Глава XI

Эфферентные методы детоксикации

Принципы активной детоксикации основываются на стимуляции или моделировании физиологических процессов: биологической трансформации, разведении и связывании, элиминации токсичных субстанций [Белокуров Ю.Н., Рыбачков В.В., 2000; Какаулин А.Г., 2002]. В связи с этим, все способы детоксикационной терапии можно разделить на две основные группы: методы, направленные на стимуляцию естественных путей детоксикации (за счет диуреза, легочной вентиляции, потоотделения, диареи); искусственная (эфферентная, направленная) детоксикация, которая проводится интракорпоральными и экстракорпоральными методами [Лобаков А.И., 1994].

Форсированный диурез

Среди методов, приводящих к увеличению скорости элиминации наибольшего эффекта можно ожидать от форсированного диуреза, основанного на одновременном или последовательном введении большого количества жидкости и электролитов для обеспечения стабильности водно-электролитного равновесия. Сильные диуретические препараты приводят к ускоренному выведению мочи и содержащихся в ней токсинов [Уманский М.А., 1979]. Проведение форсированного диуреза возможно лишь при полном сохранении функции почек и достаточно полноценной функции сердечно-сосудистой системы. Следует отметить, что введение больших доз кристаллоидов стало методов детоксикации только после применения сильных диуретических препаратов, как мочевина, маннитол, салуретики. Предпринимаются попытки усовершенствовать метод форсированного диуреза путём введения больших доз солевых растворов в период наиболее высокой концентрации диуретических препаратов в крови. Однако, при этом условии из организма выводятся в основном те токсические вещества, которые в данный момент циркулируют в крови.

Метод форсированного диуреза, даёт возможность усилить водный обмен не только в пределах внеклеточного пространства, но и интенсифицировать обмен воды между внутриклеточным и внеклеточным пространствами. При этом можно добиться усиленного выведения токсинов, фиксированных внутри клеток или на клеточных мембранах, что достигается благодаря использованию растворов с различными коллоидно-осмотическими свойствами [Уманский М.А., Пинчук Л.Б., 1977]. Считается, что при проведении форсированного диуреза с использованием осмотических диуретиков последние уменьшают резорбцию некоторых токсических веществ в дистальном отделе почечных канальцев. Это происходит из-за снижения концентрационного градиента между плазмой и мочой, так как из проксимального отдела поступает моча со значительно меньшей концентрацией экстрагируемого вещества; из-за увеличения объёмной скорости потока по канальцу и из-за уменьшения проницаемости стенки при изменении pH мочи в щелочную сторону (при ощелачивании плазмы). Скорость введения жидкости должна быть оптимальной и соответствовать максимально возможному диурезу: меньшая скорость может привести к относительному обезвоживанию, а большая – к водной перегрузке без увеличения диуреза. Периодическое исследование гематокрита может служить контролем водного баланса [Сухинин П.Л., 1970].

Метод форсированного диуреза может сочетаться с методом искусственной гемодилюции, причём некоторые авторы [Цой Г.В., 1976] предусматривают при её проведении обязательный этап форсированного диуреза для выведения избытка жидкости. Благоприятный эффект гемодилюции обусловлен улучшением реологических свойств крови, увеличением объёма циркулирующей плазмы, что предупреждает микротромбозы капилляров и предохраняет форменные элементы от повреждения, а также приводит к снижению концентрации токсических веществ. Адекватная гемодилюция разрывает патологические круги метаболических расстройств, поддерживающих эндогенную интоксикацию в случаях, когда она обусловлена выраженными циркуляторными нарушениями. Улучшение процессов микроциркуляции является фактором, способствующим более быстрому и полному контакту антибактериальных препаратов с микроорганизмами, фиксированными в капиллярной сети, межклеточном и внутриклеточном пространствах. Традиционные методы форсированного диуреза предусматривают введение на протяжении суток больших доз солевых растворов (7-10 литров) и получение соответствующего количества мочи.

Клинический вариант форсированного диуреза может быть следующим:

• Внутривенное введение 5% раствора глюкозы (13-15 мг/кг),

• Внутривенное введение физиологического раствора хлористого натрия (6-8 мл/кг),

• Внутривенное введение 3% раствора хлористого калия (1-1,5 мл/кг). Темп введения растворов – 80-100 капель в минуту.

Через 40-50 минут вводятся:

• Внутривенное введение полиглюкина – 200-400 мл или 10% раствор сывороточного альбумина – 200мл;

• Внутривенное введение 10% раствора хлористого натрия – 10-15мл,

• Внутривенное введение 20% раствора маннита в дозе 100-150мл.

Ещё через 50-60 минут:

• Внутривенное введение лазикс^тм в дозе 2-4мл,

• Внутривенное введение 2,4% раствора эуфиллина^тм – 5-10мл.

На протяжении суток цикл дезинтоксикационно-трансфузионной терапии повторяют 2-3 раза в зависимости от состояния больного [Уманский М.А., 1979]. Мочевину вводят в виде 50% раствора на 10% растворе глюкозы из расчёта 1г/кг веса больного в течение 15-20 минут, маннитол - в виде 10%-ного раствора (общая доза 1,5-2 г/кг).

Ограничение эффективности форсированного диуреза связано с невозможностью удаления веществ, которые образовали комплексные соединения с белками плазмы, липидами, форменными элементами крови вследствие функции почечного фильтра. Не выводятся почками крупномолекулярные соединения, попадающие в кровь при разрушении клеточных белков. По мнению ряда авторов, применение в послеоперационном периоде лишь традиционного форсированного диуреза и гемодилюции без эфферентных методов недостаточно. На фоне явлений полиорганной дисфункции эти мероприятия не увеличивают выведение токсических агентов и могут привести к «вымыванию» депонированных в системе микроциркуляции токсинов и индуцировать эндотоксический шок [Ташев Х.Р., 2002].

Эфферентные методы детоксикации, обладающие по сравнению с естественными более мощным элиминационным эффектом, по механизму действия делятся на фильтрационные (гемодиализ, гемо- и ультрагемофильтрация), сорбционные (гемо-, лимфо-, плазмо-, энтеросорбция), окислительные (ГБО, НЭХД, ЭУФОК, ВЛОК) и обменные – непрерывный и дискретный плазмаферез [Лопаткин Н.А., 1989].

На сегодняшний день наибольшей эффективностью обладают фильтрационные методы. Так, гемодиализ полностью заменяет детоксикационную функцию почек, а с помощью метода ультрагемофильтрации путем подбора диализной мембраны можно добиться элиминации практически любого токсина без существенных гемодинамических и метаболических нарушений [Ватазин А.В., 1995]. Гемодиализ и гемофильтрация были рекомендованы на 4-й международной конференции по вопросам эктракорпорального очищения крови в Москве (2004) в качестве стандарта при лечении эндотоксикозов и полиорганной недостаточности. Однако фильтрационные методы имеют и ряд недостатков: необходимость постановки специальных катетеров для забора и возврата крови, специального обучения персонала, достаточного материально-технического обеспечения. Большинству отечественных клиник доступны менее дорогостоящие, но весьма эффективные средства детоксикации: НЭХД, плазмаферез, ВЛОК.

