92. Лекарственные растения, содержащие сердечные гликозиды. Химическая структура и роль составных частей сердечных гликозидов.

Сердечные гликозиды – вещества растительного происхождения, которые обладают выраженным кардиотоническим действием и до настоящего времени являются основным средством лечения недостаточности кровообращения различной этиологии.

Сердечные гликозиды содержатся в различных травах – наперстянке, строфанте, морском луке, горицвете, желтушнике. К используемым в современной медицинской практике сердечным гликозидам относятся препараты наперстянки - дигитоксин, дигоксин, целанид и др., строфанта — строфантин К., ландыша — коргликон, настойка ландыша, а также препараты горицвета (адонизид.) Состоят сердечные гликозиды из агликона (генина) и гликона (сахара).

В химическом отношении генины представляют собой стероидные спирты циклопентанпергидрофенантреновой структуры, у которых в положении С17 имеется ненасыщенное лактонное кольцо. В зависимости от его структуры генины сердечных гликозидов подразделяют на карденолиды (с пятичленным кольцом) и буфадиенолиды (с шестичленным дважды ненасыщенным кольцом). Структурой агликонов (строением их лактонных колец) обусловлены механизмы действия и другие особенности фармакодинамики сердечных гликозидов. Кроме того, структурой агликонов определяется степень полярности и связанные с этим особенности фармакокинетики этих препаратов. Полярность сердечных гликозидов зависит от количества полярных (кетоновых и спиртовых) групп в их агликонах. Так, наиболее высокой полярностью отличаются сердечные гликозиды строфанта и ландыша, в агликонах которых содержится по 4—5 полярных групп. Менее полярны дигоксин и целанид, содержащие по 2—3 полярные группы. Дигитоксин характеризуется наименьшей полярностью. Под гликонами в молекуле сердечных гликозидов подразумевают остатки циклических сахаров, связанные через кислородный мостик с агликонами в положении С3. Применяемые в медицине сердечные гликозиды содержат от одного до четырех остатков сахара, среди которых могут быть как моносахариды (например, О-дигитоксоза, О-цимароза и др.), обнаруживаемые только в составе сердечных гликозидов, так и широко распространенные в природе сахара (D-глюкоза, D-фруктоза, L-рамноза и др.). От строения гликона зависит растворимость сердечных гликозидов, их устойчивость в кислой и щелочной среде, активность, токсичность, а также некоторые особенности фармакокинетики (проницаемость через клеточные мембраны, всасываемость в желудочно-кишечном тракте, прочность связывания с белками плазмы крови и др.).

93. Влияние сердечных гликозидов на основные функции сердечной мышцы. Значение экг при терапии сердечными гликозидами.

Сердечные гликозиды – вещества растительного происхождения, которые обладают выраженным кардиотоническим действием и до настоящего времени является основным средством лечения недостаточности кровообращения различной этиологии.

Влияние сердечных гликозидов на основные функции сердца:

1) стимулируют и усиливают сократимость;

2) подавляют автоматию синусового узла;

3) повышают автоматизм волокон Пуркинье;

4) подавляют атриовентрикулярную проводимость;

5) повышают возбудимость.

Влияние на фазы сердечного цикла:

1) систола становится короче и сильнее. Возникает брадикардия. Следствие этого – увеличивается УО (т.е. объем крови за 1 раз); МО увеличивается (за минуту); несмотря на брадикардию, увеличивается скорость кровотока;

2) удлиняется диастола, что способствует кровоснабжению самого миокарда, более лучшему наполнению полостей сердца; увеличивается сердечный выброс.

Гликозидные изменения на ЭКГ включают:

• депрессию ST сегмента;

• снижение амплитуды T зубцов, которые могут стать двухфазными (-+) или негативными;

• укорочение QT интервала;

• увеличение амплитуды U зубцов.

Самыми ранними изменениями на ЭКГ после назначения сердечных гликозидов являются уменьшение амплитуды Т зубца и укорочение QT интервала. Однако наиболее типично "обвисание" ST сегмента, утаскивающее за собой начальную часть Т зубца. Поэтому Т зубец становится двухфазным(-+). Когда депрессия ST сегмента становится более выраженной, Т зубец полностью инвертируется. Реполяризационные изменения, как правило, наиболее значительны в отведениях с доминантным R зубцом. Интересно, что нередко эти изменения носят атипичный характер и могут вызывать трудности при интерпретации. Так, депрессия ST сегмента может быть косонисходящей (перегрузочного типа); инвертированные Т зубцы могут быть симметричными, напоминая таковые при ишемии или перикардите. У 10% больных терминальная положительная фаза Т зубцов пикообразная по типу ишемических. Увеличение амплитуды U зубцов типично в средних грудных отведениях, хотя оно не так выражено, как, например, при гипокалиемии или хинидиновой терапии.

Описанные выше реполяризационные изменения наблюдаются часто при лечении сердечными гликозидами, но не всегда. Кроме того, нет никакой корреляции между наличием (или степенью выраженности) этих изменений и сывороточным уровнем гликозидов. Признаки гликозидной интоксикации (симптомы со стороны ЖКТ, аритмии) могут появиться в отсутствии реполяризационных изменений. С другой стороны, выраженные реполяризационные изменения могут наблюдаться при терапевтических и даже субтерапевтических дозах сердечных гликозидов. Вероятность появляения реполяризационных изменений, вызванных гликозидной терапией, повышена при тахикардии. Ложно-положительная нагрузочная проба отмечается у 50% больных, получающих сердечные гликозиды, в отсутстви ИБС.