4. Матеріали доаудиторної самостійної підготовки (міждисциплінарна інтеграція).

№ пп	Дисципліна	Знати		Уміти
1	2	3		4
Попердні дисципліни
	1.Нормальна анатомія		1.Розміри невагітної матки і її розміщення у малому тазі.
			2. Зв’язковий апарат матки.
			3. Кровопостачання матки.
	2. Гістологія		4. Тканинна структура стінки матки.
			5. Гістологічна структура ендометрія.
			6. Ембріогенез яєчника, його анатомічна морфологія і гістологічна структура
	3. Нормальна фізіологія		7. Фази менструального маточного циклу.
			8. Жіночі статеві гормони, місця їх продукції, вплив на ендометрій у залежності від фази менструального циклу
			9. Гормональна функція яєчника, менструальний цикл і його регуляція.
	4.Патологічна фізіологія		10. Патофізіологічне визначення поняття «пухлина», ознаки пухлинного росту, відмінність злоякісної пухлини від доброякісної.
	5.Фармакологія		11.Фармакологічні препарати утеротонічної дії.
	6. Хірургія		12. Основні принципи хірургічних втручань
	Онкогінекологія		Ознаки і симптоми злоякісних пухлин жіночих статевих органів	Уміти диференцювати доброякісні пухлини і злоякісні
3. Внутріпредметна інтеграція
	Гінекологія			1. Збір загального і спеціального анамнеза у гінекологічної хворої.
				2. Огляд шийки матки в дзеркалах, бімануальне обстеження матки.
				3. Спеціальні методи дослідження гінекологічної хаорої.
				4. Додаткові методи дослідження (ендоскопічні, ультразвукові, цитологічні, рентгенологічні).
				5. Написання історії хвороби гінекологічної хворої.

5. Зміст теми.

Міома матки – доброякісна гормонально обумовлена і гормонозалежна пухлина, яка складається із м’язових і стромальних елементів. З приводу міоми звертається кожна п’ята жінка. Захворювання зустрічається в жінок у віці 30-35 років.

При рості міоми в патологічний процес включається система гіпоталамус-гіповіз-яєчники-кора надниркових залоз, що супроводжується змінами гонадотропної функції гіпофіза. Внаслідок цього порушуються нейрогуморальні механізми регуляції менструального циклу, що проявляється дісбалансом продукції естрогенних гормонів. При міомі матки яєчники полікістозно змінені і гіпертрофовані.

Недостатність метаболічної функції печінки, яка приводить до гіперестрогенії, також може бути причиною виникнення міоми матки. Класифікація по розміщенню в стінках матки: субсерозні, інтрамуральні, субмукозні; міоматозні вузли можуть бути одиничними і множинними, локалізуються в тілі шийки матки. Відрізняють міоми матки швидкоростущу і повільноростущу.

Клініка захворювань залежить від швидкості росту і розмірів пухлини, а ткож віж топографічного розташування міоматозних вузлів.

Основні симптоми: кровотеча, ознаки стиснення сусідніх органів, порушення їх функції, болі, безпліддя, анемія і явища недостатності кровообігу.

Ускладнення при міомі матки:

1. утворення міоматозного вузла;

2. некроз міоматозного вузла;

3. нагноїння міоматозного вузла;

4. перекрут ножки міоматозного вузла;

5. розрив капсули і розрив судин вузла;

6. мілігнізація вузла.

Необхідно розібрати зі студентами питання зв’язку міоми матки і вагітності, можливість збереження вагітності і протипоказання, зв’язок міоми і ендометріоза матки.

Діагностика міоми матки

Найбільш часто міома розвивається у жінок, в анемнезі яких мало пологів, нерегулярне статеве життя, обтяжливий гінекологічний і акушерський анамнез (патологічні пологи з використанням оперативних методів, порушення менструального циклу, операції на органах малого тазу, запальні захворювання. аборти, безпліддя, екстрагенітальна патологія).

Якщо звичайні методи дослідження недостатні, використовують ультразвукову діагностику, гістероскопію. Порівняно рідко виникає необхідність у лапароскопії. Із додаткових методів дослідження найбільш розповсюдженими є гістерографія (гістеросальпінгографія) і роздільне діагностичне викоблювання порожнини матки.

