5. Отметить изменения кожи:

• цвет кожи (бледная, бледно-желтушная, с землистым оттенком, субиктеричность, истеричность, цианоз, ги­перемия и т. д.);

• наличие на коже геморрагии, расчесов, папул, пятен;

• тургор кожи;

• влажность или сухость;

• температуру кожи.

6. Обратить внимание на отеки - один из частых проявле­ний заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек.

• на локализацию отеков - на лице, на конечностях, на по­яснице, увеличение живота - асцит; анасарка - тоталь­ные отеки;

• на консистенцию отеков- мягкие- при заболевании почек; плотные - при сердечных отеках;

• на время возникновения отеков - по утрам - при забо­левании почек; к вечеру - при сердечных отеках.

7. Оценить тип телосложения (астеник, нормастеник, гиперстеник), наличие видимых деформаций или отсутствие каких-либо частей тела.

8. Провести антропометрию: измерение роста, объема груд­ной клетки, талии и живота. Взвесить пациента и определить ин­декс массы тела (ИМТ= вес в кг: (рост в см)² норма 18,5-24,9). Из­мерить термометром Т° тела.

9. Отметить наличие нарушений слуха и зрения (если они есть). Определить степень нарушения памяти.

10. Определить тип дыхания, подсчитать ЧДД.

11. Определить пульс и его характеристику, измерить АД.

12. Осмотреть полость рта и язык (отсутствие зубов, съемных протезов).

13. Оценить характер и частоту стула.

14. Оценить характер мочеиспускания и осмотреть мочу.

15. Оценить нервно-психическое состояние: обратить вни­мание на манеру говорить, эмоциональную лабильность, тре­вожность и мнительность, депрессивность или эйфорию. Адек­ватность поведения.

После проведенной первичной оценки состояния пациента сестра обобщает информацию и делает выводы.

Медсестра четко определяет:

• нарушенные потребности пациента в связи с конкрет­ной патологией (потребность в дыхании, адекватном питании и питье, физиологические отправления, дви­жение, сон, одежда и личная гигиена, поддержание нормальной температуры тела, поддержание безопас­ности окружающей среды, общение, труд и отдых, зна­ние о здоровом образе жизни и потребность в инфор­мации);

• способность пациента к самоуходу;

• разграничения между обязательным уходом за пациен­том медсестрой и возможностью ухода за пациентом родственниками;

• в связи с нарушенными потребностями, настоящие и потенциальные проблемы.

Проблемы пациента могут быть связаны с:

• незнанием своего заболевания и осложнений;

• незнанием лекарственной терапии, ее осложнений и правильного приема лекарств;

• симптомами заболевания;

• личными обстоятельствами пациента (нежелание вы­полнять назначение врача, неспособность к самоуходу, недопонимание в связи с измененным интеллектом и т.д.).

Проблемы могут быть:

• действительными;

• потенциальными;

• приоритетными (первоочередными).

Определение целей сестринских вмешательств и плани­рования ухода также проводится совместно с пациентом или родственниками.

Они должны быть:

• реальными и достижимыми;

• с указанием конкретных сроков;

• в пределах сестринской компетенции;

• сформулированы понятным для пациента языком.

Сестринские вмешательства бывают:

• зависимые;

• независимые;

• взаимозависимыми.

В плане для решения одной проблемы могут быть записано несколько сестринских вмешательств.

Реализация сестринских вмешательств должна координи­роваться с действиями пациента и его родственниками, а также другими медработниками.

Оценка эффективности сестринского ухода проводится се­строй постоянно.

Для записи первичной оценки состояния пациента, а также планирования сестринского процесса применяют различные формы и модели сестринского дела: по В. Хендерсон, Д. Орэм, Н. Роупер.