16. Сеттинг

Се́ттинг (от англ. setting — «помещение», «установка», «обстановка») — необходимые для психотерапевтического сеанса условия и ограничения, накладываемые на процесс его проведения. Зависят от вида психотерапии.

В психоанализе термин «сеттинг» используется, чтобы определить изначальные установки (необходимые и достаточные условия для прохождения сеанса психотерапии). Число и название этих установок строго регламентировано:

Время — периодичность (частота) и длительность сеансов.

Место — комплексное понятие, определяющее территориальное местоположение, внутренний интерьер и расстановку мебели, расположение клиента и психолога относительно друг друга (лицом к лицу, на кушетке спиной к психотерапевту), положение клиента в процессе консультации (сидя, полулёжа, лёжа) и др.

Оплата — размер, способ и периодичность оплаты услуг психотерапевта устанавливается на установочном сеттинге (первичной консультации). Предполагается, что внесение оплаты не только способствует стабильности посещения, но задаёт мотивированность клиента на позитивный результат от процесса психотерапии.

Выполнение условий сеттинга (изначальных установок) имеет множество функций в процессе психотерапии:

позволяет наладить эффективное взаимодействие;

позволяет достичь большего терапевтический эффекта;

самоорганизуют клиента, а также и самого психолога;

мотивирует клиента — добавляет заинтересованность;

оказывает неосознанное положительное влияние на процесс психотерапии;

Изменение условий проведения сеттинга возможно в зависимости от используемой методики и стадии психотерапевтического процесса. Также некоторые особые условия могут быть выдвинуты (но могут быть и отвергнуты) терапевтом или даже самим клиентом.

С различными категориями клиентов может быть использован различный сеттинг.

Когда после диагностического обследования разрабатывается план лечения, приспособленный к потребностям пациента и возможнос­тям психотерапевта, следует рассмотреть различные аспекты сеттинга. Конечно же, есть фундаментальное правило – в психоанализе пациент говорит все, что приходит в голову, а в психотерапии – предлагает тему. Это правило не относится к сеттингу. Под сеттингом мы имеем в виду набор следующих договоренностей между терапевтом и пациентом, большая часть которых вводится терапев­том: 1) индивидуальная, групповая, семейная терапия или терапия отношений; 2) работа, лежа на кушетке или сидя; 3) частота се­ансов; 4) продолжительность и время сеансов; 5) отпуска и другие перерывы; 6) оплата, ее размер и договоренность о том, оплачива­ются или нет пропущенные занятия. Мы собираемся обсудить эти различные проблемы одну за другой и, если возможно, проиллюс­трировать их клиническими примерами.

17. Правило абстиненции

Абстиненция – воздержание, выступающее в классическом психоанализе в качестве одного из правил или принципов аналитической терапии. Формулируя это правило, Фрейд исходил из того, что специфика психоаналитического лечения требует воздержания от удовлетворения желаний пациента в процессе аналитической работы.

Правило абстиненции включает в себя по меньшей мере два требования. Во-первых, психоаналитик должен отказывать пациенту, рассчитывающему на ответное проявление эротических чувств, в удовлетворении его желания. Во-вторых, он не должен допускать слишком быстрого освобождения пациента от его болезненных симптомов и страданий.

Несоблюдение правила абстиненции затрудняет или делает невозможным успешное осуществление аналитической терапии. Потакание прихотям пациента и удовлетворение его эротических желаний обесценивают психоаналитическое лечение, которое, как считал Фрейд, должно быть проведено в воздержании. Слишком быстрое устранение симптомов заболевания и страданий пациента может привести к временному облегчению его состояния, но не дает никаких гарантий того, что аналогичное заболевание не повторится в дальнейшем. В конечном итоге правило абстиненции предполагает ориентацию аналитика на отказ от удовлетворения эротических желаний пациента и длительное по времени лечение, требующее обстоятельной аналитической работы по выявлению и устранению причин возникновения патогенных внутрипсихических конфликтов, приведших к психическому расстройству. По убеждению Фрейда, даже на поздних стадиях лечения необходимо «соблюдать осторожность» и не давать разрешения симптома и объяснения желания прежде, чем пациент непосредственно не приблизится к ним, чтобы самому достичь такого решения.

Принцип абстиненции подразумевает не физическое воздержание аналитика от удовлетворения желаний пациента, то есть его воздержание от полового общения, что само собой разумеется. Оно имеет более глубокий смысл и более широкое содержание. С точки зрения Фрейда, правило абстиненции предполагает соблюдение двух условий. Первое – необходимо сохранять в пациенте потребность в эротических желаниях и тоску по ним, как силы, побуждающие его к работе и изменению, ибо уступка любовным требованиям или подавление их одинаково опасны для анализа. Второе – нельзя допускать того, чтобы эта потребность и тоска отчасти ослабевали или успокаивались в результате получения суррогатного, а не настоящего удовлетворения, которое невозможно, пока не устранены вытеснения.

