30

Л Е К Ц И Я

"Приобретенные гемолитические анемии"

(Ст. преподаватель Свирина В.И.)

Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител (иммунные гемолитические анемии).

Иммунные гемолитические анемии – это большая гетерогенная группа заболеваний, общим для которых является участие антител или иммунных лимфоцитов в повреждении и преждевременной гибели эритроцитов или эритрокариоцитов.

Иммунные гемолитические анемии делятся на 4 группы: аллоиммунные, трансиммунные, гетерогенные, аутоиммунные.

При изоиммунных или аллоиммунных гемолитических анемиях (ГА) антитела против эритроцитов больного или эритроциты, содержащие антигены, против которых у больного имеются антитела, попадают в организм больного извне. Это наблюдается при гемолитической болезни новорожденного, когда организм матери вырабатывает антитела, а через плаценту они проникают в кровоток ребенка. Другой пример аллоиммунной гемолитической анемии – гемолиз при трансфузии эритроцитов, не совместимых по системе АВО, резус или какой-нибудь другой системе, против которой у больного имеются антитела.

Под трансиммунными ГА понимают такие, при которых антитела матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией, проникают через плаценту и вызывают гемолитическую анемию у ребенка. Эти антитела направлены против общего антигена эритроцитов, имеющегося у матери и плода.

Третья группа иммунных гемолитических анемий - это гетероиммунные (гаптеновые) ГА, связанные с появлением на поверхности эритроцитов больного нового антигена. Этот новый антиген может образовываться в результате фиксации к поверхности эритроцита лекарства, которое получает больной (пенициллин, цепорин, сульфаниламидные препараты). У небольшого количества лиц вырабатываются антитела против этого вновь образованного, чужеродного для организма антигена. Они соединяются с этим антигеном, что приводит к активации комплемента и лизису клеток непосредственно в кровеносном русле, либо к повышенному разрушению последних фагоцитами. Гаптеном может быть также вирус, фиксированный на поверхности эритроцита. Антитела против вируса могут фиксироваться вместе с ним и привести эритроцит к гибели.

Эти формы анемий не относятся к группе аутоиммунных гемолитических анемий, так как при них иммунная система выполняет то, что ей положено – вырабатывает антитела против "чужого".

Под аутоиммунной ГА понимают такую форму иммунной гемолитической анемии, при которой антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена. В этих случаях иммунная система воспринимает собственный антиген как чужой и вырабатывает против него антигены.

Изоиммунные гемолитические анемии.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН). Под гемолитической болезнью плода и новорожденного понимают гемолитическую анемию, возникающую в связи с антигенными различиями эритроцитов матери и ребенка, выработкой антител иммунокомпетентной системой матери против этого антигена, проникновением антител через плаценту и разрушением эритроцитов плода или ребенка под влиянием этих антител. Практическое значение имеет несовместимость по резус- и АВО- системам. Чаще всего антитела направлены против антигенов системы резус (антигена D) у резус-положительного ребенка. Они вырабатываются иммунной системой резус-отрицательной женщины. Реже антитела направлены против групповых антигенов А или В ребенка. Они вырабатываются в организме матери группы 0. Еще реже антитела направлены против антигенов системы резус С, с, Е.

По данным Комитета экспертов ВОЗ, ГБН диагностируют у 0,5 % всех новорожденных, а смертность от нее составляет 0,3 на 1000 детей, родившихся живыми.

Резус-фактор на поверхности эритроцитов был открыт в 1939 г. В настоящее время на поверхности эритроцитов насчитывается более 40 антигенов-резус. Наиболее важные из них: D (самый сильный), С, с, Е, е. Наследование резус-факторов происходит аутосомно-кодоминантно. Формирование антигенов резус относится к раннему эмбриональному периоду. Антигены С, D и Е отчетливо выявляются у плодов на 10-14-й неделе внутриутробной жизни. На поверхности эритроцита в этот период обнаруживается около 20-40 тыс. точечно-расположенных резус-антигенов. Количество их остается постоянным в течение всей жизни человека.

Различают четыре варианта резус-антител: агглютинины (полные антитела), криптагглютиноиды и агглютиноиды (неполные антитела) и так называемые антитела папаинового типа. Они принадлежат к трем классам иммуноглобулинов: IgM, IgG и IgA. Ранние антитела резус относятся к иммуноглобулинам М. Они имеют большую молекулярную массу и через плаценту не проходят. На поздних стадиях иммунизации в человеческих сыворотках обнаруживаются резус-антитела класса IgG, они проходят через плаценту и являются наиболее частой причиной ГБН.