Ультрафиолетовое и лазерное облучение крови; плазмаферез

Другим методом экстракорпорального лечения является ультра­фиолетовое облучение крови (УФОК) с последующим внутрипортальным ее введением. Для его проведения в послеоперационном периоде пунктируют периферическую вену, подсоединяют к ней аппарат для УФОК («Изольда ДМ-73М») и забирают кровь из расчета 2 мл/кг массы тела. Затем подвергают ее ультрафиолетовому облучению. Реинфузию крови проводят в портальную систему через реканализированную пупочную вену. ЭУФОК проводится не ранее чем через 12 часов после хирургического вмешательства; курс лечения составляет 2-6 сеансов.

Определённый успех лечения связан с внедрением в практику внутрисосудистого лазерного облучения крови. Лазерное излучение обладает высокой когерентностью, монохроматичностью, поляризованностью, большой плотностью энергии и многообразными биологическими эффектами, благодаря которым имеется возможность улучшить микроциркуляцию, активизировать метаболические процессы, нормализовать проницаемость сосудисто-тканевых барьеров [Авруцкий М.Я., 1992; Назаренко П.М., 1992; Брискин Б.С., 1992; Алиев И.М., 1993; Красильников Д.М., 1993; Billings P.J. 1996; Carter M.S., 1984; Pearse W.H., 1987]. В основе механизма биологического действия низкоинтенсивного лазерного излучения лежат процессы, происходящие на клеточных и молекулярных уровнях и подчиняющиеся основным законам биофизики и биохимии. Характер этих процессов до конца не ясен и в настоящее время активно изучается отечественными и зарубежными исследователями. В настоящее время используются как различные типы лазеров (гелий неоновый, СО₂-лазер, полупроводниковый), так и различные методики их применения (эндоваскулярные, эндокорпоральные, чрескожные) [Байбеков И.М., 1994; Буйлин В.А., 1990; Авруцкий М.Я., 1992; Верхулецкий И.Е., 1993; Волков В.Е., 1994; Зимон И.Н., 1994; Козлов В.И., 1994; Марвлян В.К., 1995; Сенотрусова С.В., 1996]. Современные типы лазеров позволяют при чрескожном воздействии получить такой же эффект, как при внутрисосудистом лазерном облучении крови. Однако в литературе наиболее широко освещены результаты использования ВЛОК для купирования эндоинтоксикации при перитоните. Установлено, что ВЛОК стимулирует систему кроветворения, процесс регенерации и иммунную систему, увеличивает митотическую активность лимфоцитов. Кроме этого после облучения снижается токсичность плазмы, отмечается регресс интоксикации, повышается оксигенация тканей, общий и местный иммунитет [Григорьев Е.Г., 1989; Титов В.А., 1990; Сенотрусова С.В. 1996]. Применение ВЛОК в комбинации с другими методами детоксикации улучшает показатели центральной гемодинамики, способствует уменьшению клинических проявлений полиорганной дисфункции [Маевский С.В., 2005].

При лечении перитонита методом ВЛОК рядом авторов [Григорьев Е.Г., 1989; Хлопов Н.А., 1991; Авруцкий М.Я., 1992; Маслов М.Г., 1992; Зимон И.Н., 1994; Селезов Е.А., 2001] установлено, что после облучения снижается токсичность плазмы, отмечается более быстрое снятие интоксикации, повышается оксигенация тканей, стабилизируются общие и местные иммунные реакции.

Таблица 11.1

Влияние ВЛОК на показатели центральной гемодинамики у больных

с гиперкинетическим синдромом при перитоните

Стадии	Применение ВЛОК	МОС (мл/мин)	СОС (мл)	ПСС (дин/сек/см-5)	Коэффициент корреляции (r)
					МОС - СОС	МОС -ПСС	СОС - ПСС
Стадия ЭН	без ВЛОК	6235,7±264,8	60,0±2,1	1223,6±63,5	0,81	-0,80	-0,63
	ВЛОК	6068,9±114,9	55,4±2,3	1262,2±44,5	0,65	-0,70	-0,70
Стадия ПОН	без ВЛОК	7000,5±421,1	59,6±2,2	956,8±60,2	0,72	-0,86	-0,70
	ВЛОК	6998,9±269,7	58,8±2,2	880,8±65,4	0,85	-0,73	-0,53
Уровень статистической значимости различий в группах сравнения p>0,05

По нашим данным положительное влияние метода наиболее отчетливо проявлялось только у больных, оперированных в ранней стадии перитонита. В частности установлено, что применение данного метода способствует профилактике появления циркуляторно-гемодинамических нарушений в раннем послеоперационном периоде при реактивной стадии у больных с нормокинетическим типом кровообращения (таблица 11.1). В то же время пациентов с выявленным до операции гиперкинетическим синдромом данный метод в раннем послеоперационном периоде приводил к его регрессу с дальнейшей стабилизацией.

Рис. 11.1. Влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови

на лейкоцитарный индекс интоксикации

При ЭН и ПОН уровень 11-оксикортикостероидов умеренно снижался; уровень серотонина снижался только при ЭН (рис. 11.2,11.3), но оставались высокими при ПОН (11-оксикортикостероидов в 1,9 – 2,3 раза; серотонина в 2 раза). На обмен гистамина применение ВЛОК существенного влияния не оказывал.

При исследовании воздействия ВЛОК на активность ферментов в эритроцитах при перитоните (перекисное окисление липидов, лактатдегидрогеназу, пируваткиназу, а также количество межмолекулярных сшивок) ряд авторов [Крылов М.Ф., 2001] отмечает увеличение химической энергии (накопление депо АТФ в эритроцитах, активация пируваткиназной реакции), необходимой для многих синтетических реакций в организме. Этими же авторами установлено снижение перекисного повреждения мембран эритроцитов, что свидетельствует об улучшении кислородтранспортной функции эритроцитов и увеличении кислородной емкости крови.

Рис. 11.2. Влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови

на уровень 11-ОКС в плазме крови у больных при ЭН и ПОН

(данные в % к норме)

Снижение общего числа лейкоцитов в крови наиболее существенно прослеживалось при стадии ЭН, в меньшей степени это касалось ЛИИ (рис.11.1).

Плазмаферез - метод детоксикации, основанный на гравитационном или фильтрационном разделении крови, удалении или замене плазмы, содержащей эндотоксины, и возвращении форменных элементов в кровеносное русло. Основные эффекты плазмафереза при перитоните связывают с возможностями удаления из кровотока токсических и балластных веществ и доставки в организм недостающих или утраченных компонентов [Ватазин А.В., 1998; Французов В.Н., 1999; Кемеров С.В., 2004]. На основе анализа широкого спектра показателей гомеостаза доказана эффективность и патогенетическая обоснованность применения плазмафереза у больных перитонитом, обусловленная элиминацией широкого спектра токсических веществ (промежуточных и конечных продуктов метаболизма), коррекцией грубых нарушений гуморального гомеостаза и улучшением центральной и органной гемодинамики [Лобаков А.И., 1994].