Найбільш інформативним методом діагностики субмукозної міоми матки являється гістероскопія. Позитивною якістю цього методу являється можливість одночасної біопсії ендометрія, яка має велике значення для діагностики гіперпластичних процесів, які часто супроводжують захворювання. Лапароскопія використовується при необхідності диференціальної діагностики пухлин, при яких протипоказана консервативна терапія.

Найчастіше диференціальну діагностику необхідно проводити з вагітністю, пухлинами яєчника, раком тіла матки, пухлинами товстого кишечника.

У комплекс лікування міоми вкючають консервативні і оперативні методи.

Критерії для консервативного лікування:

- невеликі розміри пухлини (до 12 тижнів у репродуктивному віці, до 14-15 тижнів в менопаузі);

- при міомі, яка не супроводжується кровотечами, порушенням функції суміжних органів, болем;

- при протипоказаннях до оперативного методу лікування.

В систему комплексної терапії входять вітаміни В₁, В₆, В₁₂, С, Е. Важливе значення приділяється вітаміну А, який діє на багато ланцюгів гіпофізарно-гіпоталамічної ситеми і зменшує чутливість органів до естрогенів. Ретінола ацетат призначають по150000-200000 МЕ в драже щоденно з 5-го по 25 день менструального циклу протягом 6-12 місяців.

Підбираючи метод лікування необхідно мати на увазі протипоказання до гормонотерапії: захворювання печінки, жовчних шляхів, тромбофлебіт, гіпертонічна хвороба, ревматизм, цукровий діабет, остеосклероз. Показання для оперативного лікування:

розміри пухлини більше 12—13 тижнів;

швидке зростання пухлини;

підозра на малігнізацію;

порушення функції суміжних органів;

геморагічний синдром;

супутній внутрішній ендометріоз;

супутні пухлини яєчників;

ускладнення.

До радикальних операцій відносять надпіхвову ампутацію або екстирпацію матки. У жінок більш молодого віку проводять консервативно-пластичні операції: енуклеацію міоматозного вузла, дефундацію матки, консервативну міомектомію

Пухлини яєчників по частоті займають друге місце серед новоутворень жіночих статевих органів. Середні міжнародні показники захворюваності і смертності складають відповідно 7,5 і 5,4 на 100 000 жіночого населення.

Гістологічний тип пухлини яєчника являється одним з основних прогностичних факторів, які впливають на виживаність хворих. Експертами ВООЗ розроблена міжнародна гістологічна класифікація пухлин яєчників (1977), в якій виділяється 8 груп пухлин і пухлиноподібні утворення: 1) епітеліальні пухлини; 2) пухлини строми статевого тяжа; 3) ліпідно-кліткові пухлини; 4) герміногенні пухлини; 5) гонадобластоми; 6) пухлини м'яких тканин, неспецифічних для яєчників; 7) некласифіковані пухлини; 8) повторні (метастатичні) пухлини; 9) пухлиноподібні процеси (лютеома вагітності, гіперплазія строми яєчників, фолікулярні кісти, кісти жовтого тіла, ендометріоз, запальні процеси, параоваріальні кісти). Найчастіше зустрічаються епітеліальні пухлини (до 70%), серед яких виділяють наступні групи: А. Серозні пухлини. Б. Муцинозні. В. Ендометріоїдні. Г. Світлоклітинні (мезонефроїдні). Д. Пухлини Бреннера. Е. Змішані епітеліальні пухлини. Ж. Недиференційована карцинома. 3. Некласифіковані пухлини.

Пухлини яєчників можуть розвиватися з будь-якого складового елементу, тому вони відрізняються різноманітністю форми і будови. Провідна роль в походженні пухлини належить порушенням гормональної рівноваги в системі "гіпофіз-яєчник" у сторону превалювання гонадотропних гормонів. У вказаній класифікації відмічені не тільки клініко-біологічні особливості пухлини, а й ступінь їх злоякісності (доброякісні, пограничні і злоякісні).

Дуже важливо визначити андрогенну, естрогенну, стероїдну і прогестагенну активність пухлини.

