50. Регуляция сократительной активности матки с помощью средств, влияющих на эфферентную иннервацию.

ЛС, влияющие на миометрий:

1. Усиливающие сократительную активность: окситоцин, простагландин Е2, питуитрин, простагландин F2альфа;

2. Ослабляющие сократительную активность (токолитические средства): бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), средства для наркоза (натрия оксибутират), разные средства (магния сульфат);

3. Повышающие тонус миометрия: алкалоиды спорыньи (эрготал), синтетические средства (котарнина хлорид), М-холиномиметики (ацеклидин, пилокарпин), антихолинэстеразные средства (редко);

4. Понижающие тонус миометрия: М-холиноблокаторы (атропина сульфат), динопрост, динопростон, бета-адреномиметики (изадрин).

Холинергические средства:

М-холиномиметики: возбуждают М-холинорецепторы матки – способствуют проведению нервных импульсов – повышают тонус миометрия, используются при стимуляции родовой деятельности, при атонии матки;

Антихолинэстеразные средства: эффект схож с М-холиномиметиками, однако механизм действия связан с ингибированием АХЭ и снижением скорости расщепления АХ, последний накапливается в синаптической щели. Применяются редко;

М-холиноблокаторы: блок М-холинорецепторов – прекращение проведения импульсов – расслабление гладкой мускулатуры матки – применение при угрозе преждевременных родов, выкидыша.

Адренергические средства:

Альфа – адреномиметики: возбуждают альфа – адренорецепторы – улучшение проведения импульсов – сокращение гладкой мускулатуры матки;

Бета-адреномиметики: возбуждение рецепторов приводит к снижению тонуса миометрия;

Альфа-адреноблокаторы: используются препараты из группы алкалоидов спорыньи, оказывают стимулирующее влияние на матку;

Бета-адреноблокаторы: блокируя бета-адренорецепторы, ослабляют сократительную активность миометрия.

51. Теории наркоза. Стадии наркоза, их характеристика. Механизм возникновения, проявления и профилактика стадии возбуждения. Возможные осложнения каждой стадии наркоза, их профилактика и лечение. Классификация средств для наркоза в зависимости от путей введения их в организм.

Наркоз - искусственно вызванное обратимое состояние торможения центральной нервной системы, при котором возникает сон, потеря сознания и памяти (амнезия), расслабление скелетных мышц, снижение или отключение некоторых рефлексов, а также пропадает болевая чувствительность (наступает общее обезболивание).

Теории наркоза:

1. Липоидная теория. Согласно этой теории, отношение растворимости вещества в липоидах к его растворимости в воде является показателем наркотической силы вещества: чем больше это отношение, тем сильнее наркотическое действие.

2. Протеиновая теория. Липоиды связывают молекулы наркотического вещества, препятствуя его биологическому действию. Эти данные хотя и свидетельствуют о важной роли протеинов мембраны в развитии наркотического торможения, однако не объясняют природу процессов, приводящих к угнетению нервной клетки при действии общих анестетиков.

3. Термодинамическая теория. Было обнаружено, что наркотические концентрации различных веществ в объемном или весовом выражении различаются гораздо значительнее, чем концентрации, выраженные в физико-химических терминах, отражающих растворимость и степень молекулярного воздействия этих веществ. Такой подход в большей степени отражает энергетические закономерности взаимодействия молекул наркотического вещества и химических структур нервной ткани, но вряд ли позволяет вскрыть механизм изменений, происходящих в нервных клетках под влиянием наркотического вещества.

4. Теория водных микрокристаллов. При исследовании физических свойств ряда общих анестетиков было обнаружено, что эти вещества в растворах образуют водные микрокристаллы. Микрокристаллы блокируют некоторые заряженные цепи белков и некоторые ионы в растворе, препятствуя их свободному движению и их взаимодействию с колебаниями электрических потенциалов клеточной мембраны. Снижение же подвижности ионов уменьшает их способность проходить через мембрану при вызываемом медиаторами изменении ее проницаемости.

5. Мембранная теория. Было установлено, что наркотики действуют на мембрану клетки, снижая ее проницаемость для некоторых метаболитов, образующихся в клетке. Теоретически угнетение активности нервных клеток при наркозе может быть обусловлено как деполяризацией или гиперполяризацией мембраны, так и не сопровождаться изменениями мембранного потенциала.