Рис. 11.3. Влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови

на уровень серотонина в плазме крови (данные в % к норме)

В ходе плазмафереза из сосудистого русла удаляется до 80% циркулирующих в крови бактерий, продуктов деградации белка, патологически измененных комплексов. При условии корректной заместительной терапии, могут быть улучшены реологические свойства крови и микроциркуляция [Воробьев А.И., 1984; Гаврилов А.О., 1991]. Наряду с мощным лечебным эффектом плазмаферез оказывает и ряд негативных воздействий, связанных с извлечением в экстракорпоральную систему значительного объема крови, антикоагуляцией, возможным иммунодефицитом и перегрузкой циркуляции синтетическими коллоидными растворами. Применение дискретного плазмафереза может быть ограниченным у больных с явлениями гипокоагуляции и стойкой артериальной гипотензии [Гаврилов О.К., 1984; Громов М.И., 1989; Джаррар А., 2004]. Применение плазмафереза, по нашим данным [Джаррар А., 2004], приводит к нормализации отдельных элементов иммунограммы (таблица 11.2).

Таблица 11.2

Влияние плазмафереза на параметры неспецифического иммунитета при ПОН

Показатель	До плазмафереза	После плазмафереза
Уровень комплемента CH50	41,3±3,2	38,4±3,3
Общая бактерицидная активность сыворотки крови (%)	26,2±2,7	30,65±2,4
Лизоцим (мкг/л)	9,6±1,8	12,1±2,5
ЛИИ	5,97±0,54	3,2±0,4

Гипербарическая оксигенация

Выраженное нарушение кислородообеспечения при перитоните делает актуальным применение гипербарической оксигенации (ГБО). За счет полного насыщения гемоглобина и значительного увеличения растворенного в крови кислорода ГБО способна купировать все типы гипоксии [Петровский Б.В., 1976; Ермаков Е.В.,1986; Граменицкий А.В., 1983; Ефуни С.Н., 1988].

По данным разных авторов, при гнойном перитоните ГБО улучшает субъективные ощущения [Хасандинов Э.А.,1979; Белов В.А., 1985; Дильдин А.С., 1977; Чередниченко М.А., 1986] активизирует и регулирует моторику кишечника [Белов В.А., 1985; Волков В.Е., 1986; Шано В.Я., 1985.], повышает жизнеспособность кишечной стенки [Волков В.Е., 1985], улучшает гемодинамические показатели [Белов В.А., 1985; Дильдин А.С., 1977; Маргулис М.С., 1985; Медведев В.Ф., 1975; Чередниченко М. А., 1986], способствует снижению интоксикации [Белов В.А., 1985; Маргулис М. С., 1985]. Гипероксия положительно влияет на функции паренхиматозных органов [Борухов С.А.,1988; Волков В. Е., 1985; Коротаев Г.М., 1986; Ляндаева Л.В.,1988; Шевьева Е.Н., 1986; Шайкин А.А., 1985], способствует быстрому устранению гипоксемии [Волков В. Е., 1985. Шевьева Е.Н., 1986], мобилизует адаптационные системы организма [Коротаев Г.М., 1982], улучшает функциональное состояние форменных элементов крови [Якубова Р.Р., 1986], влияет на гемокоагуляцию [Запрудила Г.Г., 1986].

Применение ГБО усиливает анаболический эффект парентерального питания [Коротаев Г.М., 1986], снижает частоту и интенсивность аллергических реакций на введение лекарственных препаратов [Коротаев Г.М., 1982], дает утеротонический эффект [Ляндаева Л.В.,1988], приводит к уменьшению спаечного процесса в брюшной полости [Медведев В.Ф., 1975].

Противопоказанием к применению ГБО являются недренированные гнойные очаги, межкишечные абсцессы. У больных с одиночными гнойными очагами в брюшной полости во время декомпрессии может произойти прорыв гноя в свободную брюшную полость [Коротаев Г.М., 1983]. Проведение ГБО показано после ликвидации источника перитонита. Воздействие на аэробную флору сочетается с предупреждением вторичного возникновения анаэробной инфекции, в частности в ходе развития ПОП. При возникновении анаэробных штаммов изменяется клиническая картина, местные проявления воспаления. При этом требуются значительные усилия для устранения развивающейся органной дисфункции. Проблему диагностики анаэробов позволяет решить метод газожидкостной хроматографии по методике парофазного анализа. Обнаружение «летучих» промежуточных метаболитов в крови или перитонеальном экссудате является убедительным признаком развития анаэробной инфекции.

Влияние гипероксии на различные бактерии разнообразно из-за различной чувствительности к воздействию на них активного кислорода. Анаэробы прекращают рост при концентрации кислорода в окружающей среде более 0,5%. По нашим данным, применение сеансов ГБО укорачивает срок присутствия анаэробов в гнойном очаге на 8-10 суток. Доказано, что применение ГБО существенно повлияло на биологические свойства стафилококков и синегнойной палочки. После курса ГБО существенно уменьшилось число высеваемых культур золотистого стафилококка, продуцировавших хлопьевидный фактор, липазу, теллуритредуктазу, золотистый пигмент. [Шевьева Е.Н., 1984, 1986.] Установлено, что применение ГБО в комплексном лечении больных с гнойным перитонитом значительно уменьшило количество выделенных от больных штаммов эпидермального стафилококка, вырабатывающих α-токсин, теллуритредуктазу и способных к анаэробной ферментации глюкозы. При этом доказано увеличение частоты обнаружения штаммов синегнойной палочки, продуцирующих гемолизин, фибринолизин, лицитиназу и внеклеточную слизь. По нашим данным, проведение сеансов ГБО изменяло чувствительность штаммов золотистого стафилококка к пенициллину, стрептомицину, метициллину, карбенициллину и линкомицину. Большая часть штаммов синегнойной палочки стали чувствительными к канамицину и карбенициллину [Шевьева Е.Н., 1984, 1986.]. Применение 4-6 сеансов ГБО способствовало снижению бактериальной обсемененности гнойных ран в десятки раз, а также к реструктуризации микробного пейзажа из аэробно-анаэробного в аэробный. Комплексное лечение перитонита с применением ГБО приводит к исчезновению клинических проявлений грибковых поражений, характеризующихся ухудшением клинико-лабораторных параметров [Нечаев В.Л.,1981].

В патогенезе двигательных нарушений кишечника большое значение имеют нарушения микроциркуляции с изменением проницаемости эндотелиоцнтов и развитием интерстициального отека и разобщением миоцитов. Это приводит к нарушению иннервации кишечной стенки, поражению нервных сплетений, развитию ишемии и гипоксии [Эттингер А.П., 1986]. Поскольку при динамической кишечной непроходимости тяжесть состояния определяется сочетанием серьезных обменных нарушений с местными рефлекторными последствиями растяжения желудочно-кишечного тракта, прогноз заболевания зависит от эффективности мер, преследующих быстрое восстановление двигательной активности кишечной стенки.

После сеансов ГБО уменьшается объем газов в кишечнике, что приводит к устранению растяжения его стенки, восстановлению тонуса и перистальтики гладких мышц желудочно-кишечного тракта. При этом улучшается микроциркуляция в кишечной стенке и повышается порог энтеро-энтерального тормозного рефлекса. По нашим данным, при повышении концентрации кислорода в тканях устраняется гипоксия тканей кишечника, улучшается его трофика и нервно-рефлекторная возбудимость. ГБО оказывает положительное действие на восстановление морфологической структуры кишечника, улучшает его барьерную функцию. Применение ГБО в виде монотерапии в эксперименте удлиняет срок жизни животных, замедляет развитие необратимых функциональных потерь. [Стасюк Л.Н., 1987]. Имеются многочисленные, в том числе собственные данные о положительном эффекте ГБО в отношении восстанавливающейся моторно-эвакуаторной функции кишечника, снижении летальности при тяжёлых формах перитонита на 25-30% [Ратнер Г.Л., 1983; Петровский Б.В., 1984; Медведев В.Ф., 1986].