Клінічні прояви пухлини яєчників залежать від типу і характеру | пухлини, часто не мають визначеної симптоматики. При пухлинах строми статевого тяжа (гранулезо-стромально-клітинні андробластоми гинандробластоми) у організмі хворого виявляють ознаки порушення гормонального балансу — симптоми гіперестогенії пухлинах), текомах, фібромах (у дівчаток — передчасне статеве дозрівання, у молодих жінок – порушення менструальної і дітородної функції в період клімактерію або менопаузи і метрорагії. При андробластомах визначаються симптоми дефемінізації і маскулізації та вірилізму.

У діагностиці велике значення віддається активному виявленню пухлин у групах ризику.

Фактори ризику: післяопераційні стани – хворі після резекції яєчників, оваріоектомії, хворі із захворюванням залоз, шлунково-кишкового тракту, стану після припинення менструацій, спадкові хвороби і – пухлиновидні утворення – кісти, порушення менструального циклу, кровотечі в постменопаузі, ендокринопатії, гіперпластичні процеси ендометрія, ендокринологічне безпліддя; передракові стани – істинні доброякісні пухлини яєчників – кістоми.

Для диференціальної, крім звичайних методів (гінекологічне дослідження з ректальним), широко використовуються ендоскопічні, рентгенологічні, цитологічні, імунодіагностичні (а-фетопротеїн), радіонуклідні методи; у складних для диференціальної діагностики випадках – діагностична лапаротомія, візуальний огляд дозволяє установити точно джерело і характер пухлини и визначити необхідний об’єм оперативного втручання (від енуклеації пухлини до екстирпації матки з придатками).

У зв’язку з великою небезпекою малігнізації для істинних пухлин яєчників єдиним методом лікування являється хірургічний. Об’єм операції визначається в ході операції і залежить від характеру пухлини, віку хворої, супутніх захворювань. При утрудненому макроскопічному визначені характеру пухлини або при наявності розростань на капсулі для визначення правильного об’єму операції необхідно провести експрес-гістологічне дослідження пухлини. При виявлені під час операції гормонпродуцируючої пухлини, у залежності від віку, операція повинна бути радикальною. У дитячому і дуже молодому віці жінки при умові отримання експрес-гістологічного висновку про доброякісність пухлини, можна обмежитись видаленням тільки ураженого пухлиною яєчника з послідуючим лікарським наглядом у жіночій консультації. У дитячому і препуберантному віці навіть при двосторонніх пухлинах максимально зберігати тканину яєчника. У віці 46-49 років (менопауза) індивідуалізується у залежності від виду пухлини, її потенції до малігнізації, особливостей сексуальної функції.

Якщо другий яєчник зберігається, бажано під час операції провести його клиновидну резекцію з експрес-біопсією.

У постменопаузі безумовно показана радикальна операція – видалення матки з придатками.

Графи логічної структури заняття

Доброякісна гормонально обумовлена і гормонозалежна пухлина, яка складається із м’язових і стромальних елементів

МІОМА МАТКИ

Ускладнення при міомі матки:

1. утворення міоматозного вузла;

2. некроз міоматозного вузла;

3. нагноєння міоматозного вузла;

4. перекрут ніжки міоматозного вузла;

5. розрив капсули і розрив судин міоматозного вузла;

6. мелігнізація вузла

Симптоми: ановуляторні маткові кровотечі – 38%

Безпліддя – 30%;

Ожиріння – 54%;

Гіпертонічна хвороба – 33%;

Пізнє настання менопаузи – 35%;

Естрогенний тип кольпоцитологічної реакції в постменопаузі – 31%

Діагноз: анамнез, клініка, ультразвукова діагностика, гістероскопія, лапароскопія, гістерографія (гістеросальпінгографія), роздільне діагностичне вискоблювання порожнини матки

Критерії для консервативного лікування:

- невеликі розміри (до 12 тижнів у репродуктивному віці; до 14-15 в менопаузі);

- при міомі , яка не супроводжується кровотечами, порушенням функції суміжних органів, болем;

- при протипоказаннях до оперативного методу лікування.

В систему комплексної терапії входять вітаміни В₁ В₁₂ В₆ С Е. Важливе значення надається вітаміну А, який діє на багато ланцюгів гіпофізарно-гіпоталамної системи і зменшує чутливість органів до естрогенів. Ретінола ацетат призначають 150000-200000 МЕ в драже щодегнно з 5-го по 25-й день менструального циклу на протязі 6-12 місяців

Показання для оперативного лікування:

розміри пухлини більше 12-13 тижнів;

швидкий ріст пухлини;

підозра на малігнізацію;

порушення функції суміжних органів;

геморагічний синдром;

супутній внутрішній ендометріоз;

супутні пухлини яєчників;

ускладнення.

