504. Одномоментная брюшинно-промежностная экстирпация прямой кишки. Брюшинная фаза операции. Отслоение задней стенки прямой кишки от передней поверхности крестца.

Закончив выделение прямой кишки, между кровоостанавливающими зажимами перевязывают верхние прямокишечные, а также сигмовидные сосуды и пересекают брыжейку сигмовидной кишки. Кишку пересекают между двумя раздавливающими кишечными жомами (рис. 505) и дистальный участок ее перевязывают крепкой шелковой лигатурой. Снимают кишечный жом и культю кишки погружают в кисетный шов. Затем из прямокишечно-пузырного пространства извлекают марлевые салфетки, дистальный конец сигмовидной кишки погружают в полость малого таза и над кишкой тщательно сшивают узловыми швами края рассеченной брюшины тазового дна, стараясь не захватить в швы лежащую под брюшиной сигмовидную или прямую кишку (рис. 506). Края рассеченной брюшины у корня брыжейки сигмовидной кишки также зашивают отдельными узловыми швами. Проксимальный конец сигмовидной кишки зашивают узловыми швами, поверх которых накладывают серозно-мышечные швы.

505. Одномоментная брюшинно-промежностная экстирпация прямой кишки. Брюшинная фаза операции.

а — пересечение сигмовидной кишки между раздавливающими жомами; б — погружение кисетным швом культи дистального отдела сигмовидной кишки.

506. Одномоментная брюшинно-промежностная экстирпация прямой кишки. Брюшинная фаза операции. Сшивание краев разреза париетальной брюшины тазового дна. Тупфером дистальный отдел кишки придавливается к тазовой диафрагме.

В левой паховой области послойно, так же как для наложения противоестественного заднего прохода, рассекают переднюю брюшную стенку и париетальную брюшину подшивают к краям разреза кожи. В образованную рану с помощью корнцанга или кровоостанавливающего зажима выводят проксимальный конец сигмовидной кишки и подшивают его по всей окружности к париетальной брюшине так, чтобы культя кишки на 3—4 см выступала над уровнем кожи.

Через лапаротомную рану в полость малого таза вводят тонкий резиновый катетер для отсасывания жидкости и введения антибиотиков после операции. Рану передней брюшной стенки зашивают послойно наглухо. Проксимальный конец выведенной сигмовидной кишки вскрывают через 2 дня после операции. Окончательное формирование противоестественного заднего прохода производят через 8—10 дней после операции.

Закончив брюшинный этап операции, приступают к промежностному этапу. Больного переводят в положение как для камнесечения. В области промежности обрабатывают операционное поле и зашивают кисетным швом заднепроходное отверстие. Производят овальный разрез кожи, окружающей заднепроходное отверстие, на расстоянии 2—3 см. Кзади разрез продолжают до верхушки копчика, а кпереди до центра промежности. Кожу и подкожную клетчатку отпрепаровывают и сшивают над заднепроходным отверстием отдельными узловыми швами (рис. 507). Прямую кишку выделяют из клетчатки седалищно-прямокишечных ямок, спереди отсекают наружный сфинктер от сухожильного центра промежности, а сзади пересекают копчиково-заднепроходную связку. Затем в заднем отделе надсекают мышцы, поднимающие задний проход (рис. 508); в образованный разрез вводят палец и под контролем его отсекают эти мышцы по всей окружности кишки. Края остающихся участков мышц пережимают кровоостанавливающими зажимами и перевязывают. После рассечения мышц, поднимающих задний проход, захватывают мобилизованную прямую кишку вместе с участком сигмовидной кишки и извлекают из малого таза. Потягивая кишку книзу, ее осторожно отделяют от предстательной железы и семенных пузырьков или от задней стенки влагалища. Этим заканчивается удаление прямой кишки. Производят тщательную остановку кровотечения, сшивают края мышц, поднимающих задний проход, рану промежности и таза рыхло тампонируют марлевыми салфетками, пропитанными мазью Вишневского. Промежностную рану зашивают узловыми швами до тампонов.