После сеансов ГБО у больных с гнойным перитонитом возникала нормализация таких параметров иммунного статуса, как иммуноглобулины М, G, А, альбумины, α₁-, α₂- и γ-глобулины. В реактивной и токсической фазах перитонита [Симонян К.С., 1971] наблюдалось повышение уровней β-глобулинов и циркулирующих иммунных комплексов, в терминальной фазе они снижались [Волков В.Е.,1985; Кулиев Ш.Б., 1986]. По нашим экспериментальным данным, ГБО оказывала стимулирующее действие только на индуктивную стадию формирования иммунного ответа [Семечкин Н.В., 1986]. Учитывая сложность воздействия ГБО на клеточные иммунные реакции, проводить лечение и контролировать его эффективность позволяет Т-хелперно-супрессорное соотношение. Собственные данные свидетельствуют, что корригирующее влияние ГБО на Т- и В-клеточные звенья иммунитета приводят к ликвидации ряда звеньев вторичного иммунодефицита [Граменицкий А.Б., 1983]. Установлен синергизм сочетания действия ГБО и ЭУФОК на иммунный ответ при абдоминальном сепсисе [Богницкая Т.Н, 1987].

Установлено положительное влияние ГБО на показатели общей и регионарной гемодинамики [Лукич В.Л.,1986; Медведев В. Ф. 1975; Савчук Б.Д., 1975; Белов В.А., 1985], сдерживающее влияние на гиперкоагуляцию [Кулевник И.И., 1985], на повышение фибринолитической активности крови, на реологические свойства крови [Ваврик Ж.М, 1986], на капиллярное кровообращение [Богницкая Т.Н., 1987]. По нашим данным, под влиянием ГБО у больных с гипо- и гиперкоагуляцией происходит их нормализация, которая соответствует оптимальным условиям гомеостаза [Медведев В.Ф., 1975].

Окислительные возможности ГБО приводят к уменьшению содержания токсинов плазмы, что касается почти всех соединений, присутствующих в первые 24-48ч [Медведев В.Ф., 1975; Белокуров Ю.Н., 1986]. Под влиянием ГБО происходит снижение ЛИИ, уменьшается уровень аммиака периферической крови [Шано В.Н., 1985; Чередниченко М.А., 1986], снижается токсичность плазмы [Маргулис М.С., 1985]. Имеется положительный эффект действия ГБО на детоксикационную функцию печени [Коротаев Г.М, 1987]. Снижается токсичность плазмы крови [Грошев А.Н., 1983; Маргулис М.С., 1985], уменьшается содержание СМО. Детоксикационный эффект ГБО наиболее выражен при самых тяжелых проявлениях интоксикации [Маргулис М.С., 1985].

Таблица 11.3. Влияние ГБО на уровень элиминации (%) промежуточных

метаболитов у больных с перитонитом и в эксперименте

Продукты метаболизма	Стадия перитонита (n=11)		Колибациллярный экспериментальный перитонит
	ЭН	ПОН
Диэтиламин	-47,6±4,6	95,7±15,9***	-56,5±1,4***
Ацетальдегид	-21,0±1,0	56,8±9,1***	98,3±3,2***
Ацетон	16,7±1,4	74,3±6,3***	58,1±1,04***
Нормальный масляный альдегид	-179,4±23,1	6,04±2,1**	-34,2±0,98**
Изовалериановый альдегид	100,0±3,0	-172,7±34,7***	89,0±2,23***
Изопропанол	-21,43±6,4	100,0±3,0***	41,1±1,76***
Этаннитрил	50,8±5,1	-420,0±58,8**	100,0±0,001***
Метилизоцианид	53,3±8,5	67,3±10,0*	78,9±4,85***
Триметиламин	5,3±1,9	90,0±12,7***	98,0±2,5***
Этанол	57,3±6,9	82,3±12,3	3,6±2,8
Аммиак			48,5±2,01**
Уровень статистической достоверности *p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001

При поражении абдоминального сегмента желудочно-кишечного тракта существенное токсическое воздействие оказывается на органы портальной системы. В значительной мере этому способствуют нарушения микроциркуляции и увеличение роли лимфатической системы в отведении из брюшной полости недоокисленных продуктов метаболизма. Снижение парциального давления кислорода в воротной вене является важнейшим фактором в генезе печеночной недостаточности [Потемкина Е.В.,1984].

Применение ГБО улучшает азотовыделительную функцию почек у больных с разлитым перитонитом. Происходит достоверное снижение уровня мочевины в крови, прекращается выделение белка с мочой, в то время как у больных, не получавших сеансы ГБО, протеинурия сохранялась и после периода наблюдения [Скляревич Б.М., 1989]. Гипероксия приводит к снижению катаболических процессов, уменьшению токсического и гипоксического влияния на почечные капилляры, снижению их проницаемости для белка [Борухов С.А., 1988], увеличению сниженной клубочковой фильтрации и возрастанию минутного диуреза [Кондранин Г.В., 1981]. Применение ГБО при перитоните преследует решения следующих задач: устранение основного этиологического фактора; лечение полиорганной недостаточности с коррекцией универсальных патогенетических механизмов; своевременное воздействие на функцию пораженного органа [Гологорский В.А.,1986]. Существующие схемы ГБО зависят от степени органной дисфункции и ориентировочно составляют при ПОН 10-12 сеансов (таблица 11.4). Величина парциального давления должна, по нашему мнению, составлять 2-3ата при средней продолжительности сеанса 60-80 мин.

Таблица 11.4. Схема применения ГБО при перитонитах.

Состояние больных	Количество сеансов по дням заболевания
	1	2	3	4	5	6	7	8	Курс
Тяжёлое (ПОН)	3	2	2	1	1	1	1	1	10-12
Средней степени тяжести (ЭН)	2	1	1	1	1	1	0	0	5-7
Удовлетворительное	1	1	1	1	1	1	0	0	3-5

По нашим данным, сеансы ГБО приводят к ускорению элиминации некоторых промежуточных «летучих» метаболитов (таблица 11.3), как из крови пациентов с перитонитом, так и в эксперименте. Наиболее существенными корригирующими свойствами ГБО обладает при перитоните, сопровождающемся органными нарушениями.

Таблица 11.5.

Влияние ГБО на состояние калликреин-кининовой системы при перитоните

Показатель в крови экспериментальных животных	Продолжительность экспериментального колибациллярного перитонита
	1 сутки	2 сутки	3 сутки
Прекалликреин (мкг/мл)	0,093±0,0035***	0,038±0,0035**	0,0249±0,0009**
Калликреин (мкг/мл)	0,126±0,0224**	0,256±0,0065***	0,291±0,0013***
Кининоген (мкг/мл)	6,212±0,659***	5,080±0,481	6,555±0,053***
Кининовая активность	0,851±0,246	1,709±0,878**	0,575±0,0111***
Статистическая значимость различий с группами без ГБО ** p<0,01; ***p<0,001

При оценке данных, полученных при экспериментальном исследовании установлено, что воздействие ГБО проявляется стимулирующим влиянием на калликреин-кининовую систему на протяжении трёх-суточного перитонита (таблица 11.5). Полученные результаты дают основания считать, что элементы кининовой системы являются не столько факторами эндоинтоксикации, сколько маркерами механизмов реализации токсических эффектов.

