ИЗ КНИГИ ПРОФЕССОРА ТГУ ЕЛЕНЫ НИКОБАДЗЕ / лекция №10 - Холодовая травма

а) механических факторов, которые нарушают кровообращение – наиболее частыми из них являются тесная обувь и давящая одежда. Особенно следует отметить высокие ботинки со шнурками, которые не только сдавливают конечность, но и ограничивют её подвижность;

б) понижение местной сопротивляемости тканей – к этим факторам относятся чрезмерное сгибание конечности и её неподвижность. Особенно при условии наличия у пострадавшего облитерирующих сосудистых заболеваний и/или варикозного расширения вен;

в) понижение общей сопротивляемости – эти факторы имеют особое значение при катастрофах и во время военных действий. Во время Второй мировой войны отморожения в 37% случаев развивались на фоне ранений, сопровождающихся кровотечением (1). При геморрагическом (гиповолемическом) шоке замерзание наблюдается чаще. Усталость, голод и истощение - частые причины замерзания и отморожения. В высокогорных районах определённое значение имеет гипоксия. В мирное время особенно часты случаи отморожения на фоне алкогольного опьянения (50% всех случаев). Способствует развитию отморожения курение (никотин) вызывающий спазм сосудов.

Патологические процессы состоят из 2-х фаз:

1.Стимулируются все механизмы, действие которых направлены на увеличение образования тепла и уменьшение теплоотдачи: изменяются функции ЦНС, подавляется активность коры головного мозга, активизируется симпатико-адреналовая система, ускоряется распад гликогена в печени. Вышеперечисленное приводит к длительному артериолоспазму, гипоксии тканей, развитию метаболического ацидоза;

2.Происходит истощение энергетических ресурсов и нарушение жизненных функций организма, развитие «биологического нуля», нарушение дыхания и работы сердца.

Клинически различают 3 степени общего охлаждения:

I степень (адинамическая) – умеренная гипотермия – температура тела (измеряется в прямой кишке) понижена до +32...+300C – сознание сохранено, но заторможено, больной эйфоричен или, наоборот, безучастен к окружению; речь затруднена, скандированная; массивное двигательное торможение, достигающее полной обездвиженности; подёргивания (тремор) мышц; кожные покровы бледные, систолическое артериальное давление (TA) повышено, брадикардия, частота дыхания не изменена; больной может самостоятельно передвигаться;

II степень (ступор) – значительная гипотермия – температура тела понижена до +31... +270C – больной резко заторможен, возможна утрата сознания; зрачковые рефлексы сохранены; мышцы ригидны; самостоятельные движения невозможны; пострадавший находится в характерной позе «скорчившегося человека»; кожа бледная, с мраморным рисунком; артериальное давление (TA) может быть повышено, но чаще отмечается гипотензия; брадикардия, частота сердечных сокращений – до 40/мин, дыхание редкое и поверхностное;

III степень (судорожная) – предельная гипотермия – температура тела понижена до +27...+260C – сознание всегда утрачено; зрачки сужены, реакция их на свет ослаблена или отсутствует; рефлексы угнетены; возможны судороги, тризм жевательной мускулатуры; кожа бледная, артериальное давление не определяется, пульс прощупывается только на магистральных сосудах; тоны сердца глухие, дыхание редкое, поверхностное, возможны патологические ритмы дыхания типа ЧейнаСтокса. При дальнейшем охлаждении наступает полное прекращение дыхания, затем – остановка сердца.

При отморожении наиболее часто страдают открытые части тела (нос, уши) и конечности.

В течении отморожений различают 2 периода:

I. Дореактивный – период гипотермии (или латентный, скрытый период) – продолжается от нескольких часов до суток – до начала согревания и восстановления кровообращения. Определение глубины повреждения на этом этапе невозможно, полная клиническая картина проявляется только после согревания;

II. Реактивный – период согревания – начинается с момента согревания. Различают ранний и поздний реактивные периоды. Ранний реактивный период продолжается 12 ч от начала отогревания, характеризуется нарушением микроциркуляции, изменениями в стенке сосудов, гиперкоагуляцией и образованием тромбов. Поздний реактивный период наступает вслед за ранним и характеризуется развитием некротических изменений и инфекционных осложнений. Для него характерны интоксикация, анемия, гипопротеинемия.

По глубине поражения различают 4 степени отморожения: I и II степени – поверхностные, III и IV – глубокие отморожения.

