Методы исследования пациента с заболеваниями внутренних органов в сестринской практике

Сестринский процесс в терапии - это метод организации и оказания сестринской помощи терапевтическим пациентам, как на этапе первичной медицинской помощи, так и в стационаре.

В основе сестринского процесса находится пациент как лич­ность, требующая комплексного, ухода. Одним из непременных условий сестринского процесса является участие пациента (чле­нов семьи) в принятии решений относительно целей ухода, пла­на сестринских вмешательств и их способов проведения.

Сестринский процесс состоит из 5 этапов:

1. Первичная сестринская оценка (сбор данных о пациенте, выявление нарушенных потребностей).

2. Интерпретация полученных данных: выявление проблем пациента.

3. Определение целей и планирование сестринского процес­са.

4. Реализация плана.

5. Оценка полученных результатов.

Основная функция медсестры - квалифицированный уход за пациентами.

Требования к умениям:

• уметь выполнять независимые вмешательства и зависимые вмешательства, назначенные врачом;

• готовить пациентов к различным исследованиям;

• обучить пациентов самоконтролю и самонаблюдению за течением его заболевания;

• обучить профилактике обострений заболевания;

• обучить профилактике наиболее распространённых за­болеваний внутренних органов;

• изменить роль семьи пациента в сторону взаимодейст­вия при лечении, уходе и профилактики обострений.

Пациент и медицинская сестра включаются в сестринский процесс в качестве взаимодействующих лиц. Согласно модели В. Хендерсон, это помощь пациенту в удовлетворении жизненно важ­ных потребностей, это решения проблем пациентов совместно с медицинской сестрой, планирование сестринских вмешательств.

Первичная сестринская оценка состояния пациента

Первичная сестринская оценка состояния пациента прово­дится для определения конкретных потребностей человека с той или иной патологией. Это требует от медицинской сестры навы­ков наблюдения, общения, знания патологии и умения оказания доврачебной помощи.

Методы исследования:

1. Субъективные (жалобы, история болезни, история жизни).

2. Объективные (осмотр, наблюдение, измерение АД, опре­деления пульса, ЧД Д и т. д.).

3. Дополнительные методы (медсестра проводит подготовку пациента к дополнительным методам).

Источниками информации являются:

• данные из беседы с пациентом;

• данные из беседы с родственниками, сопровождаемого пациента;

• из истории болезни (амбулаторной и стационарной кар­ты);

• медицинской литературы;

• объективного исследования пациента.

Субъективные методы исследования:

Необходимо при первичной оценке состояния пациента обра­тить внимание на его жалобы, которые могут быть разнообраз­ными, но самой распространенной жалобой является боль.

При наличии боли необходимо выяснить:

• локализацию;

• иррадиацию;

• интенсивность;

• характер;

• продолжительность;

• условия возникновения;

• определить степень боли по шкале.

Характер болевого синдрома часто определяет суть проблем пациента. Обращают внимание и на другие жалобы пациента, которые делятся на основные, связанные с основным заболева­нием и его осложнениями, и дополнительные, которые отно­сятся к сопутствующим болезням.

Сбор анамнеза (истории) болезни

Необходимо выяснить:

• факторы риска, способствующие развитию заболева­ния или обострения;

• связь с другими заболеваниями, которые могли бы спровоцировать заболевание;

• когда заболел, с чем связывает развитие заболевания;

• как часты обострения, чем лечился, как помогало лечение;

• знает ли о своем заболевании, какие могут быть ослож­нения;

• знает ли, как себя вести с этой патологией и может ли при необходимости оказать самопомощь;

• каков настрой пациента на выздоровление;

• регулярность диспансерных осмотров(при хронических заболеваниях).

Из анамнеза (истории) жизни пациента важным момен­том является:

• перенесённые инфекции в детстве и сопутствующие заболевания в настоящем;

• акушерский анамнез;

• семейное положение;

• материально-бытовые условия;

• аллергоанамнез;

• характер питания и питьевого режима;

• характер работы и профессиональные вредности, ре­жим труда;

• вредные привычки.

При сборе субъективных данных оцениваются возможности обмена информацией и способности пациента к обучению.

Объективное исследование

При осмотре:

1. Оценить общее состояние пациента:

• удовлетворительное - сознание ясное, пациент может самостоятельно себя обслуживать. Симптомы болезни позволяют пациенту быть активным;

• средней тяжести - сознание ясное, отмечается выра­женность симптомов заболевания, которые заставляют пациента находиться в постели, самостоятельно себя обслуживает с трудом;

• тяжелое- сознание может быть разным, выражение лица страдальческое, пациент самостоятельно не может себя обслуживать, отмечается значительная выражен­ность симптомов заболевания.

2. Отметить наличие или отсутствие сознания (ясное, спу­танное, ступор, сопор, кома):

• Спутанное сознание- пациент с трудом отвечает на вопросы.

• Ступор - помраченное состояния (оцепенение) отвеча­ет на громкий крик, но не осмысленно.

• Сопор - пациент не отвечает на вопросы, находится в глубоком оглушении, но рефлексы у него сохранены.

• Кома - пациент без сознания.

3. Обратить внимание на положение пациента в постели (активное, пассивное, вынужденное).

• Активное положение - это такое положение, при ко­тором пациент самостоятельно может двигаться, воро­чаться в постели, садиться.

• Пассивное положение - это такое положение, при ко­тором пациент, в силу своего состояния, не может са­мостоятельно двигаться, не может поменять позу.

• Вынужденное положение - это такое положение, при котором пациент, выбирает удобное положение, для облегчения своего состояния.

4. Обратить внимание на лицо и глаза пациента.

• Лицо лихорадящего пациента- на фоне бледного ли­ца, блеск глаз и гиперемия щек.

• Лицо «нефритика» - отечность бледность лица, на­бухшие веки, особенно по утрам.

• Лицо пациента с микседемой (недостаточность гормонов щитовидной железы) - бледное, без мимики, маскообраз­ное, отечное лицо.

• Лицо пациента, страдающего митральным пороком сердца- на фоне бледного лица цианотичный румянец в виде бабочки.

• «Лицо Корвизара» - отечное желтовато-бледное, цианотичное, глаза тусклые, рот приоткрыт - характерно для сердечной недостаточности.

• «Лицо базедовика», страдающего тиреотоксикозом -испуганный взгляд, широко раскрытые глазные щели и выбухание глазных яблок (экзофтальм - пучеглазие).

• «Лицо Гиппократа»- запавшие глаза, заостренный нос, мертвенно-бледная с синюшным оттенком кожа, покрытая потом.