Об’єм операції визначається по можливості планово, уточнюється внутріопераційно.

ПУХЛИНИ ЯЄЧНИКІВ

Експертами ВООЗ розроблена міжнародна гістологічна класифікація пухлин яєчників (1977), в якій виділяється 8 груп пухлин і пухлиновидних утворень:

1. епітеліальні пухлини;

2. пухлини строми статевого тяжа;

3. ліпідно-кліткові пухлини;

4. герміногенні пухлини;

5. гонадобластоми;

6. пухлини м’яких тканин, неспецифічних для яєчників;

7. класифіковані пухлини;

8. вторинні (метастатичні) пухлини;

9. пухлиновидні процеси (лютеома вагітності, гіперплазія строми яєчників, фолікулярні кісти, кісти жовтого тіла, ендометріоз, запальні процеси, параоваріальні кісти).

Найбільш часто зустрічаються епітеліальні пухлини (до 70%), серед яких виділяють такі групи:

А. Серозні пухлини

Б. Муціозні

В. Ендометріоїдні.

Г. Світлоклітинні (мезонефроїдні).

Д. Пухлини Бренера.

Е. Змішані епітеліальні пухлини.

Ж . Недиференційована карцинома.

З. Некласифіковані пухлини

Для диференціальної, крім звичайних методів (гінекологічні дослідження з ректальним), широко використовують ендоскопічні, рентгенологічні, цитологічні, імунодіагностичні (а-протеїн), радіонуклідні методи; у складних для диференціальної діагностики випадках – діагностична лапаротомія, візуальний огляд дозволяє установити точно джерело і характер пухлини і визначити необхідний об’єм оперативного втручання (від енуклеації пухлини до екстирпації матки з придатками)

Онкогінекологія представляє обширний розділ онкології, що включає наступні нозологичні форми захворювань: рак шийки матки, рак ендометрія, міома матки, саркома матки, трофобластична хвороба, пухлини і рак яєчників, рак маткової труби, рак піхви і вульви та ін.

Основне значення в онкогінекології мають наступні локалізації: рак шейки матки, рак ендометрія і рак яєчників, що в сумі складають 95% усіх злоякісних новоутворень статевих органів жінок.

Рак яєчника

Злоякісні пухлини яєчників складають 20-25% по відношенню до всіх пухлиновидних процесів яєчників, характеризуються швидким ростом, високою частотою летальних наслідків, схильністю до метастазування, дисемінацією по очеревині, нагромадженню асциту.

На стаціонарне лікування в 60-85% випадків надходять хворі з запущеними формами раку яєчників, що, істотно, відображається на віддалених результатах лікування.

Варто звернути увагу студентів на труднощі діагностики даної патології. Підкреслити важливість профілактичних оглядів і диспансерного спостереження. Розібрати фактори ризику рака яєчників. До них варто віднести: стан після операції на яєчниках (видалення одного яєчника чи резекція його), після лікування з приводу новоутворень інших органів (шлунку, кишечника, молочної залози), після опромінення чи гормонотерапії, застосовуваних з метою придушення гормональних функцій яєчників. Факторами ризику варто вважати об’ємні утворення яєчників, полікістоз яєчників, хронічне запалення придатків, порушення менструального циклу, ендокринні форми безплідності, міому матки, гіперпластичні процеси ендометрія, неясні пухлинні захворювання в області малого таза, вторинні метастатичні пухлини. Для класифікації рака яєчників по стадії поширення використовувати класифікацію по системі ТNМ. При розборі клініки рака яєчників звернути увагу студентів на відсутність специфічних для рака яєчників симптомів, не виразність клініки на ранніх етапах захворювання. Особливо звернути увагу на такий симптом, як асцит, що фахівцями не гінекологічного профілю рідко розглядається як наслідок злоякісного ураження яєчників.