Полученные собственные данные при исследовании крови и мочи дают основания полагать, что сеансы ГБО приводят к уменьшению содержания катехоламинов путём выведения их с мочой (таблица 11.6,11.7). Наряду с этим происходит нормализация скорости их метаболизма. При проведении одного сеанса ГБО достигается 6-часовой эффект, поэтому проведение однократных сеансов ГБО (использованные режимы: 1,6-2,0ата; 2,1-3,5ата; 2,6-3,0ата) не является эффективным и требует серии сеансов на протяжении послеоперационного периода.

Таблица 11.6. Влияние ГБО на уровень катехоламинов в крови (мкг/л)

Период исследования пациентов с перитонитом	Адреналин	Норадреналин	Адреналин / Норадреналин
Контроль	0,35±0,01	0,85±0,02	0,41
Перитонит до ГБО	3,08±0,45	8,11±0,61	0,37
Перитонит после 1 сеанса ГБО	2,92±0,44	3,1±0,39***	0,68
Перитонит после 3 сеансов ГБО	0,58±0,07***	1,34±0,1***	0,37
Статистическая значимость различий с предыдущими группами ***p<0,001

В ходе наших исследований изучалось содержание катехоламинов в тканях органов экспериментальных животных и влияние на эти параметры сеансов ГБО. В ткани надпочечников после проведённого животным экспериментального сеанса ГБО отмечается тенденция к нормализации содержания адреналина и норадреналина и уменьшение скорости их метаболизма, которая приближается к контрольным уровням.

В ткани продолговатого мозга животных под влиянием ГБО существенных и статистически значимых изменений не отмечено. Установлено, что сеанс ГБО приводит к уменьшению скорости декарбоксилирования дофа в дофамин в 3,3 раза. Скорость реакции метилирования адреналина в норадреналин также уменьшается в 1,7 раза по отношению к группе с перитонитом и в 2,6 раза по отношению к показателям контрольной группы. Применение ГБО при экспериментальном перитоните приводит к нормализации скорости метаболизма катехоламинов в тканях миокарда. Происходит активизация реакции декарбоксилирования дофа и метилирования норадреналина при угнетении гидроксилирования дофамина. Это приводит к уменьшению в ткани миокарда адреналина, норадреналина и дофа, а также к уменьшению содержания дофамина. Существенных изменений метаболизма катехоламинов в ткани лёгкого и почки экспериментальных животных при перитоните не установлено.

Таблица 11.7. Влияние ГБО на уровень катехоламинов в ткани надпочечников

Показатель (мкг/г ткани)	Перитонит	ГБО
Адреналин	158,7±29,6	333,7±46,00**
Норадреналин	66,76±22,47	11,57±6,07*
Дофамин	46,68±13,14	11,25±3,62*
Дофа	8,73±2,14	3,96±1,17
Контроль (эксперимент на животных)
Адреналин/норадреналин (отн.ед.)	20,39 / 2,35	23,69
Норадреналин/Дофамин (отн.ед.)	0,14 / 1,37	1,08
Дофамин/Дофа (отн.ед.)	3,62 / 5,58	2,87
Статистическая значимость различий между группами *p<0,05; ** p<0,01

Возможно сочетание ГБО с другими методами лечения, например, с электроимпульсной терапией [Анджелов Г.О., 1981], электроимпульсной стимуляцией желудочно-кишечного тракта и рефлексотерапией в комплексе с перитонеальным диализом [Хачатрян А.А., 1984], с декомпрессией тонкой кишки [Григорьев С.Г., 1987], ускорявшей ликвидацию пареза, с лимфосорбцией [Коротаев Г.М., 1986], способствовавшей улучшению тонуса кровеносных и лимфатических сосудов [Коротаев Г.М., 1986], с НЭХД [Маевский С.В., 2005], с гемосорбцией [Баллюзек Ф.В., 1986; Гроховский В.И., 1986; Кабанов А.Н., 1986].

Непрямая электрохимическая детоксикация

Одним из современных эфферентных методов окисления является непрямая электрохимическая детоксикация, которая осуществляется путем внутривенного введения гипохлорита натрия – NaClO, получаемого с помощью электролиза из раствора NaCl [Федоровский Н.М., 1993; Мальцева Л.А., 2000]. Данный метод, основанный на замещении функции цитохрома P-450, моделирует функцию монооксигеназной системы печени, которая значительно снижена при полиорганной дисфункции [Yao S., 1975; Арчаков А.И., 1975; Лопухин Ю.М., 1983]. Кроме того, гипохлорит-анион, являясь естественной антибактериальной субстанцией организма, которая продуцируется при фагоцитозе ферментом активированных нейтрофилов – миелопероксидазой, в физиологической концентрации обладает прямым антибактериальным эффектом [Рябов Г.А., 2000], в связи с чем раствор NaClO успешно применяется для санации брюшной полости при перитоните [Гостищев В.К., 2002]. Являясь идеальным переносчиком активного кислорода, гипохлорит натрия может потенцировать действие других методов детоксикации, и может успешно применяться в комплексном лечении у больных перитонитом [Бояринов Г.А., 1997]. Так, возможности электрохимической детоксикации возрастают при сочетании ее с внутрисосудистым лазерным облучением крови [Романчишен А.Ф., 2001]. Несмотря на многообразие исследований, посвященных данному методу, до настоящего времени в литературе нет единого мнения об оптимальной дозировке, продолжительности курса, механизмах действия и степени эффективности НЭХД [Рудаков С.Ю., 1996; Соколова С.Н., 1998; Федосеев А.В., 2001; Чирков А.Н., 2003].

Согласно нашим данным, устойчивый эффект от применения НЭХД при перитоните достаточно очевиден в основном при стадии энтеральной недостаточности.

Рис. 11.4. Влияние НЭХД на показатели некротических тел (НТ),

Среднемолекулярных олигопептидов (СМО), диеновых конъюгатов (ДК),

сульфгидрильных групп (СГГ) у больных при перитоните (% к норме)

В частности, установлено, что применение данного метода в раннем послеоперационном периоде при ЭН приводило к нормализации в плазме крови концентрации токсических соединений (некротических тел, среднемолекулярных олигопептидов, диеновых конъюгатов). При этом протеолитическая активность плазмы и сорбционная способность эритроцитов, несмотря на существенное снижение, оставались еще повышенными (протеолитическая активность плазмы в 1,4 раза; сорбционная способность эритроцитов на 15%; р < 0,05) что, по-видимому, имеет компенсаторно-приспособительный характер. При полиорганной дисфункции тенденция к снижению сохранялась, но существенные различия прослеживались не всегда (некротические тела в 1,3 раз, молекулы средней массы - в 2 раза, диеновые конъюгаты - в 1,3 раза, протеолитическая активность плазмы и сорбционная способность эритроцитов - в 1,6 раза, церулоплазмин в 1,8 раза выше норм; сульфгидрильные группы - в 2 раза ниже нормы) (рис. 11.4).

На фоне уменьшения интоксикации отмечалось улучшение показателей центральной гемодинамики и вегетативной нервной системы. У больных с нормокинетическим типом кровообращения данный метод способствует профилактике появления циркуляторно гемодинамических нарушений, а у больных с гиперкинетическим синдромом регрессу последнего при ЭН и ПОН (таблица 11.8). Исходная повышенная симпатическая активность сердечно-сосудистой системы значительно уменьшалась при ЭН с сохраняющейся тенденцией к снижению при ПОН (таблица 11.9).

