Лечение закрытых черепно-мозговых травм и профилактика их последствий

Ввиду многообразия повреждений мозга, костных структур и мягких тканей головы при ЧМТ, лечение пострадавших требует строго дифференцированного подхода с учётом всех характеристик травмы, важнейшие из которых - клиническая форма повреждения мозга, тяжесть ЧМТ и глубина нарушения сознания.

В оказании первой помощи пострадавшим приоритетное значение имеют мероприятия, направленные на восстановление и поддержание жизненно важных функций: дыхания (восстановление проходимости дыхательных путей, устранение гиповентиляционных нарушений - гипоксемии, гиперкапнии) и кровообращения (устранение гиповолемии, артериальной гипотензии и анемии).

Оказание медицинской помощи пациентам с ЧМТ осуществляется этапно: на догоспитальном этапе; в приемном отделении больничных организаций здравоохранения; в специализированных нейрохирургических отделениях областных, городских и межрайонных больниц, в хирургических и травматологических отделениях с закрепленными койками для лечения пациентов с ЧМТ областных, городских, межрайонных и районных больниц; в палатах интенсивной терапии и отделениях анестезиологии и реанимации областных, городских, межрайонных и районных больниц.

Оказание помощи детям с ЧМТ на догоспитальном этапе

Лечебные мероприятия бригад скорой помощи направлены на остановку жизнеугрожающего наружного кровотечения. Инородные тела и костные отломки из полости черепа в случае проникающего ранения не извлекают.

Как можно раньше осуществлять венозный доступ. При недоступности периферических вен рекомендовано использовать наружную яремную вену. При невозможности осуществления венозного доступа (более 90 секунд) на фоне быстрого снижения АД (менее 40 мм рт.ст.) и развития асистолии – внутрикостное введение жидкости. Для однократного введения медикаментов можно использовать корень языка.

При самостоятельном дыхании:

Обеспечивают проходимость рото-глотки. Ингаляция 100% кислорода через лицевую маску возрастного размера (до 1 года 3 л/мин; -8 лет 6-8 л/мин; 9-15 лет 10-15 л/мин).

При нарушении дыхания: Показанием к ИВЛ является дыхательная недостаточность, сохраняющаяся после освобождения дыхательных путей у больных в коме. Первоначально ИВЛ проводят через маску мешком «Амбу».

Показанием к эндотрахеальной интубации является дыхательная недостатаочность, сохраняющаяся на фоне ИВЛ, проводимой через маску или (у старщих детей) трубку-комбитьюб, пострадавшему с нарушениями сознания по шкале комы Глазго 8 баллов и менее, в целях обеспечения нормальной оксигенации и ликвидации гиперкапнии. Любые сомнения в необходимости интубации трактуют как показания к этой манипуляции.

Интубацию необходимо выполнять без разгибания шейного отдела позвоночника: или назотрахеальным способом, или оротрахеальным с сохранением оси позвоночника для предупреждения усугубления возможной травмы шейного отдела позвоночника. При невозможности эндотрахеальной интубации вне зависимости от причин производят коникотомию.

При угнетении сознания до сопора и комы проводят вспомогательную или контролируемую ИВЛ кислородно-воздушной смесью c содержанием кислорода не менее 40-50%. ИВЛ проводят с ЧД 20 л/мин для детей старше 1 года и 30 л/мин для детей младще 1 года. Адекватность ИВЛ оценивают по клиническим данным и результатм пульсоксиметрии.

При проведении ИВЛ следует предупреждать эпизоды несинхронности пациента с респиратором, вызывающие резкое повышение внутричерепного давления, подбором режимов вентиляции или введением короткодействующих седативных средств, при отсутствии результата показано введение миорелаксантов.

Основные задачи ИВЛ при ЧМТ - поддержание нормокапнии (рСO₂ артериальной крови - 36-40 мм рт. ст.) и достаточной церебральной оксигенации. Для профилактики ишемии и гипоксии мозга все манипуляции, связанные с размыканием контура аппарата ИВЛ, должны сопровождаться пре- и постоксигенацией 100% кислородом.

После интубации становится возможна санация трахеобронхиального дерева.

При диагностировании напряженного пневмо- или пневмогемоторакса производят пункцию плевральной полости толстой иглой и оставляют иглу в повязке.

Медикаментозное обеспечение

1. Анальгетики центрального действия. При тяжёлой сочетанной травме целесообразно применение анальгетиков центрального действия (промедол 1% 0,1 мл на год жизни внутривенно и (или) кетамин 2-5 мг/кг массы тела внутримышечно.

2. Инфузионная терапия. При стабильном давлении конкурирующими стартовыми растворами являются растворы ГЭК (6%-ный волювен, 6%-ный инфукол) и физиологический раствор. При шоке и нестабильном давлении предпочтительнее растворы ГЭК, при их отсутствии – полиглюкин. Рекомендуется поддерживать АД на верхних границах возрастной нормы.

3. При развитии и нарастании дислокационной симптоматики применять гиперосмолярные растворы. Использовать 3% р-р NaCl у детей до 3-х лет и 7,5%-ный р-р у детей старшего возраста в дозе 0,1-1,0 г/кг в час или 15%-ный р-р маннитола в стартовой дозе до 1 г/кг в течение 20 минут. При использовании осмодиуретиков обязательна катетеризация мочевого пузыря.

4. При развитии и нарастании дислокационной симптоматики допустима кратковременная гипервентиляция в течение до 30 минут.

5. Бензодиазепины короткого действия (реланиум до 0,25 мг/кг массы тела).

6. Глюкокортикоидные гормоны (предпочтительнее преднизолон 5 мг/кг) при сочетанной травме и шоке.

7. Антиоксиданты – мексидол 100 мг однократно.

8. Сульфат магния 25%-ный – 1,0 мл на год жизни капельно.

9. В случае длительной транспортировки более одного часа: ГОМК 20%-10 мг/кг и ангиопротекторы – дицинон 250 мг однократно.

10. При развитии и нарастании гемодинамической нестабильности со снижением АД на фоне проводимой инфузионной терапии применять адреномиметики (дофамин до 20 мг/кг в минуту), при неэффективности – адреналин 0,1%.

Условия транспортировки

1 – аппаратный мониторинг жизненно важных функций;

2 – приподнятый на 30 градусов головной конец при отсутствии артериальной гипертензии;

3 – местная гипотермия;

4 – динамический контроль развития и нарастания дислокационной симптоматики.