Розібрати методи діагностики пухлин яєчників, звернувши увагу студентів на те, що ці методи доцільно ширше застосовувати у жінок групи ризику. Для діагностики зазначеної патології можуть бути використані методи загального об'єктивного дослідження, основні гінекологічні методи (бімануальне піхвове дослідження, ректальне дослідження), лабораторні методи (гіпопротеінемія, диспротеінемія, лейкоцитоз), цитологічне дослідження асцитичної рідини і пунктата Дугласової кишені, ендоскопічні методи дослідження (лапароскопія, кульдоскопія), рентгенологічні (оглядова рентгенографія таза, пневмопельвіографія, флебографія, лімфографія), імунологічні методи, ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія, магнітно-ядерний резонанс.

При вивченні методів лікування рака яєчників варто зупинитися на необхідності комплексного, індивідуального лікування. З цією метою використовується хірургічне втручання, хіміотерапія, гормонотерапія, імунологічні методи лікування, рідко – променева терапія. Хірургічне лікування застосовується при всіх стадіях захворювання.

Варто прагнути зробити екстирпацію матки з придатками, резекцію великого сальника. При неможливості виконати даний обсяг – роблять нерадикальні операції.

Хіміотерапія є обов'язковим компонентом комплексного лікування.

В дійсний час застосовується поліхіміотерапія, тобто використання препаратів різних класів і механізмів дії в одному курсі (алкіліруючих, антиметаболітів, антибіотиків і ін.). Методи хіміотерапії: внутрішньовенна, внутрішньоартеріальна, внутрішньолімфатична, внутрішьополосна, пероральна. Для підвищення ефективності хіміотерапії доцільно робити операції індивідуальної чутливості до препаратів, застосовувати профілактичні курси лікування. Найбільш часто для лікування раку яєчника використовуються наступні препарати: тіофосфамід (тіотеф), біензотеф, фторбензотеф, циклофосфан, люфенал, фторурацил, метотрексит, хрізомалін, адримицин, похідні платини (платидіам, цис-платина).

Для гормонотерапії найбільш часто застосовуються андрогени, однак, з цією метою можуть бути застосовувані синтетичні прогестіни, антиестрогенні препарати (тімоксіфен).

Променева терапія в даний час для лікування рака яєчників призначається рідко, як правило, у ранній стадії захворювання.

Для імунотерапії рака яєчників використовують пасивну терапію (введення антитіл, гіперімунних сироваток) адаптивну (введення донорських лімфоцитів, гемотрансфузію, пересадження донорського кісткового мозку), активну неспецифічну (введення препаратів типу БЦЖ, вакцин, інтерферону).

Необхідно також розібрати зі студентами основні ускладнення хіміотерапії і променевого лікування раку.

Рак ендометрія.

Рак тіла матки – гормонозалежна пухлина, що зустрічається у жінок віком 55-65 років, часто на фоні ендокрінних порушень.

При патогенетичному варіанті (60-70% хворих) виражені порушення овуляції (ановуляторні маткові кровотечі, безплідність, пізнє – настання менопаузи), що поєднуються з порушеннями метаболізму жирів і вуглеводів (ожиріння, цукровий діабет, гіпертонічна хвороба).

Пухлина виникає на фоні гіперпластичних процесів слизової оболонки матки і яєчників, росте повільно, володіє високим ступенем диференціювання, протікає менш злоякісно, рідко лімфогенно метастазує, чутлива до прогестагенів.

При іншому патогенетичному варіанті пухлина розвивається в постмено-паузальний період на фоні атрофованої слизової оболонки матки. Пухлина низько диференційована, схильна до інвазійного росту і лімфогенного метастазуванню, мало чутлива до прогестинів, течія менш сприятлива.

Розпізнають органічну і дифузну форми раку, у 80% випадках зустрічається аденокарцінома різного ступеня диференціювання. Залозистий рак – високо-, і помірно диференційована аденокарцінома. Залозисто-солідний рак – мало диференційована аденокарцінома. Рідше зустрічається аденоакантома – залозистий рак з наявністю клітин, що нагадує плоский епітелій – первинний плоскоклітинний рак.

Клініко-анатомічна класифікація раку тіла матки по стадіям:

І - пухлина обмежена межами слизової оболонки матки.

П-а - з інфільтрацією міометрія.

П-б - з інфільтрацією біляматочної сполучної тканини, без переходу на стінки таза.

П-в - з переходом на шийку матки.

