Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением эритроцитов.

В основе данных форм анемии лежит механическая травма эритроцитов из-за резкого сжатия мелких кровеносных сосудов, закупорки мелких сосудов фибрином или тромбоцитарным тромбом. В крови появляются фрагментированные клетки (обломки эритроцитов, фрагменты, содержание гемоглобин), и шизоциты.

Механическая гемолитическая анемии отмечена при гемолитико-уремическом синдроме, злокачественной гипертонии, метастатическом раке, ангиосаркомах, при протезировании сосудов или клапанов сердца.

Механический гемолиз при протезировании сосудов или клапанов сердца.

К гемолизу приводит инородный материал (тефлон – при протезировании сосудов или искусственные клапаны) с которым контактируют эритроциты. Проводимое при таких операциях искусственное кровообращение приводит к травме мембраны эритроцитов и осмотическим нарушениям. Играют роль обработка протеза (прикрытие его поверхности эндотелием значительно снижает гемолиз) и гемодинамические условия: скорость кровотока в области протеза, образование завихрений.

Показано, что после протезирования аортального или митрального клапанов, даже без выраженного внутрисосудистого гемолиза, нередко укорочена продолжительность жизни эритроцитов, и есть признаки гемолитической анемии. Постоянно повышено содержание свободного гемоглобина плазмы, снижено содержание гаптоглобина, в моче определяется гемосидерин, повышено содержание ретикулоцитов, имеется раздражение красного ростка костного мозга. Селезенка в большинстве случаев не увеличена.

Степень анемии может быть различной в зависимости от выраженности гемолиза. Имеются анизопойкилоцитоз эритроцитов, полихромазия. Обнаруживаются признаки фрагментации эритроцитов, появляется большое количество треугольных эритроцитов, шизоцитов, эритроцитов с шипами. Возможны гипохромия эритроцитов и снижение цветового показателя, связанная с длительной потерей железа с мочой. Количество тромбоцитов и лейкоцитов обычно в норме. Несколько повышено содержание билирубина, железо сыворотки нормальное или снижено.

Маршевая гемоглобинурия.

Это редкая форма механической гемолитической анемии с внутрисосудистым гемолизом из-за травмирования эритроцитов в капиллярах стоп.

Большинство больных мужчины. Чаще болезнь проявляется у солдат, которым приходится долго ходить.

Наиболее важный и часто единственный симптом болезни – появление черной мочи. При этом могут появиться неприятные ощущения в области поясницы, слабость в ногах, иногда боли в пятках и рвота. Черная моча появляется вскоре после длительной ходьбы и обычно через несколько часов гемоглобинурия полностью прекращается. Промежутки между приступами составляют от 1-2 дней до нескольких лет. Анемии в большинстве случаев не бывает, так как разрушается небольшое количество эритроцитов. При частых гемолитических кризах развивается умеренная анемия. Иногда повышено содержание билирубина. Селезенка не увеличивается, почечная недостаточность не развивается.

Эритроциты больных ничем не отличаются по биохимическим свойствам от эритроцитов здоровых лиц. Возможно у лиц, предрасположенных к маршевой гемоглобинурии наблюдается необычное расположение сосудов стоп, близость капиллярной сети к поверхности, следствием чего является травма содержимого капилляров.

Гемолитико-уремический синдром - состояние, основными клиническими признаками которого являются острая гемолитическая анемия, тромбоцитопения и острая почечная недостаточность. Болезнь возникает у детей в возрасте от 7 мес. до 15 лет.

В настоящее время предполагают, что при гемолитико-уремическом синдроме нет аутоагресии против эритроцитов и тромбоцитов. Считают, что этиологический фактор (микроорганизм, вирус или вакцинация) приводит к выработке антител и образованию комплексов антиген-антитело. По неясной причине эти комплексы вызывают внутрисосудистое свертывание крови с образованием внутрисосудистых тромбов. Это ведет к повышенному расходу фибриногена и захвату тромбоцитов. Эритроциты механически разрушаются нитями фибрина. Причиной почечной недостаточности является отложение фибрина и тромбоцитов на базальной мембране почечных канальцев и в их просвете.

Клиническая картина. Болезнь начинается внезапно после перенесенной инфекции или вакцинации. В клинической картине принято выделять три периода: продромальный, период разгара и восстановительный.

Период продромы начинается с симптомов поражения ЖКТ или верхних дыхательных путей. К ним присоединяются неврологические расстройства, недостаточность периферического кровотока и обменные нарушения. Кожные покровы приобретают бледную окраску, а в области носа, губ и век появляется пастозность, склеры нередко инъецированы. Длительность продромы 2-7 дней, в конце этого периода присоединяется олиго-анурия.

Клиника периода разгара характеризуется тремя основными синдромами: гемолитической анемией, ДВС-синдромом с тромбоцитопенией и острой почечной недостаточностью. Появляются резкая слабость, бледность с небольшой желтушностью, боль в животе, рвота. Характерен геморрагический синдром от петехиальных кровоизлияний до обширных экхимозов с повторными носовыми кровотечениями. Повышается температура. Печень и селезенка обычно не увеличены, иногда пальпируются почки. Церебро-неврологические нарушения проявляются в виде судорог, повышенной возбудимости, раздражительности, беспокойства. В тяжелых случаях развивается сопор, кома, гемипарезы. Неврологические нарушения обусловлены уремией, рассеянным капиллярным тромбозом сосудов мозга, а в ряде случаев - вирусом, который обладает тропностью к нервной ткани.