Наиболее распространенными способами выявления антирезус-АТ являются прямая и непрямая пробы Кумбса с применением антиглобулиновой сыворотки.

Антигены системы АВО были открыты Ландштейнером в 1901 г. В онтогенезе человека АГ системы АВО появляются у эмбриона на 5-6-ой недели развития. Формирование О(Н)-АГ происходит в более поздние сроки. Естественные групповые антитела появляются в первые месяцы после рождения и достигают максимума в 5-10 годам. Они относятся к классу IgM. Иммунные групповые АТ чаще связаны с иммуноглобулинами G. Они могут появляться в том случае, если у плода группа крови несовместима с группой крови матери.

Патогенез. ГБН, связанная с резус-несовместимостью, развивается в результате проникновения антител матери через плаценту. Эти АТ при участии комплемента фиксируются на поверхности эритроцитов плода. Происходит деструкция эритроцитарной мембраны, приводящая к выходу гемоглобина из поврежденных эритроцитов. Для гибели клетки достаточно образование одного отверстия в мембране. Гибель клетки происходит в результате осмотического вздутия и разрыва без дальнейшего действия комплемента. Однако конечным результатом "каскадного эффекта" активации комплемента может быть возникновение большого количества микроперфораций мембраны и выход низкомолекулярных частей клетки. После этого происходит осмотическое набухание клетки (поступление воды) и выход гемоглобина. Этот процесс подвергается влиянию многих факторов (кинины, система свертывания крови). Кроме того, антитела и активированный комплемент способны проникнуть внутрь клетки и могут аналогичным образом разрушать внутриклеточные мембраны лизосом, митохондрий. В конечном итоге развивается гемолитическая анемия с очагами экстрамедуллярного кроветворения, увеличением количества непрямого билирубина, высокотоксичного для плода или ребенка.

Иммунизация матери резус-положительными эритроцитами плода происходит в родах, значительно реже женщина иммунизируется до беременности, обычно при трансфузии эритроцитов с отсутствующим у женщины антигеном. Переход фетальных эритроцитов может наблюдаться также при искусственном прерывании беременности. Риск резус-иммунизации при резус-положительном ребенке у резус-отрицательной матери с несовпадающей по системе АВО группой крови составляет 2-3 %, а при совпадающей – 15 %. Это связано с тем, что одногрупные эритроциты ребенка, попадая в кроваток матери, остаются там и иммунизируют ее, а эритроциты другой группы крови агглютинируются естественными агглютининами системы АВО матери и разрушаются до того, как они успеют ее иммунизировать. ГБН по резус-несовместимости может развиться у плода или ребенка только при повторных родах, частота ее возрастает с каждыми последующими родами.

Морфологические изменения органов и тканей обусловлены продолжительностью воздействия антител на организм ребенка. У больных с желтушной формой заболевания распад эритроцитов совершается путем фрагментации, фагоцитоза фрагментов и внутриклеточного переваривания их в селезенке. При отечной форме заболевания доминирует внутрисосудистый гемолиз. В последнее время появились указания на то, что в генезе отечной формы ГБН решающую роль играет реакция гиперчувствительности замедленного типа, обусловленная, по-видимому, сенсибилизированными лимфоцитами матери, проникшими к плоду.

Увеличение количества продуктов распада эритроцитов (гемоглобин, клеточные мембраны), снижение уровня гемоглобина в крови, компенсаторная реакция кроветворения – конечные этапы патофизиологической цепи, возникающей в результате фиксации резус-антител на поверхности фетальных эритроцитов.

Одним из существенных моментов патогенеза ГБН является накопление в организме ребенка значительного количества билирубина. Тяжелейшим осложнением этого заболевания является билирубиновая энцефалопатия. Возникновение этого осложнения зависит от проницаемости гематоэнцефалического, гематоликворного и энцефалоликворного барьеров. Степень токсичности билирубина зависит от зрелости ребенка, выраженности гипоксии, гипотермии, гипогликемии, гиперосмолярности, а также развития постнатальных клинических состояний.

