше 1025; 5) ЦВД может быть низким или нормальным, а системное сосудистое сопротивление повышено.

Лечение гиповолемии и артериальной гипотензии следует начинать с инфузии коллоидов и кристаллоидов. Предпочтение отдается изоосмоляльным и слабогиперосмоляльным препаратам: 0,9% раствору натрия хлорида, сбалансированным солевым растворам типа «Трисоль». Синтетические коллоиды и препараты крахмала нужно применять в качестве средств стартовой инфузионной терапии (до 800 мл/сут) при профузных кровотечениях, тяжелом травматическом и геморрагическом шоке. Рекомендуемые дозы составляют 50-60 мл/кг/сут внутривенно медленно. Следует отметить, что у пострадавших с проникающими ранениями это может привести к усилению внутреннего кровотечения. Объем инфузионной терапии рассчитывается индивидуально с учетом физиологических потерь пациента.

При недостаточной эффективности инфузионной терапии для повышения церебрального перфузионного давления применяют симпатомиметики. Средние дозы допамина, при которых удаётся получить необходимый гипертензивный эффект, составляют 3-5мкг/кг, эпинефрина -0,15-0,05, норэпинефрина - 0,3-0,1 мкг/(кг/мин). Фенилэфрин, как правило, применяют вместе с допамином и используют в дозах 0,2-0,5 мкг/(кг/мин). Все симпатомиметики могут индуцировать полиурию (при условии купирования гиповолемии). Темп диуреза может увеличиваться в 2-5 раз и достигать 200-400 мл/ч; в этом случае необходимо соответствующее увеличение скорости инфузионной терапии - количество вводимых кристаллоидных растворов у отдельных больных может достигать 12-15 мл/кг/сут. В терапии ЧМТ не используют 20% раствор альбумина из-за высокого риска развития отека головного мозга.

Терапия артериальной гипотонии и остановка любого кровотечения должны предшествовать рентгенологическому исследованию и радикальной нейрохирургической операции, так как показатели систолического АД ниже 80 мм рт.ст. у взрослых связаны с плохим прогнозом.