123. Классификация антиангинальных средств. Препараты.

Классификация антиангинальных средств:

I. Лс, уменьшающие работу сердца и потребность миокарда в кислороде

1. Органические нитраты и нитриты: нитроглицерин, изосорбида мононитрат, изосорбида динитрат, производные сиднониминов (молсидомин);

2. β-адреноблокаторы: метопролол, бисопролол, эсмолол;

3. Блокаторы Са-каналов: нифедипин, дилтиазем, верапамил;

4. Ингибиторы If каналов синусового узла: ивабрадин.

II. Лс, увеличивающие доставку кислорода к миокарду (истинные коронаролитики):

1. Ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ): карбокромен, эуфиллин, папаверин;

2. Ингибиторы аденозиндезаминазы (АДА): дипиридамол (курантил), дитримин;

3. Стимуляторы β-адренорецепторов: оксифедрин, нонахлазин;

4. Препараты рефлекторного действия: валидол-30% р-р ментола в метиловом эфире изовалериановой к-ты.

III. Лс, повышающие устойчивость миокарда к гипоксии:

1. Анаболические стероиды: феноболин, ретаболиланабол;

2. Антитиреоидные средства: мерказолил;

3. Регуляторы обмена электролитов: панангин, аспаркам;

4. Антибрадикининовые средства: продектин;

5. ЛС, нормализующие клеточный гомеостаз: триметазидин (предуктал.)

124. Фармакодинамика, показания к применению и побочные эффекты органических нитратов.

Нитраты, а точнее, нитровазодилататоры, являются старейшей группой антиангинальных препаратов. Они используются для лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) в течение более чем столетия. Надежность эффекта этой группы препаратов позволяет и в настоящее время рассматривать их в качестве основных средств для купирования и предупреждения приступов стенокардии.

Классификация нитратов: выделяют препараты нитроглицерина (короткого действия – нитролингвал спрей, нитроглицерин; средней длительности – сустак-форте, нитронг-форте; пролонгированного действия – трансдермальные формы), препараты изосорбида динитрата(изокет-спрей, нитросорбид) и препараты изосорбида 5-мононитрата (моночинкве.)

Механизм действия нитратов. Нитраты в первую очередь являются венодилататорами, т.е. препаратами, расширяющими периферические венозные сосуды. Вследствие такого действия наблюдается депонирование крови в венах и снижается приток крови к сердцу (уменьшается так называемая преднагрузка на сердце). Это приводит к уменьшению давления внутри сердца в диастолу, снижению напряжения стенки миокарда, в результате чего снижается потребность миокарда в кислороде.

Вазодилатирующим действием обладают не сами нитраты, а продукты их метаболизма. Конечным продуктом превращения нитратов в организме является окись азота (NO), образующаяся в клетках эндотелия сосудов. Окись азота стимулирует фермент - растворимую гуанилатциклазу, которая вызывает увеличение уровня гуанозин-3-5-циклического монофосфата в гладкомышечных клетках сосуда и оказывает релаксирующее действие.

Окись азота идентична так называемому эндогенному релаксируюшему фактору эндотелиального происхождения. Открытие этого фактора показало клиническую значимость NO-содержащих лекарств (в первую очередь нитратов). Стало ясно, что вазодилатирующие эффекты нитратов не зависят от целостности эндотелия. Поэтому эти препараты могут рассматриваться в качестве фармакологических заместителей эндогенного релаксирующего фактора у больных с эндотелиальной дисфункцией.

Для процесса образования окиси азота из нитратов необходимы так называемые сульфгидрильные группы. Существуют препараты, содержащие в своем составе такие группы - так называемые доноры сульфгидрильных групп. К ним относятся некоторые аминокислоты и их производные, в частности, N-ацетилцистеин и метионин, а также некоторые ингибиторы фермента, превращающего ангиотензин, в первую очередь каптоприл. Совместное назначение всех этих препаратов с нитратами потенцирует действие последних (см. ниже).

Основные показания к назначению нитратов: все формы стенокардии, ОИМ, ХСН, ОСН.

Побочные действия нитратов: метгемоглобинемия (при применении доз, в десятки выше терапевтических.) Реальные побочные действия нитратов связаны с их способностью вызывать вазодилатацию. Чаще всего они проявляются в появлении головной боли, иногда достаточно интенсивной. При первом приеме нитратов головная боль появляется у большинства больных, при регулярном приеме она часто значительно уменьшается по интенсивности, а иногда совсем проходит. У некоторых больных, однако, при регулярном приеме нитратов интенсивность головной боли не уменьшается (как правило, у таких больных в анамнезе выявляются травмы головы), в таких случаях от приема нитратов приходится отказываться.

При избыточном вазодилатирующем эффекте нитраты могут вызывать головокружение, слабость. В редких случаях возникает тошнота. При сильном снижении давления может возникнуть коллаптоидное состояние. Коллапс в ответ на прием нитрата возникает обычно у больных, ранее их не принимавших, либо у больных, у которых был длительный перерыв в приеме нитратов.

Противопоказания к назначению нитратов:

Большинство противопоказаний к назначению нитратов являются относительными. Эти препараты следует с осторожностью назначать людям с пониженным артериальным давлением, однако у больных со стабильным состоянием гемодинамики четкой границы артериального давления, ниже которой нитраты назначать нельзя, не существует. У больных с нестабильным состоянием гемодинамики, например, при инфаркте миокарда, осложненным кардиогенным шоком, острой левожелудочковой недостаточностью нитраты следует назначать с большой осторожностью и только под прикрытием препаратов, позволяющих контролировать уровень артериального давления.

Применение нитратов противопоказано при повышенном внутричерепном давлении, кровоизлиянии в мозг.

Применение нитратов может ухудшить состояние больных с выраженным пролапсом митрального клапана и увеличить степень регургитации у них. При обструктивной гипертрофической кардиомиопатии применение нитратов может увеличить степень обструкции и значительно ухудшить состояние больных, поэтому у таких больных использование нитратов нежелательно.