4) Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия.

Это самая редкая форма АУГА. Кризы вызываются фиксацией к эритроцитам двухфазных холодовых гемолизинов. Болезнь проявляется приступами озноба, лихорадкой, болями в животе, тошнотой, рвотой и появлением черной мочи через несколько часов после переохлаждения. Иногда имеются признаки синдрома Рейно. Вскоре после охлаждения бывает продромальный период: боль в спине и ногах, головная боль, недомогание, затем появляется озноб и в различные промежутки времени (от нескольких минут до нескольких часов) – черная моча. Температура держится несколько часов. Черная моча может выделяться 1-2 дня. В период криза иногда увеличивается селезенка, появляется желтушность.

Содержание гемоглобина вне криза нормальное. В зимнее время, при частых кризах может снижаться до 70-80 г/л с повышением количества ретикулоцитов и раздражением красного ростка костного мозга.

В период кризов иногда снижается количество лейкоцитов и тромбоцитов. В моче обнаруживается большое количество белка, проба Грегерсена на скрытую кровь положительна. После криза ненадолго остается гемосидеринурия.

Серологическая диагностика.

Двухфазные гемолизины, характерные для пароксизмальной холодовой гемоглобинурии, относятся к классу IgG. При первой фазе, когда сыворотку больного с эритроцитами донора или больного помещают в холодильник, гемолизины фиксируются на поверхности эритроцитов. Затем эритроциты помещают в термостат, где при второй фазе происходит их гемолиз. У разных больных требуется разная степень охлаждения в первую фазу реакции – от 25 до 0^оС. Те формы болезни, при которых в первую фазу требуется меньшее охлаждение, протекают более тяжело. Вторая фаза реакции идет лучше всего при температуре 32^оС в нейтральной среде.

Иногда при пароксизмальной холодовой гемоглобинурии бывает положительная прямая проба Кумбса из-за присутствия на поверхности эритроцитов антител IgG класса.

Парциальная красноклеточная аплазия (аутоиммунная гемолитическая анемия с антителами к эритрокариоцитам костного мозга)

ПККА – это синдром с резким подавлением продукции эритроцитов, изолированной нормохромной анемией и глубокой ретикулоцитопенией.

Заболевание может быть врожденным (идиопатическая форма) или может быть связано с опухолью вилочковой железы (тимомой). Нередко этот синдром является первым проявлением какого-либо гемобластоза. Выделена также подростковая, особая форма заболевания с благоприятным течением.

В основе патогенез большинства случаев этого заболевания лежат иммунные механизмы. Был обнаружен ингибитор, обладающий электрофоретической подвижностью γ-глобулинов, который вызывает депрессию красного ростка. Ингибитор является иммуноглобулином класса G. В плазме 60 % больных находятся антитела, оказывающие цитостатическое действие на красные ядерные клетки костного мозга. У части больных на поверхности эритроцитов периферической крови выделены антитела класса IgА, но значение их в патогенезе заболевания пока не ясно.

У значительной части больных в сыворотке выявляется М-градиент, т.е. имеются моноклональные антитела, при этом заболевание протекает более доброкачественно. Описаны также случаи, когда имелись антитела не к эритрокариоцитам, а к эритропоэтину. У некоторых больных были обнаружены Т-киллеры, непосредственно уничтожающие эритрокариоциты.

Клиника. Болезнь начинается постепенно. Больные жалуются на резкую слабость, быструю утомляемость, боли в области сердца. Отмечается выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек без желтушности. Иногда увеличена печень в связи с гемосидерозом. Селезенка увеличена редко.

Картина крови. У большинства больных выявляется выраженная нормохромная анемия с малым количеством ретикулоцитов. Число лейкоцитов чаще нормальное или увеличенное, у ряда больных – умеренная лейкопения, иногда нейтрофильный сдвиг влево. Количество тромбоцитов нормальное, реже слегка сниженное. СОЭ значительно увеличена.

В костном мозге выявляются угнетение эритроидного ростка при нормальном содержании мегакариоцитов и гранулоцитов. Иногда виден фагоцитоз ЭКЦ макрофагами.

В некоторых случаях на первом этапе болезни, несмотря на глубокую ретикулоцитопению, в костном мозге вместо редукции красного ростка есть его гиперплазия (так называемый неэффективный эритропоэз). В дальнейшем происходит редукция красного ростка.

Течение заболевания хроническое. Очень редко достигается ремиссия. У ряда больных на фоне заболевания начинают постепенно появляться признаки гемобластоза. Выявляются палочкоядерный сдвиг и (или) напоминающий пельгеровскую аномалию "пельгероид", появляются базофилия, эозинофилия, иногда моноцитоз. По мере прогрессирования процесса может выявиться клон опухолевых (лейкозных) клеток. Постепенно появляются признаки миелопролиферативного заболевания. В некоторых случаях развиваются эритромиелоз, острый недифференцируемый лейкоз, при котором на поверхности бластов обнаруживается эритробластный антиген.

Подростковая форма выявляется у молодых людей в возрасте 14-22 лет. Развивается она быстрее, чем у взрослых, чаще увеличена селезенка. Изменения в крови такие же, как у взрослых: выраженная анемия при отсутствии ретикулоцитов и нормальном количестве нейтрофилов и тромбоцитов, отсутствие или резкое снижение содержания ЭКЦ в костном мозге. В сыворотке крови не выявляются антиэритробластные антитела. При помощи агрегат-гемагглютинационной пробы на поверхности эритроцитов обнаруживаются антитела чаще класса IgA, реже IgG. Гемобластозы у них не развиваются, часто можно достигнуть длительной и стойкой ремиссии.

Синдром Дайемонда-Блекфана. Обычно развивается у детей до 4 мес. Часто случайно выявляется выраженная анемия. Дети очень бледные. Имеется аномалия больших пальцев рук, короткая шея. Печень и селезенка увеличиваются только после частых трансфузий, как следствие гемосидероза. Отмечается задержка роста. Изменения в крови как у взрослых. Увеличено содержание фетального гемоглобина. Антитела к эритробластному антигену не выявляются. Так же как и при подростковой форме при проведении агрегат-гемагглютинационной пробы на поверхности эритроцитов обнаруживаются антитела чаще класса IgA, реже IgG.