Изменения со стороны ССС проявляются тахикардией, приглушенностью тонов сердца, систолическим шумом, экстрасистолией. Повышается артериальное давление. Стойкая гипертония - прогностически неблагоприятный признак, указывающий на тяжелый необратимый некроз коры почек.

Нередким осложнением является отек легких.

Повышение продуктов азотистого метаболизма и электролитные расстройства усиливают симптомы гастроэнтерита. Может развиться парез кишечника.

В моче обнаруживаются эритроциты, лейкоциты, иногда свободный гемоглобин. Через некоторое время после начала болезни может развиться анурия.

При соответствующей патогенетической терапии олигоанурическая стадия сменяется полиурической, которая не менее опасна для больного, так как организм катастрофически теряет воду и электролиты. Уже к концу первой недели полиурической стадии исчезает гиперазотемия и восстанавливается водно-электролитный баланс. Длительность этой фазы 2-4 недели.

При благоприятном течении наступает восстановительная стадия с постепенной нормализацией всех показателей.

Картина крови зависит от периода заболевания и компенсаторных возможностей организма. В острый период заболевания отмечается я выраженная анемия с содержанием гемоглобина менее 70 г/л, нормохромного характера. Гемолиз сопровождается значительным микро- и макроцитозом, компенсаторно появляются ретикулоциты. Отмечаются морфологические изменения в эритроцитах: много разрушенных эритроцитов, шизоцитов, эритроцитов с шипами, в виде палочек, треугольников дисков, эритроцитов с фестончатыми краями. Активность ферментов эритроцитов не нарушена, осмотическая и механическая стойкость эритроцитов нормальные, но могут изменяться при значительных изменениях в электролитном обмене. Повышенный гемолиз сопровождается лейкоцитозом до 20-60х10¹²/л со сдвигом до метамиелоцитов и миелоцитов. Иногда наблюдается эозинофилия до 8-25 %. Одним из важных признаков является выраженная тромбоцитопения.

В плазме выявляется свободный гемоглобин в сочетании с гемоглобинурией, снижен гаптоглобин. Соответственно тяжести гемолиза повышается содержание билирубина за счет непрямого.

Гемокоагуляционные изменения зависят от фазы ДВС-синдрома. Гиперкоагуляция сопровождается укорочением времени свертывания крови, времени рекальцификации, увеличением степени тромботеста, нормальным или несколько увеличенным уровнем факторов протромбинового комплекса. Наряду с увеличением количества фибриногена в крови и моче определяются продукты деградации фибрина, антикоагулянтная и фибринолитическая активность крови компенсаторно увеличивается. В фазу гипокоагуляции, которая обычно наблюдается в терминальный период, вследствие потребления факторов свертывания, отмечаются удлинение времени свертывания, времени рекальцификации, уменьшение степени тромботеста, снижение факторов, принимающих участие в образовании активного кровяного тромбоспластина, факторов протромбинового комплекса и уровня фибриногена.

Соответственно тяжести почечной недостаточности выявляются повышение остаточного азота, мочевины, креатинина.

В костном мозге - компенсаторная эритроидная гиперплазия.

Прямая и непрямая проба Кумбса отрицательные.

В моче выявляется протеинурия, макро- или микрогематурия. Моча приобретает коричнево-ржавый цвет за счет выделения гемоглобина. Характерным является обнаружение в моче фибриновых комков величиной от кукурузного зерна до лесного ореха, белого или слегка розового цвета.

Опорными диагностическим признаками являются:

1. Анемия со снижением содержания гемоглобина и гематокрита,

2. Фрагментоцитоз - обнаружение более 4 % типичных фрагментированных эритроцитов,

3. Отрицательная реакция Кумбса,

4. Тромбоцитопения как проявление ДВС-синдрома с геморрагическими проявлениями,

5. Наличие в сыворотке свободного гемоглобина, повышение содержания общего билирубина за счет неконъюгированного,

6. Олигоанурия с лабораторными проявлениями уремии.

Прогноз зависит от выраженности почечной недостаточности. В прежние годы почти все дети с данным синдромом погибали. С применением диализа летальность снизилась до 20-30 %.

Гемолитическая анемия, связанная с дефицитом витамина Е.

Дефицит витамина у взрослых возникает при нарушении всасывания в кишечнике в связи с энтеритом, нарушении всасывания жира при панкреатите, наследственной стеаторее. Чаще дефицит возникает у недоношенных детей.

Витамин Е является одним из важнейших средств, защищающих клетку от воздействия окислителей. Снижение уровня витамина Е ведет к повышенному образованию перекисей липидов в клеточной мембране и укорочению продолжительности жизни эритроцитов. У недоношенных обеспеченность витамином Е зависит от степени недоношенности. Нормальные запасы витамина Е у новорожденного составляют 20 мг, а у недоношенного с массой 1000 г всего 3 мг.

Мембрана эритроцитов такого ребенка легко нарушается при воздействии окислителей и больших доз железа, которое иногда назначают недоношенным, так как железо активирует перекисное окисление липидов.

Лабораторная диагностика.

Наблюдается легкая гемолитическая анемия с внутриклеточным гемолизом, небольшим снижением уровня гемоглобина (до 90-100 г/л), повышением уровня ретикулоцитов (до 2,5-3,5 %) и билирубина (до 30 мкмоль/л).

Для дефицита витамина Е характерно разрушение эритроцитов при инкубации с перекисью водорода. В присутствии перекиси водорода образуется большое количество малонового альдегида.