Как, казалось бы, жестоко это ни звучит, но Фрейд считал, что психоаналитик должен прилагать все усилия к тому, чтобы страдания пациента в достаточной мере не закончились преждевременно. Если благодаря аналитической работе по выявлению и обесцениванию симптомов заболевания страдание пациента уменьшилось, то необходимо восстановить его как-нибудь иначе, например как «чувствительное лишение». В противном случае возникает опасность не достичь большего, чем неустойчивого улучшения. Это связано с тем, что при начальном «расшатывании болезни» вследствие анализа пациент начинает, как правило, создавать себе вместо своих симптомов новые замены удовлетворения, лишенные характера страданий, что приводит к растрате необходимой для продолжения лечения энергии. Кроме того, пациент может искать замещающее удовлетворение в самом лечении, в отношениях к аналитику и тем самым стремиться вознаградить себя за все лишения возможности удовлетворения желаний. Психоаналитик же, по мнению Фрейда, обязан придерживаться того положения, согласно которому принцип абстиненции должен строго соблюдаться при аналитической работе с пациентами.

Принцип абстиненции был введен Фрейдом в процессе становления психоаналитической техники (от разъяснения смысла симптомов к раскрытию сопротивлений) и ее модификации (в зависимости от формы болезни и преобладающих влечений у пациентов). Так, в докладе «Что ждет в будущем психоаналитическую терапию?», прочитанном им на II Конгрессе психоаналитиков в Нюрнберге в 1910 году, он говорил о необходимости рассмотрения важных, но еще не выясненных вопросов, которые могут возникать при лечении невроза навязчивости. В частности, в поле зрения Фрейда оказались следующие вопросы: в какой степени можно разрешить «некоторое удовлетворение влечений больного», с которыми приходится бороться, и какое создается при этом различие, то есть оказываются ли по своей природе эти влечения активными (садистскими) или пассивными (мазохистскими)?

Ответ на первый вопрос привел Фрейда к выдвижению и отстаиванию принципа абстиненции, который в явной форме был сформулирован им в статье «Заметки о любви-переносе» (1915). Однако в своей речи «Пути психоаналитической терапии», произнесенной на V Психоаналитическом конгрессе в Будапеште в 1918 году, он заметил, что в зависимости от природы заболевания и от особенностей пациента «ему можно позволить кое-что». При этом Фрейд подчеркнул: если из полноты своего отзывчивого сердца аналитик будет отдавать пациенту все, что человек может получить от другого, то он допустит такую же экономическую ошибку, в которой повинны неаналитические санатории для нервнобольных, создающие для их обитателей благоприятные условия, в результате чего нервнобольные ищут в них новое убежище от тягот жизни. В процессе же аналитического лечения у пациента должно, по мнению Фрейда, оставаться много неисполненных желаний. Причем целесообразно отказывать пациенту именно в таком удовлетворении, которое он больше всего желает и настойчивее всего выражает.

Таким образом, общая позиция Фрейда сводится к тому, что психоаналитическое лечение должно осуществляться в ситуации отказа. Логика его размышлений о принципе абстиненции основывается на том, что коль скоро отказ человека от удовлетворения какого-то желания привел к образованию у него невротического симптома, то и поддержание отказа на протяжении всего курса лечения пациента может служить мотивом для его желания выздороветь.

Несмотря на изменения техники анализа, принцип абстиненции оставался важным и существенным в классическом психоанализе. Фрейд не поддержал идею «активного анализа», выдвинутую в середине 20-х годов Ранком и Ференци. Более того, в начале 30-х годов он выступил против нововведений последнего, предложившего метод «изнеживания», в соответствии с которым аналитик отказывается от «сдержанной холодности», принимает на себя роль «нежной матери», уступает желаниям и побуждениям пациента, то есть не придерживается принципа абстиненции.

Ференци считал, что детство многих невротиков проходило в атмосфере безразличного или сурового отношения матери к ребенку. Отсутствие материнской нежности было одним из травмирующих факторов, сказавшихся впоследствии на невротизации человека. Если в процессе аналитической работы врач обращается с пациентом точно так же, как мать больного обращалась с ним в детстве, лишая его ласки, поддержки и не допуская никаких поблажек в отношении удовлетворения тех или иных влечений, то тем самым не только не устраняются ранние травмировавшие переживания, но, напротив, они становятся еще более острыми, тяжкими, непереносимыми, усугубляющими невротическое состояние пациента. В этом смысле принцип абстиненции оказывает плохую услугу аналитику, так как не способствует выздоровлению пациента. И если на протяжении долгого времени Ференци поддерживал идею Фрейда о необходимости соблюдения принципа абстиненции, то впоследствии внес такие коррективы, в соответствии с которыми «изнеживающий анализ» стал рассматриваться им в качестве не только приемлемого, но и необходимого средства лечения.