Ш-а - з інфільтрацією біляматочної сполучної тканини на одній чи обох сторонах, з переходом на стінки таза.

Ш-б - із проростанням маткового черева, але без затягування органів, що знаходяться поблизу.

ІУ-а - з переходом на сечовий міхур чи пряму кишку.

ІУ-б - з вилученими метастазами.

Розрізняється класифікація по системі ТNМ, клінічним групам.

Клінічна картина і симптоматика рака тіла матки: водянисті білі (лімфорея), маткові кровотечі по типу ациклічних метрорагій у менопаузі – у виді кровомазання. Біль носить схваткоподібний чи тупий ниючий характер.

Для підтвердження діагнозу використовують роздільне діагностичне вискоблювання, цитологічне дослідження аспірата з порожнини матки, гістерографію, гістероскопію, радіонуклідний метод дослідження за допомогою радіоактивного фосфору, лімфографію.

Вибір методу лікування рака тіла матки визначається локалізацією патологічного процесу, гістологічною структурою пухлини, ступенем її диференціювання, характером лімфогенного метастазування.

Зараз застосовуються такі методи лікування: комбінований і сполучно-променевий.

У 1-му патогенетичному варіанті при розташуванні процесу в області дна і верхньої третини матки можна обмежитися простою екстирпацією матки з придатками, з наступним призначенням прогестагенів. При низькодиференційованих формах пухлини, при інфільтративному рості пухлини чи поширенні процесу на канал шийки матки показана розширена пангістеректомія. Проведення передопераційної і постопераційної хіміотерапії, а також післяопераційного опромінення вирішується диференційовано.

У комплексній терапії рака тіла матки широко використовують 17 – альфа – оксипрогесмерон – капронат : при 1-ому патогенетичному варіанті поразки прогестинотерапія проводиться протягом 2-3 тижнів перед операцією (на курс 8-10 г).

У післяопераційному періоді з профілактичною метою, при чутливості пухлини до прогестинів, оксипрогестерон призначається по 500 мг 2-3 рази на тиждень на курс 8-12 г. При протипоказанні до хірургічного чи променевого методів лікування і для поліактивного лікування – прогестинотерапія застосовується як самостійний метод. Зараз ще використовують такий препарат, як Дело-провера (по 1000 мг на тиждень протягом 3-6 місяців). Під впливом оксипрогестерон-капроната в гістроструктурі рака відбувається зниження проліфератиної активності, підвищення морфологічного і функціонального диференціювання, секреторне виснаження, атрофічно-дегенеративні зміни. При сполучній променевій терапії, використовуваної, в основному, при П-й і Ш-й стадіях захворювання, використовують дистанційне (з метою впливу на зону регіонарних метастаз) і внутрішньополосне (для девіталізації клітин первинного пухлинного вогнища) опромінення за допомогою гамотерапевтичних апаратів «Промінь», «Фокус», «Агат 3», «Агат Р» чи лінійного прискорювача. Разові дози - 2 гр., сумарні на параметрій – 35-40 гр. При внутрішньополосній терапії радіоактивним Со після 3-4 сеансів сумарна доза на слизовій складає 250-500 гр., а в точці А-5 - 100 гр., у точці В - 15-30 гр. З метою підвищення активності лікування застосовують ендолімфатичні введення цитостатиків у 10-кратній дозі для підвищення реактивності організму – переливання крові і її компонентів, вітаміни, гормони. Особливу увага варто звернути на профілактику раку ендометрія – своєчасне виявлення і лікування передракових захворювань, особливо серед жінок групи високого ризику.

Саркома матки.

Саркома матки – порівняно рідка злоякісна пухлина з'єднувально-тканинного і мезенхімального походження. До сарком відносяться всі неепітеліальні злоякісні пухлини матки. Діагностика цього новоутворення складна, а в ранніх стадіях розвитку не представляється можливою.

Саркоми складають 4-5% по відношенню до всіх злоякісних пухлин матки і 1% до всіх злоякісних пухлин жіночих статевих органів.

Вихідним матеріалом для розвитку саркоми служать наступні тканини:

а) строма слизової оболонки матки, м'язова, сполучна тканина, міометрія й елементи судин;

б) незрілі клітинні елементи;

в) мезінхімальні клітинні елементи;

г) гетеротопічні ембріональні зачатки (мезенхімальні і мезодермальні).