Стадии наркоза:

I — стадия анальгезии;

II — стадия возбуждения;

III — стадия хирургического наркоза:

1-й уровень (III) — поверхностный наркоз,

2-й уровень (III) — лёгкий наркоз,

3-й уровень (III) — глубокий наркоз,

4-й уровень (III) — сверхглубокий наркоз:

IV — агональная стадия.

Для первой анальгетической стадии характерно внешне выраженное состояние оглушения. Пациент находится как бы в оцепенении или проявляет некоторое беспокойство. Дыхание глубокое и ритмичное, пульс учащен, движение глазного яблока произвольное. Тонус мышц остается прежним или несколько повышен. Рефлексы сохранены. Болевые ощущения притупляются или исчезают, тогда как тактильная и температурная рецепции не нарушены. Анальгезия развивается в связи с выключением центров болевой чувствительности в стволовой части ретикулярной формации и зрительных буграх, тогда как биоэлектрическая активность коры мозга даже повышается.

Продолжение поступления средства влечет за собой углубление его действия и наступает вторая стадия — двигательное возбуждение. Оно проявляется повышением тонуса скелетных мышц, беспорядочными сокращениями конечностей, попытками встать или некоординированными перемещениями в пространстве. Дыхание и пульс неравномерны. Кровяное давление повышено. Наблюдается «блуждание» глазных яблок. Зрачок расширен. Усиливается секреция слюнных, слезных, бронхиальных и потовых желез. Частое глотание. На этом фоне наблюдается углубление анальгезии. Возможны мочеиспускание, рвота, рефлекторная остановка дыхания, фибрилляция желудочков сердца и даже смерть. Стадия возбуждения объясняется повышением активности подкорковых структур (в основном среднего мозга). Это связано с угнетением коры головного мозга и выключением субординационных механизмов, контролирующих состояние нижележащих центров. Профилактика – премедикация.

По мере усиления действия наркозного средства наступает третья стадия — хирургического наркоза. В анестезиологии эту стадию разделяют на 4 уровня:

1. Поверхностный наркоз. Полностью исчезает болевая и тактильная чувствительность. Прекращается глотание. Роговичный рефлекс (смыкание век на притрагивание волоском к роговице) исчезает. Глазные яблоки отклоняются в эксцентричном положении, зрачки сужаются. Дыхание глубокое, ритмичное, храпящее из-за расслабления голосовых связок. Кровяное давление стабилизируется, пульс учащен. Скелетные мышцы не расслаблены. Сохранены рефлексы анального сфинктера, а также висцеро-висцеральные на растягивание брюшины и брыжейки.

2. Легкий наркоз. Глазные яблоки устанавливаются в центральном положении. Зрачки сужены и слабо реагируют на свет. Скелетные мышцы расслаблены, но не полностью. Потеря рефлекса на растягивание брюшины. Дыхание и пульс ритмичны. Можно делать поверхностные операции.

3. Полный наркоз. Дыхание ровное, поверхностное, учащающееся при добавлении к вдыхаемому воздуху СO2. Пульс ритмичный, но его наполнение уменьшается, кровяное давление снижено. Рефлексы с поверхности и полостей тела не проявляются, зато сохраняются с аортальной и синокаротидных зон, обеспечивая функционирование центров дыхания и кровообращения. Можно вызвать ослабленные рефлексы мочевого пузыря и прямой кишки. Зрачки глаза начинают расширяться. Скелетные мышцы расслаблены, возможны западение языка, если он не фиксирован, и асфиксия из-за закрытия им прохождения воздуха в гортань.

4. Сверхглубокий наркоз — состояние на грани жизни и смерти. Дыхание поверхностное, толчкообразное, диафрагмальное. Пульс слабый, малого наполнения, кровяное давление низкое. Цианоз слизистых оболочек. Движения глазных яблок не проявляются и они находятся в обычном положении, роговица сухая, зрачок расширен.

Все средства для наркоза делятся на ингаляционные (эфир, фторотан) и неингаляционные (гексенал, тиопентал-натрий.)

52. Ингаляционный наркоз, его достоинства и недостатки. Факторы, способствующие абсорбции и элиминации ингаляционных средств для наркоза. Характеристика лекарственных средств, применяемых для ингаляционного наркоза.