Таблица 11.8

Влияние НЭХД на показатели центральной гемодинамики у больных с гиперкинетическим синдромом при перитоните

Стадии перитонита	Применение НЭХД	МОС, мл/мин	СОС, мл	ПСС, дин/сек/см-5	Коэффициент корреляции (r)
					МОС - СО	МОС -ПСС	СО - ПСС
ЭН	без НЭХД	6235,7±264,8	60,0±2,1	1223,6±63,5	0,81	-0,80	-0,63
	НЭХД	5900,8±190,1	55,6±2,7	1482,7±88,1*	0,64	-0,68	-0,52
ПОН	без НЭХД	7000,5±421,1	59,6±2,2	956,8±60,2	0,72	-0,86	-0,70
	НЭХД	6839,7±159,0	59,4±1,7	1000,0±58,7	0,85	-0,80	-0,60
*p<0,05; уровень статистической значимости различий в подгруппах

Полученные данные свидетельствуют, что данный метод коррекции нарушений при перитоните должен шире применяться в клинической практике в связи со своей простотой и доступностью.

Таблица 11.9

Влияние НЭХД на уровень вегетативного индекса (ВИ) при перитоните

Стадии перитонита	До операции		Без НЭХД		НЭХД
	n	ВИ	n	ВИ	n	ВИ
Энтеральная недостаточность	91	27,9±0,9	16	28,6±2,2	18	23,5±0,9
Полиорганная недостаточность	21	46,0±2,5**	9	46,2±4,2*	10	44,9±1,5*
*p<0,05; **p<0,01 различия с предыдущими стадиями;

Оценка влияния сеансов электрохимической детоксикации на уровень токсических соединений промежуточного метаболизма проводилась в эксперименте на 40 животных, которым моделировался мочевой перитонит.

Таблица 11.10. Структура эндогенной интоксикации при

НЭХД и антибиотикотерапии в эксперименте

Соединения мкг/л	Контроль	Экспериментальные группы
		Без лечения	НЭХД	АБ-терапия	НЭХД и АБ-терапия
Пропанол	0,163±0,042	0,45±0,02	0,29±0,009 ***	0,34±0,015 **	0,228±0,007 ***
Изовалериановый альдегид	0,285±0,012	0,77±0,016	0,52±0,014 ***	0,49±0,018 ***	0,415±0,005 ***
Ацетальдегид	2,9±0,73	4,78±0,69	4,9±0,28	5,5±0,44	3,5±0,26
Амиловый спирт	0,42+0,063	0,94±0,019	0,65±0,021 ***	0,76±0,032 **	0,51±0,011 ***
Этанол	8,3±0,37	15,7±0,42	10,4±0,325 ***	13,8±0,21 **	12,38±0,248 ***
Этаннитрил	0,122±0,02	0,51±0,025	0,33±0,013 ***	0,4±0,018 **	0,35±0,015 ***
Масляный альдегид	0,081±0,009	0,16±0,006	0,096±0,01 ***	0,11±0,017 **	0,108±0,004 ***
Ацетон	12,1±3,4	999±157,5	487±27,37 *	531±17,59 *	37,2±3,4 ***
Уровень статистической значимости по отношению к группе без лечения *p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001

При оценке полученных данных установлено, что при мочевом перитоните суточной давности имеет место значительное накопление в плазме крови токсических соединений промежуточного метаболизма. (таблица 11.10). В частности, уровень пропанола, изовалерианового альдегида, амилового спирта и масляного альдегида превышал контрольные показатели более, чем в 2-2,7 раза. Наиболее существенные сдвиги отмечены со стороны уровня ацетона, концентрация которого превысила норму более чем в 82 раза. Менее значительные отклонения установлены со стороны ацетальдегида и этанола. Их уровень превысил норму, соответственно, на 64 и 89 %.

Под влиянием антибактериальной терапии концентрация токсических соединений промежуточного метаболизма имела тенденцию к уменьшению. Наиболее отчетливо это прослеживалось со стороны изовалерианового альдегида (снижение в 1,55 раза), масляного альдегида (снижение в 1,45 раза), пропанола (снижение в 1,3 раза) и ацетона (снижение в 1,9 раза). Изменения концентрации в крови остальных соединений также уменьшалась, но менее существенно, за исключением ацетальдегида, уровень которого возрос на 12,5%. Антибактериальная терапия при мочевом перитоните способствует уменьшению уровня эндогенной интоксикации, по-видимому, за счет уменьшения воспалительного компонента, поддерживающего патологический процесс (рис.11.5).

Рис.11.5. Соотношение концентрации метаболитов при экспериментальном

мочевом перитоните и контрольного уровня метаболитов

Применение НЭХД было эффективнее антибактериальной терапии. Уровень токсических соединений промежуточного метаболизма снижался, но степень снижения была различна. Наиболее выраженное изменение отмечено со стороны пропанола (снижение на 14,7%), амилового спирта (снижение на 14,5%), этанола (снижение на 24,6%) и этаннитрила (снижение на 17,5%). Достоверной динамики со стороны остальных соединений не установлено.

Сочетанное применение антибактериальной терапии и НЭХД способствовало пролонгированию и усилению детоксикационного эффекта. При этом отмечалась избирательность их влияния на отдельные токсические соединения. Полученные данные дают основание считать, что сочетанное применение антибактериальной терапии и электрохимической детоксикации сопровождается синергизмом детоксикационного эффекта и является весьма благоприятным моментом.

Наиболее оптимальными возможностями, несомненно, обладает сочетанное применение нескольких методов, способных позитивно и синергично воздействовать на гомеостаз. В этих случаях эффективность от их применения, безусловно, будет наиболее значимой.

В ходе наших исследований проведено углублённое изучение эффективности интраоперационных мероприятий, методов детоксикации терапии в раннем послеоперационном периоде. Объектами изучения были применяемые во время первого оперативного вмешательства тотальная интестинальная декомпрессия и новокаиновая блокада брыжейки тонкой кишки (ББТК), как наиболее распространенные интраоперационные методы борьбы с парезом кишечника, а также применяемые в послеоперационном периоде методы эфферентной детоксикации: НЭХД, гипербарическая оксигенация, ВЛОК и дискретный плазмаферез (ПФ).