В останні роки можливість розвитку саркоми зв'язують з вірусною інфекцією. Не виключається роль у розвитку саркоми і попереднього опромінення.

Факторами ризику розвитку цієї пухлини є пременопаузальний вік і гінекологічні захворювання (міома матки).

Існують різні класифікації саркоми матки: у залежності від гістогенезу, вихідного місця розвитку пухлини, локалізація її, від форми пухлини, морфології і клінічних особливостей новоутвору.

По локалізації: саркома тіла матки зустрічається частіше, ніж саркома шийки матки (3,5:1).

По вихідному розташуванню: саркома м'язового шару і саркома слизової оболонки зустрічаються в співвідношенні 6:1. Саркоми м'язового шару поділяються на саркому міометрія і саркому в міомах матки у співвідношенні 4:3.

За формою росту — вузлові саркоми міометрія спостерігаються частіше, ніж дифузійні.

Клініка. Існує ряд місцевих і загальних симптомів даної пухлини.

Місцеві симптоми: кровотеча, біль і білі.

Загальні симптоми: слабкість, втрата маси тіла, анемія, кахексія, головний біль, безсоння, скарги з боку суміжних органів при залученні їх у процес. Тривалий субфебрилітет чи гектичена температура.

Діагностика – точно діагностувати саркому на підставі анамнезу клінічних даних не представляється можливим. Саркому можна тільки запідозрити на підставі наступних симптомів:

• ріст пухлини в менопаузі;

• кровотеча чи кров'янисті виділення в період менопауз;

• кахексія й анемія без попередньої крововтрати;

• відчуття важкості внизу живота за рахунок наявності асциту чи пухлини матки;

• швидкий ріст пухлини матки в будь-якому віці і її розм'якшення;

- розвиток пухлини в культі матки після надпіхвової ампутації матки. Під час операції характерним є асцит, великі розміри пухлини, що

розпадається, поліпоз матки, інфільтрат крижово-маткових зв'язувань, проростання пухлини в Дугласовий простір і в пряму кишку, метастази (вузли) на парієнтальній і вісцеральній очеревині.

Додаткові методи діагностики саркоми матки:

1. Цистологія піхвового мазка, зіскрібка ендометрія.

2. Біопсія. При цьому вирішальному факторі для діагностики саркоми матки є дані результатів гістологічних досліджень пухлини.

3. Ультразвукова діагностика.

Лікування. З урахуванням високої злоякісності сарком і темпів її росту, потенції до швидкого метастазування, лікування повинно бути комплексним і складатися з радикального хірургічного лікування, поліхіміотерапії, а в залежності від морфологічної структури – променевої терапії. Незважаючи на комплексну терапію саркоми матки, ефективність залишається низькою.

При пухлині тільки тіла матки проводиться проста екстирпація матки. При переході пухлини на шийку матки, інфільтрації параметральної клітковини доцільно робити розширену екстирпацію матки з лімфатичними вузлами таза, із попередньою передопераційоною променевою терапією. У післяопераційному періоді – променева і поліхіміотерапія.

Рак шийки матки.

У структурі онкологічних захворювань, незважаючи на визначені успіхи в діагностиці і лікуванні, рак шийки матки має найбільшу питому вагу - до 50% і займає перше місце.

Етіологія.

1. Вік. Найбільша частота раку шийки матки спостерігається в змінно паузальному періоді – 32,9%, що пояснюється змінами гормонального статусу, старінням сполучної тканини, порушення загального і тканинного обміну, однак, останнім часом у багатьох країнах, у тому числі і нашій, відзначена тенденція до збільшення питомої ваги й абсолютної кількості випадків даного захворювання в більш молодих групах жіночого населення.

2. Стан менструальної, репродуктивної і статевої функції.

3. Вірусна інфекція (зокрема вірус простого герпеса і вірус папіломи людини).

4. Порушення гормонального гомеостазу.

5. Доброякісні фонові патологічні процеси (факультативний передрак), предракові дисплазії (облігатний передрак).

6. Передбаченим до розвитку рака шейки матки – є низький соціально- економічний статус хворих.

Клініка

У 6 - 16,4% випадків рак шейки матки може протікати взагалі без будь-яких проявів – так званий «німий плин».