ГБН, связанная с несовместимостью крови матери и плода по системе АВО, развивается приблизительно в 20 % всех беременностей, но лишь 10 % беременностей, несовместимой по системе АВО влияют на плод. Нормальные изоагглютинины имеются у всех людей с группой крови О и не зависят от предыдущей иммунизации. Они принадлежат к классу IgM и не способны проходить через плаценту. Однако у 10 % здоровых людей группы О имеются антитела против антигенов А и В, относящиеся к классу IgG. Эти АТ проходят через плаценту и могут вызывать гемолитическую анемию у плода или новорожденного. В отличие от гемолитической болезни по резус-несовместимости, ГБН при несовместимости по системе АВО встречается среди детей-первинцев так же часто, как и среди детей, рожденных от повторных родов.

В настоящее время предложено несколько вариантов классификации ГБН. Наиболее приемлемая для практики клиническая классификация включает вид серологического конфликта (резус, АВО, другие антигенные факторы) и выделение формы (отечная, желтушная, внутриутробная смерть плода с мацерацией). При желтушной форме ГБН выделяют степень тяжести (легкая, средняя, тяжелая).

Клиническая картина гемолитической болезни различается в зависимости от количества АТ, проникающих через плаценту.

Отечная форма – одна из тяжелых форм ГБН (встречается у 10-15 % новорожденных с ГБН). В самых тяжелых случаях у плода развиваются обширные отеки, асцит, появляется транссудат в плевральной полости. Ребенок может родиться мертвым или в крайне тяжелом состоянии. Печень и селезенка значительно увеличены. В крови определяются в большом количестве ЭКЦ. Отсутствие иктеричности кожных покровов связано с экскрецией неконьюгированного билирубина через плаценту в кровь матери. Анемия и гипопротенемия у новорожденных с отечной формой бывают настолько выраженными, что приводят к резкому отеку и тяжелой недостаточности кровообращения, которая считается основной причиной смерти.

При менее тяжелых формах у детей при рождении увеличены печень и селезенка, кожа бледная. Желтуха развивается в первые сутки. В связи с анемией возникает кардиомегалия и недостаточность кровообращения.

Желтушная и желтушно-анемическая формы встречаются в 75-85 % случаев ГБН. Иктеричность кожных покровов и слизистых появляется в первые сутки жизни. Если желтушность заметна с момента рождения и отмечается окрашивание околоплодных вод и первородной смазки желчными пигментами – это является неблагоприятным признаком, свидетельствующем об интенсивном гемолизе. В дальнейшем развивается тяжелая ГБН, требующая многократных заменных переливаний крови. Для оценки желтухи новорожденных используют шкалу Крамера: I степень – желтушность лица и шеи; II степень – желтушность, достигающая уровня пупка; III степень – от пупка до коленных суставов; IV степень – ниже колен и в области верхних конечностей, кроме ладоней; V степень – желтушность ладоней и стоп. Соответственно степеням иктеричности уровень желчных пигментов в крови от 172,7 (при I степени) до 403,5 мкмоль/л (при V степени).

Важнейшими симптомами этой формы являются: гипербилирубинемия, анемия, гепатоспленомегалия. Анемия чаще носит нормохромный характер и обычно не достигает выраженной степени. Эритробластоз служит показателем тяжести заболевания.

Одним из наиболее опасных симптомов ГБН является ядерная желтуха. В нормальных условиях (при распаде старых эритроцитов) выделившийся из макрофагов свободный билирубин при попадании в кровоток связывается с альбумином, гаптоглобином, гемопексином. Билирубин, связанный с транспортными белками, называется неконъюгированным билирубином. Он нетоксичен, в мозг не проникает и не может вызвать билирубиновую энцефалопатию. При ГБН происходит массивный распад эритроцитов. Транспортные белки оказываются полностью связанными с билирубином. Накапливается большое количество билирубина, не вступившего в связь с альбумином, так называемый свободный билирубин. Он легко проникает через гематоэнцефалический барьер, адгезируется с мембраной клеток вследствие комплексного соединения с фосфолипидами и обладает способностью поражать ядра ЦНС. Клинически это проявляется симптомами поражения ЦНС в виде нистагма, судорог, гипертонуса, крика высокой тональности, в самом тяжелом случае развиваются генерализованные судороги. В дальнейшем у детей, выживших после тяжелой желтухи, развиваются необратимые изменения НС: глухота, асимметричная спастичность, страдают интеллект, познавательные функции. Критический уровень непрямого билирубина, при котором развивается ядерная желтуха, составляет 310-344 мкмоль/л.