Таблица 11.11. Комбинации методов детоксикации у исследованных больных

Комбинация методов детоксикации	Количество больных	Группа
1. ГБО	52	Базовая схема
2. НЭХД	36	Базовая схема
3. НЭХД+ГБО	23	Расширенная схема
4. ГБО+ВЛОК	29	Расширенная схема
5. ГБО+ПФ	9	Расширенная схема
6. НЭХД+ВЛОК	4	Расширенная схема
7. НЭХД+ПФ	4	Расширенная схема
8. НЭХД+ГБО+ВЛОК	8	Расширенная схема
9. НЭХД+ГБО+ПФ	6	Расширенная схема

Эфферентную детоксикацию начинали проводить в составе комплексного лечения с первых суток послеоперационного периода вплоть до нормализации общего состояния больного. В соответствии с результатами экспериментального исследования применялись две схемы детоксикационной терапии: в одном случае использовались ГБО или НЭХД как базовые методы детоксикации, в другом – применялась комбинированная детоксикация, в состав которой входили два или более метода: ГБО, НЭХД, ВЛОК или ПФ. Таким образом, базовый вариант детоксикационной терапии был осуществлен у 88 больных, комплексный – в 83 случаях перитонита. При проведении изучаемых методов лечения клинически значимых осложнений зафиксировано не было. Для оценки эффективности указанных лечебных мероприятий больные были распределены по группам таким образом, чтобы тяжесть состояния по шкале APACHE II в сравниваемых группах достоверно не различалась. Влияние той или иной схемы детоксикационной терапии была изучена в группах больных с наличием и отсутствием признаков полиорганной недостаточности. В качестве критериев эффективности проводимых лечебных мероприятий были выбраны параметры, подвергшиеся наибольшим изменениям. При этом каждый из этих показателей характеризовал нарушения в той или иной сфере гомеостаза (таблица 11.11).

Изменения со стороны центральной гемодинамики оценивались с помощью значений СДД, СДЛА, МОС и ОПСС; о клеточной реакции периферической крови свидетельствовали уровни ЛИИ и МФИ; степень эндогенной интоксикации определялась концентрацией СМ в плазме крови. Среднюю тяжесть больных в каждой группе определяли по шкале APACHE II, а уровень полиорганных расстройств - по системе LODS. При этом в каждой изучаемой группе больных оценивали наличие синдрома системной воспалительной реакции и уровень летальности.

В ходе исследования были выделены два принципиальных подхода к схеме детоксикации: в одном случае применялся один метод (ГБО или НЭХД), в другом – использовалась комбинация эфферентных методов детоксикации. Такой подход, в определенной степени, был продиктован данными экспериментального исследования, которые продемонстрировали наибольшую эффективность комбинированного лечения. В результате были сформированы две исследуемые группы пациентов: с базовой схемой детоксикации (применение в комплексном лечении ГБО или НЭХД) и расширенным спектром лечебных мероприятий (комбинированное назначение двух и более методов эфферентной детоксикации). Базовую группу составили 88, а расширенную – 83 больных (таблица 11.12).

Таблица 11.12. Летальность в зависимости от выбранной схемы лечения

Изучаемая группа	Общая тяжесть, APACHE II	Летальность/количество больных (%)
Базовая схема детоксикации	18,4±0,7	16/88 (18,2 %)
Расширенная схема детоксикации	21,6±1,1	15/83 (18,1 %)
Общие показатели	19,9±0,7	31/171 (18,1 %)

Проведённая нами стратификация по баллу APACHE II не показала эффективности использованных схем детоксикации. Поэтому были сформированы подгруппы, разделённые по констатации синдрома полиорганной дисфункции (таблица 11.13).

Таблица 11.13

Влияние детоксикации на течение РП в зависимости от наличия СПОД

Изучаемая группа	Подгруппа	Уровень органных расстройств, LODS	Летальность/количество больных (%)
Базовая схема детоксикации	Без СПОД	5,4±0,2	10/71 (14,1 %)
	СПОД	9,6±0,6	6/17 (35,3 %)
Расширенная схема детоксикации	Без СПОД	5,7±0,3	9/59 (15,2 %)
	СПОД	9,8±0,5	6/24 (25,0 %)
Общие показатели	Без СПОД	5,6±0,1	19/130 (14,6 %)
	СПОД	9,7±0,2	12/41 (29,3 %)

В каждой полученной подгруппе определялся интегральный уровень органных расстройств по шкале LODS и летальность, а также показатели центральной гемодинамики, периферической крови и эндогенной интоксикации до и после проведенного лечения. Исходные показатели определялись в первые сутки послеоперационного периода. Интервал между определением исходных и результирующих параметров гомеостаза составлял в среднем 3-суток. Качественную сторону сравнения показателей представлял t-критерий Стьюдента, количественную – процент изменения исходной величины сравниваемого параметра гомеостаза в каждой изучаемой подгруппе. Достоверность изменений частоты летальных исходов определялась с помощью критерия χ² Пирсона.

В соответствии с полученными нами данными (таблицы 11.14, 11.15), уровень органных расстройств в подгруппах «без СПОД» достоверно не отличался друг от друга (p>0,05) и составлял 5,4-5,7 балла. В подгруппах «СПОД», с наличием синдрома полиорганной недостаточности, данный показатель также находился приблизительно на одном уровне, без достоверных отличий (9,6 - 9,8 балла). Таким образом, исходная тяжесть полиорганных нарушений была в исследованных подгруппах практически одинаковой, что давало право сравнивать в них процент летальных исходов и другие параметры гомеостаза с высокой степенью репрезентативности.

Таблица 11.14

Эффективность базовой схемы детоксикации у больных с РП без СПОД

Сфера нарушений	Показатель	До лечения (n=71)	После лечения (n=71)	Изменение (%)
Центральная гемодинамика	СДД, мм.рт.ст.	92,6±1,3*	96,5±1,4*	4,2
	СДЛА, мм.рт.ст.	44,3±1,5*	38,7±1,6*	12,7
	МОС, мл.	5605,8±133,3	5576,3±163,4	0,5
	ОПСС, дин×сек×см-5	1497,5±68,4	1595,2±78,1	6,5
Реакция периферической крови	ЛИИ, усл. ед.	4,4±0,2*	1,6±0,3*	64,4
	МФИ, усл. ед.	21,8±3,2*	15,6±2,0*	28,6
Органная диcфункция	LODS, баллы	5,4±0,2*	0,6±0,1*	88,8
Эндоинтоксикация	СМО, ед. опт. пл.	0,527±0,028*	0,462±0,031*	12,3
Уровень статистической достоверности * p<0,05

При анализе исходов в данных подгруппах было установлено, что при отсутствии СПОД летальность во всех изучаемых подгруппах была примерно на одном уровне (p>0,05) и составляла 14,1% - 15,2%. При этом, минимальное значение показателя принадлежало базовому лечению, а максимальное - расширенному. Это свидетельствовало о практически одинаковой эффективности подходов при лечении перитонита в данную стадию заболевания.

При коррекции СПОД с помощью базовой схемы летальность значительно превышала таковую как при расширенной схеме лечения, так и в общей подгруппе больных, и составляла 35,3% (таблица 11.13). Расширенному варианту лечения принадлежал самый низкий в изучаемых подгруппах уровень летальности - 25%. Применение комбинированной детоксикации в третью стадию перитонита снижало летальность на 29% по сравнению с базовой схемой детоксикации и на 15% по сравнению с общей группой (p<0,05).