Одним з основних симптомів при клінічно вираженому раці шийки матки є кров'янисті виділення різної інтенсивності і ациклічного характеру Дуже характерними для раку шийки матки є контактні кров'янисті виділення, що виникають при статевих зносинах, дефекації, піхвового дослідження при фізичному навантаженні.

Білі - різного характеру, домішка крові додає їм характерний вид

"м'ясних помиїв", лікворемія.

Білі – при початкових стадіях рака дуже часто виникають через поєднання інфекції або спалах старих запальних процесів.

При розповсюдженому процесі хворі скаржаться на біль в попереку, крижах, прямій кишці, ірадуючий в нижні кінцівки.

При запущених стадіях захворювання з'являються симптоми неблагополуччя з боку сечового міхура і кишечника.

Діагностика:

1. Цитологічні (мазки по Рараnісоlаи).

2. Ендоскопічні (проста кальпоскопія і розширена кольпоскопія, кольпомікроскопія.

3. Гістологічна (біопсія, фракційне діагностичне вискоблювання).

Класифіуація патологічних процесів шейки матки:

I. Фонові процеси: псевдоерозія, істина ерозія, лейкоплакія, поліп, плоскі конділоми.

II. Попередній процес - дисплазія: слабка, помірно тяжка.

3. Передінвазивний рак (Са іп situ, внутріепітеліальний рак).

4. Мікроінвазівний рак.

5. Інвазівний рак.

Класифікація раку шийки матки (Мінздрав СРСР-1985 р.) і міжнародна класифікація рака шийки матки по системі ТNМ (1989 р.)

Лікування: При виборі методу лікування рака шейки матки необхідно дотримуватись двох основних положень:

1. Забезпечення надійного клінічного лікування, у результаті чого попереджується виникнення рецидивів захворювання і перехід у більш виражений патологічний процес.

2. Бажано застосовувати органозберігаючі і щадящі методи лікування у жінок молодого віку.

Лікування преінвазивного рака шийки матки:

1. Конізація шийки матки.

2. Конусоподібна електроексцидія шийки матки.

1. Екстирапація матки, показання до даної операції при преінвазивному раці шийки матки:

а) вік старше 50 років,

б) переважна локалізація пухлини в шийному каналі,

в) розповсюджений анапластичний варіант з проростанням у залози.

г) сполучення преінвазівного рака з міомою матки,

д) технічна неможливість проведення широкої електроексцизії.

Лікування мікроінвазивного рака шийки матки

Ті_а (інвазія до 1 мм) у жінок до 50 років можлива і конізація шийки матки, а при Т_а2 (інвазія 2-3 мм) - екстирпація матки з залишенням яєчників у жінок репродуктивного віку (до 45 років).

При Т_1в і Т_2а показана операція Вертгейма з проведенням передопераційної і післяопераційної променевої терапії.

Рак вульви - відноситься до порівняно рідких захворювань і складає 2-5% від випадків раку жіночих статевих органів інших локалізацій. Занедужують в основному жінки 60-69 років.

Клініка: поява виникнення дискомфорту (сверблячка, печіння), а потім розвиток невеликої виразки.

Класифікація: стандарти по міжнародній системі ТNМ.

Діагностика: при огляді зовнішніх статевих органів варто звернути увагу на розміри первинного вогнища, фон, на якому розвивалася злоякісна пухлина, стан підлягаючих тканин. Дворучне і ректовагінальне дослідження проводять з метою виключення метастатичного характеру пухлини і встановлення ступеню поширеності процесу. Визначають стан лімфатичних вузлів у паховій, стегновій, повздошній областях. У діагностиці також використовується вульвоскопія, цитологічне дослідження відпечатків з пухлини, гістологічне дослідження матеріалів біопсії, ультразвукова томографія пахових, стегнових і повздошних лімфатичних вузлів.

Лікування: І ст. - хірургічне - вульвоектомія, ІІ-ІІІ ст. – радикальна вульвоектомія і пахово-стегнова лімфаденектомія з післяопераційною променевою терапією на післяопераційну зону. IV ст. – променева терапія за індивідуальним планом, що доповнюється поліхіміотерапією.

Профілактика: лікування фонових дистрофічних процесів вульви.