108. Противоаритмическое действие сердечных гликозидов, показания к их применению.

При некоторых аритмиях используют также сердечные гликозиды (преимущественно препараты наперстянки). Основное показание к их применению - суправентрикулярные тахиаритмии (пароксизмальная тахикардия, трепетание и мерцание предсердий).

Механизм противоаритмического действия этих препаратов включает ряд компонентов. Так, возникающее под влиянием сердечных гликозидов замедление ритма сокращений желудочков при высокой частоте сокращений предсердий происходит в результате угнетения ими проводимости в предсердно-желудочковом узле и увеличения его эффективного рефрактерного периода.

Высокая эффективность сердечных гликозидов при трепетании предсердий связана с тем, что, тонизируя блуждающий нерв, они укорачивают эффективный рефрактерный период предсердий. Это приводит к тому, что трепетание переходит в мерцание предсердий (более высокая частота сокращений, чем при трепетании). При этом на фоне увеличенного эффективного рефрактерного периода и пониженной проводимости предсердно-желудочкового узла поступление импульсов к желудочкам еще больше затрудняется.

Урежение ритма под влиянием сердечных гликозидов при сердечной недостаточности в значительной степени объясняется повышением тонуса блуждающих нервов, нормализацией кровообращения и устранением кардиоускоряющих рефлексов, эфферентными путями которых являются симпатические нервы.

109. Лечение сердечных аритмий, вызванных интоксикацией сердечными гликозидами.

Гликозидная интоксикация остается серьезной клинической проблемой. Она возникает во время приема дигоксина примерно у 5-15% больных. Диапазон терапевтического действия дигоксина узок, интоксикация может развиться даже при его нормальной концентрации в сыворотке. Интоксикации чаще всего способствует взаимодействие с другими средствами, гипокалиемия, гипоксемия, гипотиреоз, почечная недостаточность и гиповолемия.

Клинические проявления гликозидной интоксикации включают практически все виды нарушений ритма сердца. Чаще всего встречаются желудочковая экстрасистолия (часто бигеминия), АВ узловая тахикардия и АВ блокада 2 степени. Двунаправленная желудочковая тахикардия, пароксизмальная предсердная тахикардия с АВ блокадой, полная АВ блокада при мерцательной аритмии в подавляющем большинстве случаев вызваны гликозидной интоксикацией.

К другим проявлениям интоксикации относятся желудочно-кишечные, нервные и психические расстройства. Широко распространенные проявления интоксикации, такие как потеря аппетита, тошнота, рвота, понос нередко приводят к усилению токсического действия дигоксина в связи с дополнительной потерей калия. Часто встречаются расстройства психики, возбуждение, сонливость и нарушения зрения (скотомы и изменение цветовосприятия).

ПАС используемые для лечения гликозидных аритмий:

а) желудочковые аритмии: дифенин, лидокаин, препараты калия (панангин, калия хлорид – особенно при частых желудочковых экстрасистолах, пароксизмов тахиаритмий);

б) наджелудочковые аритмии: β-адреноблокаторы, амиодарон;

в) АВ блокада II и III степени: атропин, глюкагон.

Противоаритмические средства, которые нельзя использовать для лечения гликозидных аритмий:

А) Хинидиноподобные противоаритмические средства (Iа группа ПАС), амиодарон (III класс ПАС), т.к. прием этих препаратов совместно с сердечными гликозидами приводит к:

1) увеличению концентрации сердечных гликозидов в крови за счет снижения их экскреции;

2) уменьшению объема распределения сердечных гликозидов.

Б) Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, IV группа ПАС) – повышают концентрацию кальция в крови, усиливая действие сердечных гликозидов и способствуя возникновению гликозидных аритмий.

Фармакологические средства, используемые для коррекции электролитного баланса при интоксикации СГ:

1) ЭДТА, трилон Б – связывают ионы кальция, уменьшая их уровень в сыворотке крови;

2) блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил) – препятствуют входу кальция в кардиомиоциты;

3) донаторы сульфгидрильных групп (унитиол) – восстанавливают активность Na+/K+-АТФазы;

4) антитела к сердечным гликозидам (дигибид) – инактивируют сердечные гликозиды;

5) ЛС, нейтрализующие сердечные гликозиды (дигитоксоза);

6) препараты калия (панангин, калия хлорид);

7) активированный уголь (при отравлении дигоксином), холестирамин (при отравлении дигитоксином).