103. Механизм противоаритмического действия, особенности фармакокинетики, показания для применения местных анестетиков.

Местные анестетики, используемые в качестве антиаритмиков: лидокаин, тримекаин, пиромекаин, мексилетин и дифенин.

Применение лидокаина в качестве антиаритмического средства обусловлено его стабилизирующим влиянием на клеточные мембраны миокарда. Он блокирует медленный ток ионов натрия в клетках миокарда и способен в связи с этим подавлять автоматизм эктопических очагов импульсообразования. Функция проводимости не угнетается. Лидокаин способствует выходу ионов калия из клеток миокарда и ускоряет процесс реполяризации клеточных мембран, укорачивает продолжительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода. При парентеральном введении степень абсорбции зависит от места введения и дозы. TCmax — 3-5 мин. Связь с белками плазмы — 50-80 %. Распределяется быстро, сначала поступает в хорошо кровоснабжаемые ткани (сердце, лёгкие, мозг, печень, селезёнка), затем в жировую и мышечную ткани. Проникает через ГЭБ, плацентарный барьер и в грудное молоко (40 % от концентрации в плазме матери). Метаболизируется в печени (на 90-95 %) с участием микросомальных ферментов. Период полувыведения: 2-10 ч. Показаниями к применению лидокаина в качестве антиаритмического средства являются желудочковая экстрасистолия и желудочковая тахикардия. При суправентрикулярных аритмиях лидокаин не назначают (из-за неэффективности и риска учащении желудочковых сокращений - при трепетании и мерцании предсердий). Лидокаин обычно хорошо переносится, местного раздражения не вызывает. При быстром поступлении препарата в ток крови, могут наблюдаться понижение АД и коллапс; уменьшение гипотензивного эффекта достигается введением эфедрина или других сосудосуживающих средств. Лидокаин противопоказан при слабости синусового узла у больных пожилого возраста, атриовентрикулярной блокаде II - III степени (за исключением случаев, когда введен зонд для стимуляции желудочков), резкой брадикардии, кардиогенном шоке, тяжелых расстройствах функций печени, повышенной индивидуальной чувствительности к лидокаину.

Лидокаину по антиаритмическому действию уступают тримекаин и пиромекаин. Дифенин применяют при аритмиях, вызванных дигиталисной интоксикацией с нарушением проводимости в атриовентрикулярном узле. Мексилетин (мекситил) по фармакологическим свойствам подобен лидокаину, однако является стойким соединением и показан для внутривенного применения при желудочковой экстрасистолии.

104. Противоаритмическое действие бета-адреноблокаторов, показания к применению, побочные эффекты.

Антиаритмические препараты класса II (β-адреноблокаторы):

а) неселективные

• без ВСМА: пропранолол, соталол, тимолол;

• с ВСМА: окспренолол, пиндолол, алпренолол.

б) кардиоселективные

• без ВСМА: метопролол, эсмолол, бисопролол;

• с ВСМА: ацебуталол, практолол.

ВСМА – внутренняя симпатомиметическая активность, способность препарата одновременно с блокадой рецепторов еще и стимулировать его до физиологического уровня. В итоге, препарат вызывает слабовыраженные основные и побочные эффекты. Предпочтительнее использование кардиоселективных БАБ без ВСМА.

Механизм действия и фармакологические эффекты. Наиболее важным электрофизиологическим эффектом БАБ считают замедление спонтанной диастолической деполяризации (фазы 4), то есть угнетение автоматизма клеток водителей ритма (пейсмекеров) прежде всего синусового узла. Препаратам этого класса свойственна способность замедлять АВ-проводимость. Противоишемическое действие препаратов этого класса способствует торможению механизма re-entry в миокарде, то есть подавлению аритмий, вызываемых ишемией. В больших дозах БАБ способны блокировать быстрые натриевые каналы, подобно препаратам класса I, однако при назначении терапевтических доз роль этого эффекта несущественна. Такие свойства, как кардиоселективность и собственная симпатомиметическая активность также не имеют существенного значения для их антиаритмического эффекта, но очень важны с учётом побочных действий.

Электрофизиологические эффекты:

1. Уменьшение скорости спонтанной диастолической деполяризации → снижение автоматизма пейсмекерных клеток и эктопических очагов;

2. Замедляют синоатриальную и атриовентрикулярную проводимость;

3. Увеличивают рефрактерность атриовентрикулярного узла;

4. Оказывают отрицательное инотропное действие;

5. Не влияют на проводимость в системе Гиса-Пуркинье.

Изменения ЭКГ: умеренное увеличение продолжительности интервала PQ. Ширина комплекса QRS и продолжительность интервала Q-T не изменяются.

Показания к применению: лечение наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий, стенокардия, ИМ, АГ.

Противопоказания: синусовая брадикардия, различные блокады, ОСН (КШ, ОЛ), АГ, вазоспастическая стенокардия, бронхоспастические состояния, лабильный инсулинозависимый СД, облитерирующие заболевания сосудов. Последние три состояния служат противопоказанием для пропранолола и ограничением для кардиоселективных β1--адреноблокаторов.

Побочные эффекты: синусовая брадикардия, синоатриальная и АВ-блокада, застойная СН, АГ, прогрессирование облитерирующих сосудистых заболеваний и стенокардии Принцметала, синдром отмены, обострение бронхообструктивного синдрома, нарушение эректильной функции, развитие гипогликемии у больных сахарным диабетом. Возможны побочные эффекты со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, нарушение сна, возбуждение, депрессия, парестезии, а также со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боль в животе, диарея, запор и др.). Эти побочные эффекты больше свойственны неселективным β-адреноблокаторам.