Билет № 18. Позиция нейтральности

Нейтральность - это позиция аналитика, обычно рекомендуемая для осуществления успешного психоаналитического процесса.

Основой психоаналитической нейтральности является:

• контроль над контрпереносом;

• избегание приписывания пациенту собственных ценностей;

• ориентация на возможности пациента, а не на собственные желания.

В структурном отношении нейтральность описывается как позиция, равноудаленная от требований Оно, Я и Сверх-Я. Понятие относится также к рекомендуемой эмоциональной позиции аналитика - позиции человека, выполняющего профессиональные обязанности или позиции доброжелательного понимания, что позволит избежать крайностей отчуждения или чрезмерной включенности.

В современном психоанализе все чаще признается, что аналитик всегда ориентируется на свои ценности, особенно на те, которые связаны с поиском истины, обретением знания, пониманием, ориентацией на реальность, зрелость, изменение. Эти установки сложным образом влияют на терапевтический процесс. Большие расхождения наблюдаются и во взглядах на эмоциональную позицию аналитика. Хотя многие авторы считают интерпретацию и инсайт единственными терапевтическими силами в процессе психоаналитического лечения, другие полагают важной стороной терапевтического процесса объектные или самообъектные отношения с аналитиком.

Билет № 19. Интерпретация в классическом психоанализе

Интерпретация предполагает преобразование неосознан­ных деталей и явлений в осознанные.

Процедуры интерпретации и прояснения тесно связаны между собой. Часто прояснение ведёт к интерпретации и наоборот. С помощью этого метода разъясняются консультируемому неясные или скрытые причины его переживаний и поведения. При этом неосознан­ные феномены становятся осознанными. При помощи этого приёма осознаётся история, источник, форма, причины и значения и переживаний. Разумное и сознательное Эго осознаёт то, что было забыто.

Интерпретация включает три основные процедуры:

1. Идентификацию (обозначение)

2. Разъяснение (собственно толкование).

3. Перевод толкования на язык повседневной жизни кли­ента.

Основные правила интерпретации

- Идти от поверхности вглубь.

- Интерпретировать то, что клиент способен уже при­нять.

- Прежде чем интерпретировать то или иное пережива­ние клиента, необходимо указать ему на защитный механизм, лежащий в его основе.

Глав­ное правило психоаналитика заключается в использовании для интерпретации наиболее очевидных защитных ме­ханизмов. Существенным моментом в анализе сопротивления является не преодоление «Ego» (ибо психологическая защита необходима), а именно осознание защиты как психологичес­кого механизма, вслепую действующего там, где, как ока­зывается, защитная функция уже не нужна.

Билет № 20. Перенос и контрперенос в аналитическом процессе

Перено́с — психологический феномен, заключающийся в бессознательном переносе ранее пережитых (особенно в детстве) чувств и отношений, проявлявшихся к одному лицу, совсем на другое лицо. (например, на психотерапевта в ходе психотерапии). Был замечен и описан Зигмундом Фрейдом, показавшим его первостепенную важность для понимания клиента (пациента) в процессе психоанализа.

Контрпереносом в свою очередь называется перенос, возникающий у терапевта на клиента. Считается, что правильная интерпретация контрпереноса также важна для понимания происходящего в ходе психоаналитического процесса.

Поскольку процесс переноса большей частью является бессознательным, пациент не воспринимает различные источники переноса и связанных с ним фантазий, установок и чувств (таких, как любовь, ненависть и гнев). Феномен переноса проявляется неожиданно для субъекта и может вызывать состояние дистресса.

Перенос представляет собой форму объектных отношений и, как любые объектные отношения, он воспроизводит первые детские привязанности и имеет универсальный характер. Помимо аналитической ситуации перенос может проявляться в самых разных условиях: при других формах психотерапии, при лечении соматических заболеваний, в школе, на работе и в социальном взаимодействии. Тем не менее наиболее отчетливо и интенсивно перенос проявляется в процессе психоанализа.

Перенос — понятие динамическое; в процессе анализа он меняется, а потому аналитик может репрезентировать разных людей из прошлого пациента. Не все реакции на аналитика являются переносом. Некоторые из них возникают в ответ на его установки или актуальное поведение.