Таблица 11.15

Эффективность расширенной схемы детоксикации у больных с РП без СПОД

Сфера нарушений	Показатель	До лечения n=59	После лечения n=59	Изменение, %
Центральная гемодинамика	СДД, мм.рт.ст.	92,7±1,3*	95,7±1,5*	3,2
	СДЛА, мм.рт.ст.	46,3±1,8	45,8±1,9	0,9
	МОС, мл.	5850,8±143,6*	5132,5±164,3*	12,3
	ОПСС, дин×сек×см-5	1499,5±86,9*	2077,8±98,6*	38,6
Реакция периферической крови	ЛИИ, усл. ед.	4,9±0,3*	2,4±0,3*	50,2
	МФИ, усл. ед.	23,8±3,1	23,0±3,4	3,4
Органная диcфункция	LODS, баллы	0,550±0,042*	0,460±0,033*	16,4
Эндоинтоксикация	СМО, ед. опт. пл.	5,7±0,3*	0,3±0,1*	94,7
Уровень статистической достоверности * p<0,05

Таким образом, при изучении исходов лечения при базовом и расширенном подходах детоксикационной терапии мы получили приблизительно одинаковые результаты лечения в первые две стадии перитонита и преимущество комплексного подхода в стадию полиорганных нарушений. В дальнейшем в ходе углублённого исследования проводилось сравнение результатов базовой и расширенной схем детоксикации. Так, в изучаемых подгруппах отчетливые изменения были прослежены со стороны показателей центральной гемодинамики, причем для каждого из вариантов лечения они были различны (таблицы 11.14,11.15).

В подгруппе, где нами проводилась базовая детоксикация у больных без проявления СПОД (таблица 11.14) достоверно повышалось среднее динамическое давление (на 4,2%), а среднее давление в легочной артерии снижалось (на 12,7%), что являлось, как показали предыдущие исследования, положительной тенденцией в течении перитонита. Уровни минутного объема сердца и общего периферического сопротивления сосудов, при этом не имели статистически значимых изменений. При расширении схемы детоксикации у той же категории больных изменения СДД характеризовались как достоверное повышение на 3,2%. Уровень СДЛА не претерпевал статистически значимых изменений. Со стороны МОС и ОПСС в этой подгруппе наблюдалась негативная тенденция, проявляющаяся достоверным снижением МОС на 12,3% при одновременном повышении ОПСС на 38,6% (p<0,05).

Таблица 11.16

Эффективность базовой схемы детоксикации у больных с РП и СПОД

Сфера нарушений	Показатель	До лечения n=17	После лечения n=17	Изменение, %
Центральная гемодинамика	СДД, мм.рт.ст.	88,7±2,0	89,5±2,3	0,9
	СДЛА, мм.рт.ст.	48,7±1,8*	39,1±2,1*	19,8
	МОС, мл.	5469,9±247,3	5455,6±209,4	0,4
	ОПСС, дин×сек×см-5	1593,4±97,2	1505,9±103,5	5,7
Реакция периферической крови	ЛИИ, усл. ед.	6,2±0,3*	5,3±0,4*	14,7
	МФИ, усл. ед.	24,1±3,4	23,3±3,6	3,4
Органная диcфункция	LODS, баллы	0,694±0,048*	0,544±0,055*	21,6
Эндоинтоксикация	СМО, ед. опт. пл.	88,7±2,0	89,5±2,3	0,9
Уровень статистической достоверности * p<0,05

При применении базовой схемы детоксикации пациентам со СПОД уровень СДД достоверно не изменялся, но все же прослеживалась тенденция к нормализации данного показателя. СДЛА снижалось на 19,8%. Статистически значимых изменений со стороны МОС и ОПСС не было. В группе, где использовалась расширенная схема детоксикации, СДД здесь достоверно повышалось на 9,8%, СДЛА имело статистически недостоверную тенденцию к снижению, МОС достоверно уменьшался, а ОПСС возрастало на 38% (таблицы 11.16,11.17).

Таблица 11.17

Эффективность расширенной схемы детоксикации у больных с РП и СПОД

Сфера нарушений	Показатель	До лечения n=24	После лечения n=24	Изменение, %
Центральная гемодинамика	СДД, мм.рт.ст.	91,7±2,5*	100,7±2,4*	9,8
	СДЛА, мм.рт.ст.	71,5±1,3	71,2±1,6	0,4
	МОС, мл.	5230,3±108,8*	5010,8±102,6*	4,2
	ОПСС, дин×сек×см-5	1617,5±99,1*	2231,4±127,3*	38,0
Реакция периферической крови	ЛИИ, усл. ед.	6,1±0,9*	2,6±0,3*	57,4
	МФИ, усл. ед.	24,4±3,6*	15,3±2,8*	37,3
Органная диcфункция	LODS, баллы	0,724±0,037*	0,519±0,060*	28,2
Эндоинтоксикация	СМО, ед. опт. пл.	9,8±0,5*	2,4±0,2*	75,5
Уровень статистической достоверности * p<0,05

Таким образом, со стороны показателей среднего динамического давления и среднего давления в легочной артерии во всех изученных подгруппах наблюдалась тенденция к нормализации, степень которой была максимальна в группе базового лечения. В группе расширенной детоксикации эти изменения носили менее выраженный характер. Вместе с тем при комбинированной детоксикационной терапии наблюдались негативные изменения со стороны МОС и ОПСС, что, по всей видимости, и нивелировало то положительное влияние, которое оказали данные методы детоксикации на СДД и СДЛА. Присутствие данных негативных сдвигов было коренным отличием этой группы от группы с базовой схемой детоксикации.

Со стороны клеточной реакции периферической крови во всех подгруппах наблюдалась отчетливая направленность к снижению микро-макрофагального индекса, что по результатам предшествующих исследований можно расценивать как положительную тенденцию. Выраженность органной дисфункции, определенная по системе LODS до и после проведения детоксикационных мероприятий свидетельствовала о значительном снижении тяжести полиорганных расстройств во всех исследованных подгруппах. При этом отмечена однозначная тенденция к нормализации высоких показателей LODS в подгруппах без наличия СПОД вне зависимости от применяемой схемы детоксикационной терапии (до 0,3 – 0,6 баллов). При наличии полиорганной дисфункции наибольшая степень нормализации данного показателя (на 75,5%) наблюдалась при комбинированной эфферентной детоксикации, где было отмечено снижение балла LODS с 9,8±0,5 до 2,4±0,2 баллов. Эффективность базовой схемы детоксикации была приблизительно в полтора раза ниже.

Что касается лейкоцитарного индекса интоксикации и концентрации в плазме крови средних молекул, то они, являясь непосредственными критериями элиминации токсических соединений из организма, а, следовательно, мерой эффективности проведенной эфферентной детоксикации, во всех подгруппах имели статистически достоверную тенденцию к снижению. При отсутствии полиорганной дисфункции изменение ЛИИ и СМ было приблизительно на одном уровне. При явлениях СПОД более выраженный детоксикационный эффект был отмечен у комбинированного лечения. Степень нормализации ЛИИ здесь была 57,4% (при базовой детоксикации – 14,7%), а концентрации средних молекул – 28,2% (при базовой детоксикации – 21,6%).

В итоге, существенное снижение уровня летальности в стадию полиорганных нарушений, связанное с применением комбинации методов эфферентной детоксикации, объяснялось более значительным уровнем элиминации токсических соединений и большей степенью нормализации полиорганных расстройств по сравнению с использованием ГБО или НЭХД в качестве «монометода» детоксикации в третьей стадии перитонита. Наличие полиорганных нарушений при перитоните, несомненно, должно служить показанием к применению расширенного спектра методов детоксикации.

На конференции, посвящённой диагностике и лечению сепсиса в Москве (2001) указывалось на недостаточность доказательств эффективности НЭХД, ВЛОК, отдельных видов плазмафереза, а также на преждевременность включения этих методов в протокол лечения больных с перитонитом и сепсисом. По нашим данным, эффект от применения этих методов существует, но степень их эффективности определяется стадиией заболевания и степенью исходных нарушений.