Для ингаляционного наркоза применяют летучие жидкости (фторотан, эфир для наркоза и др.), легко переходящие в парообразное состояние, а также газообразные вещества (азота закись, циклопропан). Обычно используют специальные наркозные аппараты, позволяющие создавать во вдыхаемом воздухе необходимую концентрацию веществ. При вдыхании средств для ингаляционного наркоза они путем диффузии поступают из легких в кровь. Абсорбция препарата зависит от его концентрации во вдыхаемом воздухе, объема и частоты дыхания, поверхности и проницаемости альвеол, растворимости средств для наркоза в крови и скорости кровотока в малом круге кровообращения. Все это определяет скорость нарастания концентрации препарата в крови и тканях, от которой зависит быстрота развития наркоза. Большинство средств для ингаляционного наркоза распределяются в организме более или менее равномерно. Некоторые различия связаны с неодинаковым кровоснабжением органов и тканей. Выделяются эти вещества легкими, в основном в неизмененном виде. Скорость элиминации зависит от тех же факторов, что и абсорбция. Особенно быстро выделяются газообразные средства для наркоза. К этой группе относятся фторотан, энфлуран, изофлуран, эфир для наркоза и другие препараты. Относительно широкое распространение в анестезиологии получил фторотан (галотан, флуотан).

Летучие жидкости. Фторотан относится к фторсодержащим алифатическим соединениям (см. структуру). Характеризуется высокой наркотической активностью (в 3—4 раза превосходит эфир). Наркоз наступает быстро (через 3—5 мин) с очень короткой стадией возбуждения. Введение в наркоз осуществляется фторотаном в концентрации 4 об.% (во вдыхаемом воздухе). Для поддержания наркоза достаточно ингаляции 0,5—2,5 об.% фторотана. Наркоз фторотаном легкоуправляем. При прекращении вдыхания препарата больной просыпается через 5—10 мин. Наркотическая широта фторотана значительная (аналогична таковой эфира). Наркоз протекает с вполне удовлетворительным мышечным расслаблением. Фторотан усиливает миопаралитический эффект антидеполяризуюших курареподобных средств, но в меньшей степени, чем эфир. Для действия фторотана характерна брадикардия, связанная с повышением тонуса блуждающих нервов (предупреждается введением атропина). Артериальное давление фторотан снижает. Происходит это в результате угнетения сосудодвигательного центра и симпатических ганглиев (фторотан заметно усиливает действие ганглиоблокирующих веществ), а также прямого миотропного влияния на сосуды. При применении фторотана возможны сердечные аритмии. Они обусловлены прямым влиянием фторотана на миокард, в том числе сенсибилизацией адренореценторов к адреналину. В связи с этим на фоне фторотанового наркоза введение адреналина, норадреналина и эфедрина противопоказано. Если возникает необходимость в прессорных веществах, то следует применять а-адреномиметики (мезатон). Фторотан угнетает секреторную активность слюнных, бронхиальных, желудочных желез. Функцию печени фторотан, по имеющимся данным, нарушает не чаще, чем другие средства для наркоза. Раздражающих свойств не имеет. Ацидоза не вызывает. Тошнота и рвота в посленаркозном периоде отмечаются редко. В организме значительная часть фторотана (примерно 20%) подвергается биотрансформации.Фторотан в отличие от эфира в пожарном отношении безопасен.

Газообразные вещества. К этой группе относятся азота закись, циклопропан, этилен. Наибольшее распространение в медицинской практике получил первый препарат. Азота закись (N20) побочных эффектов в течение операции в используемых концентрациях не вызывает. Не обладает раздражающими свойствами. Отрицательного влияния на паренхиматозные органы не оказывает. Основной недостаток азота закиси — низкая наркотическая активность. N20 вызывает наркоз лишь в концентрации 94—95% во вдыхаемом воздухе. Использовать такие концентрации невозможно, так как при этом наступает резкая гипоксия. В связи с этим в анестезиологии обычно применяют смесь 80% азота закиси и 20% кислорода. При этом выражена анальгезия, но не развивается необходимая глубина наркоза и отсутствует достаточная релаксация скелетной мускулатуры. В лучшем случае эффект достигает начального уровня стадии хирургического наркоза. Исходя из этого, N20 обычно сочетают с другими, более активными препаратами (например, с фторотаном). Для получения необходимой релаксации скелетных мышц азота закись нередко комбинируют с курареподобными веществами. Прекращение ингаляции N20 приводит к быстрому пробуждению без явлений последействия. Выделяется препарат легкими в неизмененном виде. В послеоперационном периоде нередко возникают тошнота и рвота.