Анемическая форма составляет менее 5 % всех случаев ГБН. Это легкая форма болезни, при которой отмечается бледность кожи почти без желтушности, снижается уровень гемоглобина и эритроцитов. Число эритроцитов меньше 5х10¹² г/л, содержание гемоглобина 160 г/л. Слегка увеличивается печень и селезенка. Эта форма протекает с невысокой гипербилирубинемией. Генез ее обусловлен не только гемолизом, но и реакцией костного мозга.

Клиническая картина ГБН при несовместимости по системе АВО протекает в легкой форме, напоминая физиологическую гипербилирубинемию (физиологическую желтуху). Однако в 10-20 % случаев болезнь протекает в тяжелой и среднетяжелой форме. Как правило, желтуха появляется в конце 1-ых, начале 2-ых суток после рождения. Средняя величина билирубина пуповинной крови оставляет 65-60 мкмоль/л. Желтуха достигает максимума к 3-4-му дню жизни и полностью исчезает обычно на 12-15 день жизни. У большинства детей не отмечается выраженной анемии, нет нормобластоза в крови. Редко бывает увеличение печени и селезенки. Ядерная желтуха не характерна. Содержание гемоглобина и эритроцитов значительно уменьшается на 2-3-ей недели жизни. У детей выражены ретикулоцитоз и сфероцитоз эритроцитов. В связи с наличием сфероцитов понижается осмотическая стойкость эритроцитов. Тяжелые формы болезни протекают также как при резус-конфликте.

Больные дети чаще рождаются от первой беременности, вероятность заболевания при последующих беременностях снижается.

Картина крови: зависит от тяжести заболевания.

При тяжелых формах содержание гемоглобина снижается при рождении до 60-80 г/л, значительно повышается содержание ретикулоцитов (до 10-15 %), в периферической крови большое количество эритрокариоцитов. Увеличено содержание лейкоцитов, характерен нейтрофильный сдвиг влево.

Предложено делить ГБН на три степени в зависимости от уровня гемоглобина, билирубина и клинического симптома (отечности):

1. Hb более 150 г/л, билирубин менее 86 мкмоль/л, пастозность подкожной клетчатки,

2. Hb от 100 до 150 г/л, билирубин от 80 до 137 мкмоль/л, отечность и асцит,

3. Hb менее 100 г/л, билирубин более 139 мкмоль/л, выраженные общие отеки.

В дальнейшем содержание гемоглобина может постепенно снижаться до 30-40 г/л, появляется выраженный эритрокариоцитоз, иногда мегалобласты. В редких случаях обнаруживаются клетки, очень напоминающие бласты. Бывают выраженный анизоцитоз, полихромазия. В самых тяжелых случаях снижается уровень тромбоцитов.

При несовместимости по системе АВО анемия значительно легче, чем при резус-несовместимости. Однако при этом также повышен уровень ретикулоцитов. В периферической крови обнаруживаются эритрокариоциты, хотя их немного (5-10 на 100 лейкоцитов). При этой форме появляются сфероциты, которые неотличимы от сфероцитов при микросфероцитозе.

Диагностика серологического конфликта. Исследования следует проводить, когда у новорожденного снижается уровень гемоглобина, повышается содержание непрямого билирубина. Эритроциты ребенка содержат АТ, которые выявляют по прямой пробе Кумбса. Сыворотка матери содержит неполные АТ, выявляемые по непрямой пробе Кумбса с пулом донорских резус-положительных эритроцитов той же группы или группы О. Если резус-принадлежность ребенка и матери совпадают или ребенок резус-отрицательный, то возникает предположение о несовместимости по системе АВО. В пользу этого говорит обнаружение у матери в сыворотке АТ против АГ А или В (в зависимости от группы крови ребенка), относящихся к классу IgG. Имеет значение отрицательный результат пробы, а также определение в сыворотке ребенка группы А антител против этого АГ, а у ребенка группы В – антител против антигена В.

Антенатальная диагностика ГБН, связанной с резус-несовместимостью, прежде всего, предполагает динамическое исследование АТ в сыворотке матери против резус-АГ (D). Нарастание титра АТ в течение беременности говорит о возможности резус-несовместимости у плода. Для антенатальной диагностики используется также амниоцентез. Имеет значение прогрессивное нарастание уровня билирубина. Динамическое исследование околоплодных вод в 93,3 % случаев позволяет поставить правильный диагноз ГБН, определить ее тяжесть и прогноз для плода.