I степень – развивается если:

тканевая гипотермия не длительная;понижение температуры незначительно;

после согревания кожа синеватого оттенка, иногда – мраморная;признаки некроза микроскопически не выявляются;полное выздоровление наступает к 5-7-му дню.

II степень – развивается если:тканевая гипотермия длительная;

пузырьки, образовавшиеся после согревания конечности, полны эксудата;

зона некроза кожи проходит в верхних слоях дермы;чувствительность к температурным и механическим раздражителям

сохранена;возможно полноценное восстановление нормального строения кожи;

разрушенные элементы кожи восстанавливаются спустя 1-2 нед. III степень – развивается если:

тканевая гипотермия длительная;температура тканей значительно снижена;

зона некроза кожи проходит в нижних слоях дермы на уровне жирового слоя;

пузырьки, образовавшиеся после согревания, полны геморрагического экссудата, дно этих пузырьков синевато-фиолетового цвета;

кожа нечувствительна к температурным и механическим раздражителям;

все эпителиальные элементы кожи мертвы – регенерация кожи невозможна;

после отторжения струпа развивается грануляционная ткань с последующим образованием рубцевой ткани, если не производилась пересадка кожи для закрытия дефекта.

IV степень – развивается если:

тканевая гипотермия - тканевая температура максимально низкая;граница отморожения на глубине проходит на уровне костей и

суставов конечностей;дистально проявляется тотальный некроз всех тканей, в том числе и

костной;развивается сухая или влажная гангрена поражённого органа, чаще

всего дистальных отделов конечностей (стоп и кистей).

При отморожении развиваются следующие обшеклинические синдромы:

1.Ренальный – на фоне интоксикации развивается острая почечная недостаточность;

2.Церебральный – у больного развивается страх смерти, беспокойство, заторможенность, суицидальные мысли, бессонница, бред, слуховые и зрительные галлюцинации, дезориентация во времени;

3.Гепатический - у больного наблюдается общая слабость, желтушность кожных покровов, страдают функции печени (особенно дезинтоксикационная).

Доклиническое лечение направлено на минимизацию сосудистых нарушений. На повреждённую поверхность накладывают асептическую повязку. Хирургическая обработка (вскрытие пузырьков) нецелесообразно.

Лечение отморожения состоит из:

1.Восстановления температуры повреждённых тканей – отогревание конечностей;

2.Восстановления кровообращения и микроциркуляции. Если состояние больного критическое – развилась клиническая смерть, незамедлительно проводят сердечно-лёгочную реанимацию (см. лекцию №1), с той разницей, что непрямой массаж сердца в случае неэффективности нужно продолжать дольше, по сравнению со стандартно положеным временем (так как при гипотермии длительность клинической смерти значительно больше. Например, при быстром понижении температуры тела до 8-100C длительность клинической смерти может составлять около 2-х часов);

3.Стабилизации гемодинамики и дезинтоксикации;

4.Хирургических операций по обработке и удалении отмороженных тканей;

5.Профилактики почечной недостаточности;

6.Реабилитации.

Прогноз зависит от степени отморожения, распространённости процесса, от объёма и своевременности проведённого лечения, от наличия сопутствующих заболеваний.

Оказание первой помощи направлено на быстрое согревание пострадавшего. Его помещают в ванну при температуре воды 20-220C, доводят её до 38-400C в течение 15-20 мин. Согревание обычно продолжают в течение 1½-2 ч до повышения температуры тела до 350C;

проводят массаж конечностей от дистального конца к проксимальному – до согревания и достижения лёгкой гиперемии;

одновременно пострадавшему дают горячее питьё – чай, воду;проводят внутривенные инфузии подогретыми до комнатной

температуры растворами.

После согревания в реактивном периоде начинают профилактику возможных осложнений или лечение развившихся осложнений (бронхиты, пневмонии, отёк лёгких, отёк мозга, невриты, парезы, параличи и др.). Учитывая то, что летальность при отморожениях невысока – 0,5-0,7%, прогноз благоприятный, хотя главная проблема состоит в прогнозировании и восстановлении трудоспособности пострадавшего.

Разъяснение 1ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения.

Литература 1.Рациональная фармакотерапия неотложных состояний - под ред. Б.С.Брискина,

А.Л.Верткина, Москва, “Литтерра”, 2007, 528-533, 2.Котельников В.П. – Отморожения, Москва, 1988, 3.Арьев Т.Я. – Ожоги и отморожения, Москва, 1971.